réanimation des formes graves de...

Réanimation des formes gravesde la pré-éclampsie :Le point en 2003

Maghrebi H, Bouchnak.M ,Kaddour .Ch

Service d’anesthésie-réanimation. Centre de maternité et de Néonatologie de Tunis

INTRODUCTION

Pré-éclampsie,éclampsie: 2ème cause de décès maternels en Tunisie

Enquête nationale MSP 1993-94

52.000 décès maternels /an dans le mondeDuley L .Br J Obstet Gynaecol 1992;99:547-53

Prise en charge multidisciplinaireobstétricien, anesthésiste réanimateur , néonatologiste

PHYSIOPATHOLOGIE

Ischémie placentaire

Prédisposition génétique Maladaptation immunologique

Dysfonction endothéliale

(stress oxydatif)Syndrome maternel systémique

Dysfonction endothéliale chronique???

DIAGNOSTIC DE GRAVITE DE LA PRE-ECLAMPSIE

(PAS ≥160mmHg) et/ou (PAD ≥110mmHg)associée à un ou (+) signes:

-Douleur épigastrique, Nausées , Vomissements,-Céphalées persistantes, Troubles visuels-Hyper réflectivité ostéo-tendineuse -Oligurie<20ml/h-Proteinurie> 3,5g/24h, -Créatininémie>100μmol/l,-Hémolyse, ASAT>3fois la normale, -Thrombopénie<100.00 éléments /mm³

Hospitalisation en Soins intensifsSurveillance clinique

Floue visuel

Auscu.pulmonaire

SpO2

Ryth respiratoire

Diurèse

Fréq.cardiaque

Pas/ Pad / Pam

N,Vomissements

Céphalées

ROT

Conscience(GCS)

H6….H24H5H4H3H2H1HoNom.prénom

Hospitalisation en Soins intensifs

Surveillance biologique (Ho puis toutes les 6 à12h)

-Groupe sanguin, -Numération formule sanguine (Hb,Ht ,plaquettes)-Bilan d’hémostase :TP, TCK, taux de Fibrinogène ,D-dimères-Bilan rénal : urée, créatinine ionogramme sanguins-Bilan hépatique :Transaminases(ASAT/ALAT), Bilirubine ,LDH-Proteinurie/ 24h si délai entre hospitalisation et accouchement >24h

Echographie abdominale Evaluation des paramètres fœtaux

Aspects thérapeutiques

Objectifs-Contrôle de la TA -Ajustement du volume sanguin circulant -Prévention des crises convulsives -Traitement des complications viscérales neurologiques, cardio-respiratoires, micro-circulatoitres hématologiques

-Gestion de l’interruption de la grossesse

Aspects thérapeutiques

Objectifs-Contrôle de la TA-Ajustement du volume sanguin circulant -Prévention des crises convulsives -Traitement des complications viscérales neurologiques, cardio-respiratoires, micro-circulatoitres hématologiques

-Gestion de l’interruption de la grossesse

CONTROLE DE LA TA

-Vasodilatateurs intraveineux -Objectif: réduire la TA de 20%-inhibiteurs calciques (Nicardipine +++)

Aya.A G Intensiv Care. Med 1999;25:1277-81

-Nifédipine: ouiThe Magpie Trial Collaborative Group The Lancet 2002;359:1877-90

CONTROLE DE LA TA

TA initiale

PAM ≥ 140mmHg PAM < 140mmHg

Pas ≥ 180mmHg/Pad ≥ 120mmHg Pas<180mmHg/Pad<120mmHg

Nicardipine: titration par 0,5mg IV Nicardipine :1 à 6 mg/h

ou perfusion 1μg/kg/mn (15mn)

ou ou

Dihydralazine: 5mg/h pendant 30mn Dihydralazine: 1à 3mg /h

TA initiale

PAM≥140mmHg PAM<140mmHgNicardipine: titration par 0,5mg IV Nicardipine :1 à 6 mg/h

ou perfusion 1μg/kg/mn (15mn)

ou Dihydralazine: 5mg/h pendant 30mn ou Dihydralazine: 1à 3mg /h

Evaluation de l’efficacité et de la tolérance du traitement

PAM<100mmHg 100≤ PAM≤120mmHg PAM>120mmHg

Arrêt du traitement poursuivre traitement d’entretien Bithérapie adjoindre

hypotenseur Nicardipine 1à 6 mg/h Labétalol 10à20mg/h

ou Dihydralazine 1à3mg /h ou Clonidine 0,015 0,06mg/h

si ß(-) CI

Aspects thérapeutiques

Objectifs-Contrôle de la TA -Ajustement du volume sanguin circulant-Prévention des crises convulsives -Traitement des complications viscérales neurologiques, cardio-respiratoires, micro-circulatoitres hématologiques

-Gestion de l’interruption de la grossesse

REMPLISSAGE VASCULAIRE

Précautions -Hypovolémie relative , révélée ou aggravée par les anti HTA

(Duley L Cochrane Data Base Syst Rev.2000:2)

