rinosinusitis aguda
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RINOSINUSITIS
AGUDA
CASTAÑEDA ZAVALETA
HUGUER YAEL
BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLAFACULTAD DE MEDICINAOTORRINOLARINGOLOGÍA
Introducción
En los últimos años se ha dado una evolución en los conceptos básicos principalmente en su fisiopatología .
Diagnostico, tratamiento y definición
Enfermedad frecuente vs médico en general
Diferenciación temprana difícil entre infección vírica y una sobreinfección bacteriana
5ª causa de antibioticoterapia 21% de receta
¨Urgencias en otorrinolaringología decisiones diagnosticas y tratamiento ¨ Sociedad Mexicana De Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza Y Cuello A.C
Definición
Se le definía: inflamación de la mucosa nasal que tapiza a cualquiera de los senos. = SINUSITIS
ACTUALMENTE: Enfermedad del meato medio que causa inflamación de la pared lateral nasal drenaje de los senos paranaselas = RINOSINUSITIS
¨Urgencias en otorrinolaringología decisiones diagnosticas y tratamiento ¨ Sociedad Mexicana De Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza Y Cuello A.C Rodríguez M. Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello., Editorial Mc Graw Hill. 2009. México.
Epidemiologia México no hay datos claros de la frecuencia y persistencia Frecuencia = rinitis agudas virales
cuadros gripales
En EU, 1993-1994 se diagnosticaron 25 millones de casos.
Enfermedad que mayor numero de personas padeció.
Anualmente: 200 – 4000 mdd¨Urgencias en otorrinolaringología decisiones diagnosticas y tratamiento ¨ Sociedad Mexicana De Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza Y Cuello A.C Rodríguez M. Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello., Editorial Mc Graw Hill. 2009. México.
Etiología Gérmenes causales habituales: Los mas frecuentes:
Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae = 75% g. aislados.
En menor grado:
Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhali y Staphylococcus aureus y en ocaciones Gram (-)
Germen % de presentación en
cultivos
Streptococcus pneumoniae **
40
Haemophilus influenzae *
35
Anaerobios 7
Otros estreptococos 7
Moraxella catarrhali *
3
Staphylococcus aureus
3
Otros (Pseudomonas
aeruginosa)
3¨Urgencias en otorrinolaringología decisiones diagnosticas y tratamiento ¨ Sociedad Mexicana De Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza Y Cuello A.C Rodríguez M. Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello., Editorial Mc Graw Hill. 2009. México.
Los cultivos nasales no son justificables
Cultivos de nariz cultivos por punción de senos
Punción del seno maxilar por fosa canina o el meato inferior.
La enfermedad suele ser difusa varios senos
1 + frecuente es el Maxilar o el etmoides
Seno frontal enfermedad etmoidal del mismo lado
El mas raro de enfermar es el esfenoidal pansinusitis
¨Urgencias en otorrinolaringología decisiones diagnosticas y tratamiento ¨ Sociedad Mexicana De Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza Y Cuello A.C Rodríguez M. Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello., Editorial Mc Graw Hill. 2009. México.
Clasificación
Tipo Sintomatología
Rinosinusitis aguda <4 semanas
Rinosinusitis subaguda 4 a 12 semanas
Rinosinusitis crónica 12 semanas <
Rinosinusitis crónica agudizada Exacerbaciones en picos por mas de 12 semanas
Rinosinusitis recurrente 3 ataques al año <
Rinosinusitis complicada Complicaciones locales o generales
Rodríguez M. Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello., Editorial Mc Graw Hill. 2009. México.
Fisiopatología
Mucosa nasal y de los senos paranasales epitelio pseudoestratificado ciliado
Corriente de moco coanas
Capa de moco bifásica: ↓en solución ↑ gel
Senos ostium de drenaje
Caldwell Luc
¨Urgencias en otorrinolaringología decisiones diagnosticas y tratamiento ¨ Sociedad Mexicana De Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza Y Cuello A.C Rodríguez M. Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello., Editorial Mc Graw Hill. 2009. México.
Sistema de drenaje mucociliar
Sistema de drenaje anterior porción
posterior de la nariz
Meato medioReceso
frontoetmoidal
Seno maxilar
Seno frontal
Celdillas etmoidales anteriores
Sistema de drenaje posterior
Celdillas etmoidales posteriores
Seno esfenoidal
¨Urgencias en otorrinolaringología decisiones diagnosticas y tratamiento ¨ Sociedad Mexicana De Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza Y Cuello A.C Rodríguez M. Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello., Editorial Mc Graw Hill. 2009. México.
