rash y fiebre2015

RASH Y FIEBRERASH Y FIEBRE

PÆDIATRICS PÆDIATRICS -- VV

http://es.slideshare.net/MAHINOJOSA45/rash-y-fiebre2015

FIEBRE

(CIE 10)

ETIOLOGÍA

Pacientes con fiebre (definida como temperatura axilar

de 38º C o más), pero la causa de la fiebre no es

conocida

La mayoría de niños tienen una infección viral auto-

limitante que se resuelve sin secuelas, sin embargo, la

meningitis y la “bacteremia oculta” pueden estar

presentes

Los organismos causales dependen de edad, estación

y factores de riesgo

Las bacterias causales más comunes son:

Streptococcus pneumoniae, estreptococo del grupo B,

Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae tipo B,

Listeria y Escherichia coli.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Bacteremia

Infecciones Respiratorias

Meningitis

Infecciones urinarias

Bronquitis

Infecciones virales

Osteomielitis

Gastroenteritis

Endocarditis

Fiebre reumática

Malaria

Tuberculosis

Fiebre post-vacunación

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDOFIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

FOD CLÁSICA (FOD CLÁSICA (InfeccionInfeccion, neoplasia, conectivos, , neoplasia, conectivos, miscelaneosmiscelaneos, sin Dg, sin Dg))

NOSOCOMIALNOSOCOMIAL

NEUTROPENICANEUTROPENICA

ASOCIADA AL VIHASOCIADA AL VIH

EPIDEMIOLOGÍA

En 20% de niños la fiebre no tiene una causa

aparente

10-20% de las consultas de atención básica

son por fiebre

Comunmente observada en niños entre 1 mes

y 3 años de edad

Los niños < 2 meses tienen alto riesgo de

infecciones bacterianas serias

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Fiebre (38º C o más)

Letargia/inconsciencia

Irritabilidad

No quiere beber

Vómita todo lo que

ingiere

Apariencia tóxica

Llanto disminuido

Retiro social

Palidez

Diarrea

Signos vitales

anormales

Pérdida de peso

Erupción cutánea

Convulsiones

DIAGNÓSTICO

Historia y examen físico cuidadoso, incluyendo

contacto con enfermos e inmunizaciones

Repetir examenes clínicos diariamente

Conteo de sangre completa

Índice de sedimentación eritrocitaria o proteina C

reactiva

Cultivo de sangre

Cultivo y análisis de orina

Rayos X y punción lumbar en más pequeños

Cultivo y guayaco en heces debe considerarse

PRONÓSTICO

La mayoría de las fiebres sin una fuente

aparente son infecciones virales

benignas.

La infección bacteriana severa y la

malaria grave pueden resultar en muerte

o secuelas, especialmente en los más

pequeños

Muchos pacientes nunca tienen un

diagnóstico final

EXANTEMASEXANTEMAS

• Primera enfermedad: sarampión

• Segunda enfermedad: fiebre escarlatina

• Tercera enfermedad: rubéola

• Cuarta enfermedad: enfermedad de Filatow-Dukes (descrito en 1900, era un tipo distinto escarlatiniforme de rubéola que ya no se ve).

• Quinta enfermedad: eritema infeccioso

• Sexta enfermedad: roséola infantil (exantema súbito)

Única enfermedad que

ha sido erradicada con

la vacunación

300 millones de muertos

en el siglo XX. 30%

letalidad

El último caso de

viruela silvestre del

mundo ocurrió en

Somalia 1977

El exantema es una erupción

eritematosa difusa en la piel, de extensión y distribución variable,

habitualmente autolimitado formado

por una amplia variedad morfológica

de lesiones, eritematosas o purpúricas,

maculares, papulosas, vesiculares y

pustulosas

Según el agente etiológico, los exantemas

pueden ser:

• Infecciosos (bacterianos, virales, etc),

• Inmunológicos

• Fármacos

• Enfermedades sistémicas

• No especificados

Frecuentemente precedidos de

pródromos y acompañadas de

enantema.

