refleksi kasus kdk

Oleh:Rofik Adnan

01.209.6017

REFLEKSI KASUSSEORANG ANAK PEREMPUAN

DENGAN KEJANG DEMAM KOMPLEK, TONSILOFARINGITIS

SERTA GIZI BAIK

Pembimbing:dr. Ch. Rini Pratiwi, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN

AGUNG SEMARANG

2013

Nama : An. A MUsia : 2 TahunJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : Betokan, DemakNomer CM : 059991Tgl Masuk : 18 Desember 2013Tgl Pulang : 21 Desember 2013

IDENTITAS PASIEN

ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

DATA KHUSUS

DATA KHUSUS

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GIZI

STATUS GENERALIS

Kepala : kesan mesocephalRambut : warna hitam, tidak mudah dicabutMata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),diplopia (-), mata cekung (-)Telinga : discharge (-)Hidung : sekret purulen (+/+), napas cupinghidung (-), epistaksis (-)Tenggorok : faring hiperemis, tonsil T2-T2, kripte (-)Mulut : lidah kotor (-), pernapasan mulut (-),sianosis (-)Kulit : hipopogmentasi (-), hiperpigmentasi (-),turgor baikLeher : pembesaran KGB (-), trakea terdorong (-)

Thorax Jantung

Inspeksi : ictus codis tampak Palpasi : ictus cordis teraba dengan 1 jari dari ICS 5

linea midclavikula 2 cm ke medial, pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-)

 Perkusi : Kanan jantung : ICS 5 linea sternalis dextra Atas jantung : ICS 2 linea parasternal sinistra Pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis sinistra Kiri jantung : ICS 5 linea midclavicula 2 cm ke medial

Auskultasi : BJ I-II regular, bising (-) Kesan: Normal

Paru Inspeksi : pengembangan hemithoraks simetris,

retraksi dada (-)Palpasi : Sterm fremitus simetrisPerkusi : SonorAuskultasi: Suara dasar vesikuler (+), Ronki (-), Wheezing (-)

Kesan: Normal

Abdomen Inspeksi : Datar, gerakan peristaltik (+)Auskultasi : Peristaltik (+), bising usus (+) normal

Perkusi : Tymphani di seluruh kuadran Palpasi : Supel (+), hepar/lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-) di seluruh kuadran

Kesan : Normal

EkstremitasSuperior Inferior

Edema -/- -/-Akral dingin -/- -/-Pelebaran vena -/- -/-Capillary refill < 2”/ < 2” < 2”/ < 2”

Kesan: Normal

Pemeriksaan Ekstremitas

Superior

Ekstremitas

Inferior

Gerakan (+) N / (+) N (+) N / (+) N

Refleks

fisiologis

(+) N / (+) N (+) N / (+) N

Refleks

patologis

(-) / (-) (-) / (-)

Klonus (-) / (-)

Tonus (+) N / (+) N (+) N / (+) N

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi

Hemoglobin

Hematokrit

Leukosit

Trombosit

11,7 gr/dl

11,5 – 13 gr/dl

35% 34 – 39 %

13.600/μl 5,5 – 15,5/μl

321.000/μl 200000 – 550000/μl

Kimia Darah

SGOT/ AST

SGPT/ ALT

32 U/L

20 – 60 U/L

16 U/L 6 – 45 U/L

Serologi

Widal TYO

Widal TYH

(-)

(-)

(-) (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG(9 JUNI 2013)

Data AnamnesisKejang 2x dalam 24 jam, durasi ± 10 menitDemam mendadak 1 hariBatuk berdahak 3 hariPilek 3 hari

Data Pemeriksaan FisikKeadaan umum: kurang aktif, tampak lemahSuhu: 38,1oCHidung: sekret purulen (+/+)Tenggorok: faring hiperemis, tonsil T2-T2, kripte (-)

DAFTAR ABNORMALITAS

1. Observasi KejangDD:

Kejang serebral Akut

InfeksiInfeksi intrakranial: meningitis, ensefalitis, meningioensefalitis, abses otakInfeksi ekstrakranial: kejang demam Gangguan metabolik Gangguan elektrolit SOL Malformasi Bahan toksik

Kronik berulang: epilepsi Kejang non-serebral: tetanus

DIAGNOSIS BANDING

2. Tonsilofaringitis akut3. Status gizi baik

1. Observasi kejang2. Tonsilofaringitis akut3. Status gizi baik

DIAGNOSIS SEMENTARA

OBSERVASI KEJANGIp. Dx: elektrolit, gula darah, lumbal pungsi, EEGIp. Tx:

Infus RL 15 tpmkebutuhan cairan x faktor tetesan = 1406,25 x 15 = 15 tpm

24 jam x 60 menit 24 x 60 Inj Diazepam 0,3mg/kgBB: 4,5mg IV pelan bila kejang. Parasetamol syr. 10 mg/kgBB/dosis = 150mg/dosis

3x1cth Luminal 1-3mg/kgBB 3x15mg

INITIAL PLAN

Ip. Mx: kesadaran, kejang, tanda vital serta tanda depresi pernafasan

Ip. Ex: Menjelaskan pada orang tua tentang bagaimana tahapan

penanganan pertama kejang demam di rumah, yaitu: Saat anak kejang, dibawa ke tempat yang aman Longgarkan pakaian Kompres dengan air hangat seluruh badan untuk menurunkan panas Jika anak sadar, beri penurun panas Segera bawa anak ke pelayanan kesehatan terdekat

Memberikan informasi kemungkinan kejang kembali jika anak mengalami demam. Dan diberikan paracetamol jika panas.

Menjelaskan kepada orang tua efek samping dari terapi seperti mengantuk, depresi pernapasan.

TONSILOFARINGITIS AKUTIp. Dx : -Ip. Tx:Inj Cefotaxime 50-100mg/kgBB/hari = 750 mg-

1500mg/hari 3x500 mgIp. Mx: keadaan umum, dan tanda vitalIp. Ex:

Menjelaskan kepada orang tua untuk tidak memberikan makanan yang merangsang seperti berpengawet, berpemanis

Menjelaskan kepada orang tua untuk memberikan makanan yang bergizi kepada anaknya

TERIMAKASIH