Factores que alteran el sistema mucociliar cierre del ostium
Cierre de ostium
Alteraciones del drenaje mucociliar
Disminución de PO2
Aparición de gérmenes
RINOSINUSITIS AGUDA
Inflamación
• Cilio inmóvil• Composición
del moco • Medicamentos • Aire frío• Enfermedades
virales
Retención de secreciones
Fisiología ciliar
Pólipos
Rinitis aguda Inflamación de la mucosa Alteraciones
anatómicas Traumatismos
Tumores
¨Urgencias en otorrinolaringología decisiones diagnosticas y tratamiento ¨ Sociedad Mexicana De Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza Y Cuello A.C .
Rinosinusitis aguda
Rinitis aguda
bacteriaViral
Retención de secreciones
Inflación en infección bacteriana
Las secreciones se espesan
> Dificultad de drenaje
Sintomatología ¨Urgencias en otorrinolaringología decisiones diagnosticas y tratamiento ¨ Sociedad Mexicana De Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza Y Cuello A.C Rodríguez M. Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello., Editorial Mc Graw Hill. 2009. México.
Los cuadros catarrales no pueden evolucionar a rinosinusitis pero si son una complicación de la misma
90% son causas nasales
4% traumático
4% dental
2% sistémicos
Exploración endoscópica
Tomografía computarizada
de alta resolución
Bloqueo ostiomeatal
¨Urgencias en otorrinolaringología decisiones diagnosticas y tratamiento ¨ Sociedad Mexicana De Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza Y Cuello A.C
Factores predisponentes Fibrosis quística
Disquinesia ciliar primaria o secundaria
Síndrome de Young
Inmunodeficiencias
Deformaciones anatómicas
Factores genéticos o ambientales
Factores menores
Alergia nasal
Tabaquismo
Pólipos nasales
¨Urgencias en otorrinolaringología decisiones diagnosticas y tratamiento ¨ Sociedad Mexicana De Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza Y Cuello A.C Rodríguez M. Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello., Editorial Mc Graw Hill. 2009. México.
DIAGNÓSTICO
• H. Clínica• Ex. Físico: buscar descarga purulenta en nariz y
orofaringe, edema y eritema periorbitario.• Ningún signo o síntoma por si solo es diagnóstico.• La diferenciación precisa entre bacteriana y viral es
difícil.
Investigar datos clínicos compatibles con las siguientes entidades para dg. diferencial• Hiperplasia o infección de adenoides• Rinitis alérgica o no alérgica• Otras infecciones de TRS• Pólipos nasales
MAXILAR. Dolores fuertes en la región media de la cara y su mitad homolateral.
ETMOIDAL. Sensación de presión y plenitud entre los ojos. Rara vez dolor muy intenso. obstrucción
nasal.
FRONTAL. Casi siempre dolores frontales acompañados de cefaleas intensas. Dolor a la presión y percusión de la frente.
ESFENOIDAL. Poco específico. Rara vez da obstrucción nasal.
Becker, Naumann. Manual de Otorrinolaringología. México; Antibioticos S. A. 2005.
DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO
El seno más afectado en el niño es el etmoidal, ya que es el primero en desarrollarse. En el adulto es el maxilar
seguido en frecuencia por el etmoidal, el frontal y el esfenoidal. Si la sinusitis afecta a todos los senos, se habla de
pansinusitis.
Criterios diagnósticos
Según Task Force on Rhinosinusitis of the American Academy of Otolaryngology– Head and Neck Surgery el DX. de RSA depende de la presencia de al menos 2 criterios mayores o un mayor y 2 o mas menores,un criterio mayor y descarga purulenta a la exploración.
Pueden incrementar la probabilidad de DX: una reciente y prolongada ITRS .
La visualización de drenaje nasal purulento en el examen puede ser un fuerte indicador de sinusitis aguda
Exploración física
EF = cualquier infección respiratoria:
Signos vitales, ojos, oídos, faringe, sensibilidad dental y sinusal, adenopatías, auscultación respiratoria
Si no es posible rinoendoscopia ,utilizar separador nasal y lámpara u otoscopio de mano.
Podemos hallar: Edema difuso de mucosa, estrechamiento del meato medio,
hipertrofia de la turbina inferior , rinorrea abundante y purulenta
Pólipos o desviación septal factor de riesgo para RSA bacteriana
Dolor al inclinar la cabeza hacia delante
Exploración nasal.
Otoscopio o
separador nasal + lámpara.
Transiluminación.
Rinosinusitis frontal o maxilar.
Poca sensibilidad, alta selectividad (al detectar opacificación).
Se aplica luz intensa sobre la frente o sobre la cara del paciente.
Normalmente a luz difunde dentro del seno.
No aplicable en niños <6 años. ©2003 College of Veterinary Medicine, Michigan State University
Rinoscopía. Secreción purulenta (o ausencia de
ella).
Tamaño de los cornetes.