Infecciosas o no, actuan directamente o

por mecanismos inmunoalérgicos

VARIABILIDAD CLÍNICA Y SIMILITUD DE

PATRONES EXANTEMÁTICOS ES UN

DESAFÍO QUE REQUIERE DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL

El eritema macular es por la dilatación

sostenida de los vasos dérmicos, es

papuloso si hay edema o infiltración

celular. Si el daño capilar es mayor,

salen los eritrocitos al intersticio en un

exantema purpúrico. En los exantemas

vésico-ampollares se produce

espongiosis y vesiculación

intraepidérmica. La descamación es por

aumento en la producción y recambio

epidérmico

Morbiliforme: máculo-papular-

eritematoso, rojo azulado, con zonas de

confluencia y piel sana interpuesta.

Suave al tacto.

Rubeoliforme: máculo-pápulo-

eritematoso rosado, no confluente, con

piel sana interpuesta.

Escarlatiniforme: máculo-micropápulo-

eritematoso, rojo escarlata, confluente

sin piel sana interpuesta. Áspero (lija).

Reticular o “en encaje”. Hay mucha piel

sana interpuesta.

Urticariforme: máculo-pápulo-

eritematoso, de bordes elevados,

regulares, fugaces y cambiantes.

Multiforme o polimorfo: máculo-pápulo-

eritematoso con lesiones ‘fijas’, y/o

polimorfismo evolutivo.

Purpúrico: máculas y/o pápulas

eritematosas purpúricas o pigmentarias

que no desaparecen a la diascopia.

Los exantemas virales son parte de

enfermedades autolimitadas. El

diagnóstico exacto no es solo clínico.

Numerosos factores dentro de la historia

clínica pueden ser de ayuda: contacto

reciente enfermedad exantemática,

calendario de vacunas, enfermedades

exantemáticas padecidas con

anterioridad, prodromos, incluso la

época del año.

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO

Morfología de la lesión: definir la forma y

el color de la lesión elemental.

Configuración: si se agrupa con alguna

forma/figura característica

Distribución: localización topográfica

Uniformidad o diversidad de la erupción

Cuantificación y tamaño de lesiones.

Forma de comienzo, progresión y

distribución

Cronología con la fiebre y clínica.

Regresión del exantema

Datos epidemiológicos :medio, edad,

inmunizaciones, endemia

Descamación: características y duración.

Enantema: tipo, topografía, cronología.

Signos y síntomas asociados: examen físico

completo del paciente

Estudios complementarios: serológicos

EJEMPLOS

ERUPTIVA:

VARICELA

ERUPTIVA: VARICELAVARICELA La enfermedad generalmente comienza de 14-16 días

después de la exposición, aunque el período de

incubación puede variar de 10 a 21 días.

Varicela subclínica es rara; casi todos los expuestos

experimentan una erupción.

Síntomas. Fiebre, malestar general, anorexia, cefalea

y dolor abdominal leve: 24 a 48 horas antes de que

aparezca la erupción. Fiebre moderada,

ocasionalmente alta como

Fiebre y otros síntomas sistémicos persisten durante

las primera 2-4 días después de la aparición de la

erupción

ERUPTIVA: VARICELA COMPLICACIONESVARICELA COMPLICACIONES

Hepatitis leve es relativamente común, pero rara vez

clínicamente sintomático.

Trombocitopenia leve en el 1-2% de ¿petequias?,

purpura, vesículas hemorrágicas, hematuria y

hemorragia gastrointestinal son raras

Ataxia cerebelosa se produce en 1 de c/ 4000 casos.

Otras complicaciones de la varicela: encefalitis,

neumonía, nefritis, síndrome nefrótico, síndrome

hemolítico-urémico, artritis, miocarditis, pericarditis,

pancreatitis, y orquitis.

