rhinite allergique

RHINITE ALLERGIQUE

ETUDE CLINIQUE

ET

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

INTRODUCTION

La rhinite allergique est une maladie symptomatique du nez ( ensemble des manifestations nasale engendrées par le contact entre muqueuse nasale et allergène

C’est la pathologie chronique la plus fréquente chez l’enfant et l’adolescent

La R.A Performance scolaire

Productivité du travail

Développent du massif facial

Problème de santé publique mondiale

Classification actuelle des R.A : R.A intermittente

R.A per-annuelle

Sur le degré de sévérité des symptômes

La R.A constitue un facteur de risque d’apparition ultérieur d’asthme ( +++ RA permanente )

Intérêt de clarifier la prise en charge en terme d’une stratégie thérapeutique

Rappel des mécanismes physio-pathologiques

L’allergie : réponse aux allergènes ( inflammation nasale )

La réaction inflammatoire : intervention de plusieurs cellules

L’hyper-réactivité nasale non spécifique ( obstruction nasale , écoulement ,

éternuement

Une inflammation nasale persistante est un concept important chez des

patients

atteint de R.A persistante

EPIDEMIOLOGIE

La R.A rare avant 5ans

Sa fréquence après la puberté

Facteurs peri-nataux : * le sexe masculin

* petit poids de naissance

* l’exposition précoce aux allergènes

Facteurs génétiques : * ATCD familiaux d’atopie

* le risque X 2 ( un parent allergique )

* le risque X 4 ( deux parents allergiques )

Facteurs environnementaux : corrélation entre R.A et climat , localisation

géographique

Facteurs déclenchants : * Pneumallergènes ( très fréquemment impliquées : acariens ,animaux domestique ,pollen , insecte ) * Professionnelle

Latex : professionnel de la santé

La pollution : fumée de tabac + pollution atmosphérique

Facteurs de co-morbidités : * l’asthme : GINA ( the global initiative of asthma )

* conjonctivites, sinusites,otites, polyposes naso- sinusienne

Les Allergènes

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

1- l’interrogatoire:

Description des symptômes : /// La Triade Symptomatique

Mineure

- Obstruction nasale

( blockers ) Importante trouble du sommeil

- La Rhinorrhée acqueuse / ( runners )

- Éternuement en salve / (sneezers)

/// D’autres signes :

Prurit nasal , palatin , oculaire avec larmoiement , CAE

Céphalées

Jetage postérieur reniflement, toux chronique

Troubles olfactifs :hyposmie , anosmie .

Signes généraux : asthénie , difficulté de concentration , trouble du sommeil

/// Le caractère périodique des troubles : saisonnier,permanent

/// Tableau clinique atypique : surtout chez l’enfant +++

- Rhinite aiguë itérative

- Rhinopharyngite récidivante

- Toux chronique

- Complications : otites , sinusites.

Recherche de l’origine allergique :

ATCD d’atopie : eczéma , urticaire , asthme.

Caractère intermittent printanier allergie aux pollens

Particularités de l’environnement : * type d’habitat , tabagisme passif , pollution .

Circonstances spécifique de déclenchement ou d’aggravation des

symptômes

- exposition aux poussières

- contact avec les animaux

Une hyper-réactivité bronchique doit être recherchée.

2- Examen clinique :

L’inspection : * Pli nasal ( salut allergique )

* Pli palpébrale

La rhinoscopie antérieur : * Aspect de la muqueuse pituitaire , cornet inféri

* Aspect des secrétions

* État du méat ( moyen surtout )

La nasofibroscopie, sinusoscopie

Aspects endoscopiques observés :

Hypertrophie du cornet inférieur

Secrétions séreuses

Couleur lilas , atone

Œdème muqueuse

Recherche des végétations adénoïdes , jetage postérieur .

aucun aspect endoscopique n’est spécifique de la R.A

3- EVALUATION CLINIQUE ET CLASSIFICATION

Deux grands groupes de patients rhinitique allergique( selon la fréquence des symptômes ) :

G I : éternuement , rhinorrhée +++

G II: obstruction nasale +++ Patients avec éternuement /rhinorhée

Patients avec Obstruction nasale

Éternuement Paroxystiques Faibles ou absents

Rhinorrhée Aqueuse, antérieure et postérieure

Mucus épais surtout postérieur

Prurit nasal Oui Non

Obstruction nasale Variable Souvent Sévère

Rythme nycthéméral Aggravé dans la journée , amélioré la nuit

Constante de jour comme de nuit , parfois méme aggravé la nuit

Conjonctivite Souvent présente

Rhinites Intermittentes <4 j / semaine ou < 4 semaines / an

Rhinites Persistantes >4 j / semaine ou >4semaines / an

Rhinites Rhinites Légères modérées à sévères

Sommeil normal Sommeil anormal

Activités quotidiennes normaux

Activités quotidiennes perturbés

Travail et activité scolaire normaux

Problèmes dans les activités scolaires et professionnelles

Pas de symptômes gênants

Présence de symptômes gênants

4- EXAMENS COMPLEMENTAIRES

TESTS CUTANES D’ALLERGIE

EXAMENS BIOLOGIQUES : numération des polynucléaires éosinophiles sanguine l’hyper éosinophylie nasale : Non spécifique les NARES dosage des IGE totales tests multi-allergénique de dépistage ( TMA ) : ( technique de dosage recherchant des