Edema del meato de Eustaquio.
Hipertrofia adenoidea.
Mucosa de los senos paranasales: edema, palidez o hiperemia, degeneración polipoide, poliposis.
Desviación del tabique nasal y otras anormalidades físicas.
aparentemente © Kelleher Medical, Inc.
ESTUDIOS DE IMAGEN
RX SPN :1. Engrosamiento de la mucosa de 4 mm.2. Opacificación difusa del seno.3. Presencia de un nivel hidroaéreo.
TC nariz y SPN1. Enfermedad sinusal
con complicaciones orbitarias o SNC
2. Sinusitis clínica de repetición.
3. Sintomatología de sinusitis prolongada o sin
respuesta adecuada al tratamiento.
USG SPN:Similar a Rx simple, es
dependiente de operador.ED NASAL:
Se recomienda como como parte de la
exploración física permite visualizar el meato medio
RADIODIAGNOSTICO
Las proyecciones empleadas son las siguientes:
Caldwell (Occipitofrontal): senos frontal y etmoidal.
Waters (Occipitomentoniana): senos maxilar y frontal.
Lateral (Bitemporal): esfenoidal, frontal, silla turca, adenoides.
La tomografía computarizada (TAC) es el método diagnóstico radiológico de
elección y la prueba de imagen más usada actualmente.
HALLAZGOS RADIOLÓGICOS
Muestra velamiento difuso del seno frontal y de las celdillas etmoidales del lado derecho; hay también velamiento del seno maxilar del mismo lado, aunque esto último es menos evidente en esta proyección.
En el lado izquierdo los senos paranasales son de transparencia normal.
proyección de Caldwell
Muestra velamiento difuso del seno maxilar derecho y trasparencia normal del seno maxilar izquierdo
No se observan lesiones óseas y el tabique nasal no presenta desviaciones.
Proyección de Waters
HALLAZGOS RADIOLÓGICOS
TAC de Senos Paranasales.
Ultrasonido.
Detecta opacificación o niveles hidroaéreos en senos frontal y maxilar.
Sensibilidad 64-93%. Especificidad 60-95%. Los resultados
dependen mucho del operador.
Quizás aplicable en mujeres embarazadas.
Rinoscopía + antibiograma + cultivo de moco.
Se relaciona 70%-80% con el agente causal.
Cultivos para aerobios y anaerobios.
Antibiograma.
Examen micológico y cultivo para hongos.
Punción + examen bacteriológico + cultivo de moco.
Estándar de oro.
Recuperación de >10,000 unidades formadoras de colonias por ml es diagnóstico positivo.
Cultivos para aerobios y anaerobios.
Antibiograma.
Examen micológico y cultivo para hongos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hiperplasia o infección de adenoides
Rinitis alérgica y no alérgica
Pólipos Nasales
Sinusitis secundaria a inmunodeficiencia o alergia
¿VIRAL O BACTERIANO?El diagnóstico diferencial entre viral y bacteriana es difícil puesto que la mayoría de las veces la sobreinfección bacteriana complica una infección viral previa.
Se basa principalmente en la duración de la enfermedad.
Diagnóstico Diferencial
Signos Rino Sinusitis Aguda
Alergia viral
Dolor Facial Si Ocasional Ocasional
Duración 10-14 días Variado <10 días
Rinorrea Espesa - Amarilla Claras Varia
Fiebre A veces No Ocasional
Cefalea Si Ocasional Ocasional
Odontalgia Ocasional No No
Tos Si Ocasional Si
Congestión Nasal Si Ocasional Si
Estornudo No Ocasional Si
COMPLICACIONES
Mucoceles
Pioceles
Osteomielitis
Fistulas
Abscesos de tejidos blandos
LOCALES
Celulitis Orbitaria
Absceso preseptal
Postseptal
Trombosis del seno cavernoso
ORBITARIAS
Absceso subdural
Meningitis
Absceso epidural
Absceso intracraneal
SPN
Se centra en el restablecimiento del drenaje sinusal y la erradicación de la infección para detener la evolución de la enfermedad y sus complicaciones.