-Non systématique (hypovolémie inconstante. OAP )Engelhaardt.T Int J Obstet Anesth 1999;8:253-9

Indications-TA après anti HTA -Hypovolémie patente (Ht>42%)

-Oligo-anurie

REMPLISSAGE VASCULAIRE

2 VOIES VEINEUSES PERIPHERIQUES (16 à 18 GAUGE)

H0 H12 H18 H24

500ml (30mn) 1500 2000 2500mlCristalloides

ou Albumine 4%(500ml) ,5% 20% (si hypoprotidémie)

REMPLISSAGE VASCULAIRE

Monitorage invasif de la TA ,PVC, PCP réservé aux :

-OAP résistant aux diurétiques, -HTA mal équilibrée malgré une bithérapie ,-Anurie persistante, -Cardiomyopathie sous jacente

Gilbert. WM Am J Obstet Gynecol .2000;182:1397-1403

Aspects thérapeutiques

Objectifs-Contrôle de la TA -Ajustement du volume sanguin circulant -Prévention des crises convulsives-Traitement des complications viscérales neurologiques, cardio-respiratoires, micro-circulatoitres hématologiques

-Gestion de l’interruption de la grossesse

PREVENTION DES CRISES CONVULSIVES

the Magpie trial Etude multicentrique randomisée ( 10.000 patientes)Comparer l’efficacité du SO4Mg vs placébo , pendant 24h au cours de la période du péripartum dans la pré-éclampsie quelque soit sa gravité:

-Réduction du risque d’éclampsie de 58% -Réduction du risque d’hématome rétroplacentaire de 67% -Réduction de la mortalité maternelle de 55%-Effets secondaires maternels +++-Retentissement néonatal identique

Conclusion: Recommandé dans la pré-éclampsie sévère

The Magpie Trial Collaborative Group The Lancet 2002;359:1877-90

Aspects thérapeutiques

-Contrôle de la TA -Ajustement du volume sanguin circulant -Prévention des crises convulsives -Traitement des complications viscérales neurologiques, cardio-respiratoires, micro-circulatoitres hématologiques

-Gestion de l’interruption de la grossesse

L’ ECLAMPSIE

BAROTRAUMATISME CEREBRAL

← IRM Initiale

IRM à J15 →

TRAITEMENT DE L’ECLAMPSIE

The collaborative eclampsia trialEtude multicentrique randomisée (1680patientes)

MgSO4 vs Diazepam MgSO4 vs PhenytoineRécidive des convulsions(% ) 13,2 27,9 ( S) 5,7 17,4 (S)

-MgSo4: drogue de choix dans l’éclampsie-Phenytoine: morbidité néonatale et maternelle élevée -Diazepam et phenytoine: taux de récidive des convulsions plus élevé

CET Lancet 1995;345:1455-63

Belfort 1999

Effets sur la circulation cérébraledes (-)ca++ et du SO4Mg

21 PRE ECLAMPTIQUES SEVERESPPCe = vélocité (Moy) x [PAM - PAD]

=vélo M – Vélo D

Nimodipine (n = 9) PPCMgSO4 (n = 12) PPC

Belfort et al 1999

TRAITEMENT DE L’ECLAMPSIE

Sulfate de magnésium

1à2g(IV)/h4g(IV) en 10mnZUSPAN 1978

1g(IV)/h3g(IV) en 5mnProgramme national de périnatalité 1990

2à3g(IV)/h6g(IV) en 10mnSIBAI 1992

5g(IM)/4h4g(IV) en 5mn+10g(IM)PRITCHARD 1984

Traitement d’entretien(24 à 48h)

Dose de chargeAuteurs

TRAITEMENT DE L’ECLAMPSIE

Autres modalités*Benzodiazépines :Diazépam 10mg(IV)pour faire

cesser la crise*Intubation trachéale+Ventilation artificielle si :-coma prolongé-crises subintrantes-Dépression respiratoire après benzodiazépine

TRAITEMENT DE L’OAP

-Dysfonction ventriculaire gauche diastolique+++( 20%)

-inaugural (motif de consultation)-ou au cours de l’hospitalisation ( remplissage vasculaire

intempestif ou traitement ß(-) )

-ou dans le post-partum (résorption des œdèmes)En prépartum: O2, diurétiques, ventilation artificielle +++

Césarienne +++En postpartum: O2, diurétiques, ventilation artificielle +

CONCLUSIONLa prise en charge pré-partum des formes graves de pré-éclampsie=*Reconnaître la gravité de l’affection *Hospitalisation immédiate dans une structure de soins intensifs *Contrôle de la pression artérielle ,*Ajustement du volume sanguin circulant *Prévention ou traitement des crises convulsives en cas d’ éclampsieCette réanimation peut débuter sur le lieu même ou la patiente a consultéde première intention, se poursuivre pendant le transfert vers une maternité de niveau 2 ou 3 et se continuer pendant toute la phase du péripartum afin de réduire la morbidité et la mortalité maternelle.