IGE sériques dirigées contre allergène fixées sur un même support PHADIATOP,

ALLERGYSCREEN ) dosage des IGE spécifique autre dosage biologique : ECP ( protéine cationique de l’éosinophilie )

tests de provocation nasale: ( mesure des résistance nasales )

EXAMENS RADIOLOGIQUES :

1- Radiographie des sinus 2- Radiographie Cavum 3- TDM

SYNTHESE DE LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

A/ la grandes majorité des cas :

l’interrogatoire +++

l’examen clinique

Tests cutanés

D’autres examens

( pathologies associées: asthme ,

sinusites , Imagerie ,EFR )

DIAGNOSTIC

B/ Des cas difficiles:

IGE spécifique

Test de provocation nasale

DEMARCHE THERAPEUTIQUE

1- Éviction des allergènes : la première étape du traitement

2- Désensibilisation spécifique

3- traitements médicamenteux :

Traitements locaux :

* CorticoCorticoïïdes :des : - voie nasale

- agissent sur tous les symptômes de la rhinite

- AIF locale puissante

- effet secondaires locaux ( picotement, sécheresse, épistaxis

- atrophie muqueuse ( - )

* Antihistaminiques : Antihistaminiques : Azélastine*

- efficacité ≅ aux anti histaminiques par voie générale

- efficacité ≅ corticoides locaux après 15 j de TRT

- administration pluriquotidienne

*Anti-cholinergiques : BROMURE D’ IPRATROPIUM *

.Action sur la rhinorrhée +++

.C.I avant 15 ans

*Anti- dégranulants : CROMO GLYCATE DE SODIUM *

.Tolérance et efficacité dans la R.A de l’enfant

*Vasoconstricteurs : EPHEDRINE * , PSEUDO EPHEDRINE*

. Obstruction nasale +++

. C.I avant 12 ans

*Anti- leucotriènes

Traitement généraux :

Corticoïdes : - Cure courte

- Prise unique matinale

- Péservées aux cas rebelles

- Effet systémique masqué de la corticothérapie si répétées plusieurs fois /ans

*Antihistaminiques:

.Monoprise quotidienne

.Réduisent efficacement la rhinorrhée, prurit, éternuement

4- Traitements chirurgicaux :

Turbinectomie partielle : cas d’obstruction nasale résistante

diminuer ses conséquences sur les troubles de croissance du massif

facial

Vaporisation au Laser de la muqueuse des cornets : alternative thérapeutique

5- Autres thérapeutiques :

Mesure d’hygiène nasale : mouchage, lavage des fosses nasales

Cures thermales : soufrées +++

crenothérapie ( surinfection , environnement climatique et psychologique prédominant . )

EFFETS DES DIFFERENTS TRAITEMENTS SUR LES SYMPTOMES DE RHINITE

Antihistaminiques –H1

corticoïdes

Cromones

Vasoconstricteurs

Anticholinergiques

Anti leucotriénes

Oral

Intra- nasal

Intra-nasal

Intra-nasal

Intra-nasal

Éternuements

rhinorrhée

Obstr nasale

prurit

+ +

+ + ++ ++

+ +

++ 0

+++ +++ +++ ++

+ + + +

0 0 ++++ 0

0 ++ 0 0

0 + ++ 0

LEGERSMODERES À SEVERES

Corticoïdes par voie nasale Revoir le patient après

2 à 4 semaines

Anti H1.

*Amélioration Poursuivre le

TRT Pdt 01 mois

Dg de R.A ( anamnése +pricktest

ou dosage des IGE spécifiques )

Éviction

De l’allergène Symptômes persistants

Symptômes intermittents

MODERES À SEVERES

LEGERS

Anti H1et / décongestionnant corticoïdes / voie nasale

Revoir le patient 2 à 4 semaines (R.A persistantes )

*Échec - Réévaluer le Dg - Doses de corticoïde nasale -Adapter en fonction des symptômes - corticoïde orale courte durée -Si échec : avis chirurgical -

ENVISAGER UNE DESENSIBILISATION SPECIFIQUE

Cas d’échec Passer à l’étape thérapeutique de la R.A persistante

Amélioration poursuivre Pdt 01 mois

CONCLUSION La géne fonctionnelle

+

Retentissement sur la qualité de vie

+

Possibilité de complications

( de l’obstruction nasale , asthme secondaire )

*Intérêt d’une approche diagnostique et

thérapeutique soigneuse

Rechercher un asthme concomitant à la rhinite allergique

Éviction allergénique +++( si possible )

Le bénéfice d’une désensibilisation chez l’enfant doit être mis en balance avec

les autres options thérapeutiques

La priorité chez l’enfant aux TRT locaux non corticoïdes et anti histaminiques

oraux, la corticothérapie nasale en deuxième ligne si précédents inefficaces .