Tratamiento No Farmacológico:
Reposo
Hidratación
Evitar viajes
Natación
Toxicomanías
Tratamiento Farmacológico
Cortico esteroides tópicos
Descongestionantes
Antibióticos
Tx Quirúrgico
TRATAMIENTO
RINOSINUSITIS CRÓNICA
+12
RINOSINUSITIS CRÓNICA
>12 semanasCronológico
Histológico
Infiltrado inflamatorio
Predominio de neutrofilos
Irreversibles
Cambios
Criterios
Clasificación histológica
Rinorrea anterior o posterior Obstrucción nasal Dolor faringeo Sensación de opresión facial Pérdida de la olfación
RINOSINUSITIS CRONICA SIN
POLIPOS
RINOSINUSITIS CRONICA CON
POLIPOS
RINOSINUSITIS CRONICA ALÉRGICA
MICOTICA
14 Días Endoscopia: crecimientos blanco-
grisaceos Efecto de masa
Con o sin polipos Mucina alérgica Hifas y eosinofilos
desgranulados
Fisiopatología
Permeabilidad de los orificios
Integridad de la mucosa y
sistema mucociliar
Variantes anatómicas en nariz y senos paranasales
Consistencia del moco
Factores inmunitarios:
Ig A y G
Agentes causales
Grupo 1 Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis
Grupo 2 Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosas
Grupo 3 Streptococcus epidermidis, Corynebacterium spp,
Anaerobios: Bacteroides, Fusobacterium, Propionibacterium, prevallella y Peptostreptococcus
Diagnóstico
H. clx Paraclínicos
Rinorrea Obs. nasal
Dolor Evaluación endoscópica
CULTIVO
RX/TC
Otorrinolaringología y Cirugía de cabeza y Cuello. Rodriguez Perales Marco AntonioSinusitis aguda y crónica.McGraw-Hill.Mexico.2009.pag 293-296
Estudios de Gabinete
Meato inf.
Punción
Cultivar
• Toma directa• Meato ½*
• S. maxilar• “fosa canina”
• Secreción
*entre cornete medio e inferior. Visión endoscópica y técnica estéril
Otorrinolaringología y Cirugía de cabeza y Cuello. Rodriguez Perales Marco AntonioSinusitis aguda y crónica.McGraw-Hill.Mexico.2009.pag 293-296
Estudios de GabineteEndoscopia permite explorar fosas en 1/3 medio y superior.
Permite apreciar la existencia de rinorrea en meato ½ y posibles causa de obstrucción
Rx (proyecciones adecuadas)
Edema de la mucosa
Niveles hidroaéreos
Falsos negativos
TC Método dx radiológico de elección
Otorrinolaringología. Manual CTO de Medicina y Cirugia. 8ª Edicion..CTO editorial. pag 38-42
Complicaciones
Locales
Orbitarias
SNC
LOCALES1) Mucoceles2) Pioceles3) Osteomielitis4) Fístulas5) Abscesos de tejidos blandos
ORBITARIAS*6) Celulitis orbitaria7) Absceso preseptal/postseptal/
orbitario8) Trombosis del seno cavernoso
SNC9) Absceso subdural10)Meningitis11)Absceso epidural e intracraneal
+ FrOrigen EtmoidesAbsceso orbitario – Riesgo Ceguera- Cx inevitable
Otorrinolaringología y Cirugía de cabeza y Cuello. Rodriguez Perales Marco AntonioSinusitis aguda y crónica.McGraw-Hill.Mexico.2009.pag 293-296
Tratamiento
Médico
Quirúrgico*
VENTILACIÓN - DRENADO
Otorrinolaringología. Manual CTO de Medicina y Cirugia. 8ª Edicion.. CTO editorial. pag 38-42
Tratamiento
Otorrinolaringología
QuirúrgicoMédico Tx. Medico
Correcta ventilación.
Drenado de SPN
Antibioticoterapia
• 3-4 SEMANAS-----------45 DÍAS
• ANTE SOSPECHA DE ANAEROBIOS + CLINDAMICINA
/METRONIDAZOL/AMOXICILINA / CEFALOSPORINAS 2DA O
3RA GENERACION.• GRAM (-)----FLUOROQUINA
Descongestivos
• EDEMA DE MUCOSA/SECRECIONES
• EFECTOS SECUNDARIOS: TA /ALTERACIONES EN EL¡SNC – EFEDRINA/PSEUDOEFEDRINA
• SENSACIÓN DE SEQUEDAD/COSTRAS/SANGRAD
O.• > 5 DIAS REBOTE
Corticosteroides
• TX.MÉDICO MAX./PREOPERATORIO/POSTOPE
RATORIO• REDUCEN EL PROCESO
INFLAMATORIO.• REGULAN METABOLISMO DE
CH/LIPIDOS/PROTEÍNAS• UTILIZAR EN DOSIS ÚNICAS/
DISMINUCIÒN PROGRESIVA SIEMPRE/TIEMPO LIMITADO.
Antihistamínicos
Inmunoterapia
• 2DA. GENERACIÓN• SOLO ANTE DX DE ALERGIA COMPROBADA.
• ALERGIA PERSISTENTE/MEDICAMENTOS INSATISFACTORIOS/ALERGIA
GRAVE
Irrigación con soluciones salinas
hipertónicas
Ejercicio físico:Descongestión.
Incremento del flujo mucociliar.
Buena nutrición
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