POST ERUPTIVA:

VARICELA

ERUPTIVA:

SARAMPION

RUBEOLA

ROSEOLA I

ERUPTIVA:

SARAMPION

RUBEOLA

ROSEOLA I

SARAMPIÓNSARAMPIÓN

Es una enfermedad aguda, muy contagiosa, causada por un virus

de la familia paramixovirus

La infección primaria ocurre en el epitelio respiratorio de la

nasofaringe

Después de 2-3 días la viremia resulta en infección del sistema

retículo endotelial

Una segunda viremia ocurre 5-7 días después de la infección inicial

La erupción cutánea (exantema) aparece 14 días después de la

exposición inicial

Altamente contagioso durante los dos períodos de viremia – se

puede transmitir desde 3-5 días de iniciada la fiebre y tos y hasta 4

días después que aparecen las ronchas y el exantema

Se transmite vía respiratoria por expulsión de gotas al hablar, toser

o estornudar

ETIOLOGÍA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Infección por enterovirus

Infección por parvovirus

Rubéola

Roseola

Enfermedad de Kawasaki

Síndrome de choque tóxico

Reacción por drogas (ej. Síndrome de

Stevens-Johnson)

EPIDEMIOLOGÍA

Típicamente en preescolares y escolares

Distribución mundial

Reducción > 99% post-inmunización

Se ha erradicado en la mayoría de países de ALC

Vacuna SRP rutina a los 12-15 meses

Fracaso de la vacuna con una sóla dosis ocurre en

2-5%

Ecuador: Ultimo caso 1997. Ultimo importado 2008

Reaparece en 2012 con 56 casos

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Prodrómicos:

Fiebre, coriza, tos, conjuntivitis no purulenta

Manchas de Koplik (puntos blanco-azulados de 1 mm opuestos

a los premolares inferiores y mucosa oral)

Fase exantemática:

Erupción máculo papular después de 5-7 días; típicamente

empiezan en cara/nuca y progresan hacia manos/pies

Puede ocurrir descamación

Linfadenopatía generalizada

Anorexia

Diarrea (especialmente en infantes)

La fiebre puede persistir de 7-10 días

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico clínico (manchas de Koplik

son patognomónicas)

Leucopenia/linfopenia

Transaminasas elevadas

La serología es el método más común de diagnóstico:

Una sola medición de IgM para sarampión confirma

el diagnóstico; puede ser detectada tan temprano

como el primer día del exantema, pero pueden haber

falsos negativos en un 20%

La medición de IgG para sarampión ayuda a

distinguir entre infección aguda y vacunación previa

TRATAMIENTO

Cuidado de apoyo (incluyendo apoyo nutricional)

Si la fiebre dura más de 3-4 días sospeche infección

bacteriana sobreagregada e inicie antibióticos

Si la fiebre es > 39º C dele paracetamol

Suplementación con vitamina A : 200.000 UI

Si tiene úlceras en la boca trátelas con limpieza con

solución salina y aplicación de violeta de genciana al

0.25%

Si tiene conjuntivits trátela con unguento oftálmico de

tetraciclina 3 veces al día por 7 días

PRONÓSTICO

Las complicaciones son más frecuentes en niños < 5 años

de edad (30%)

Otitis media aguda (10%)

Diarrea y/o deshidratación (10%)

Conjuntivitis y daño corneal/retiniano

Infección respiratoria inferior (bronquiolitis,

bronconeumonía, laringotraqueobronquitis, neumonía)

Úlceras en la boca

Desnutrición grave

Encefalitis aguda (0.1%): ocurre 6 días después de

iniciado el exantema

Togaviridæ Rubivirus

Transmisión aérea y de fómites.

Periodo de incubación (14 a 21 días).

Febrícula, cefalea, malestar general,

mialgias, tos, coriza, exantema

maculopapular céfalo-caudal.

Afectación mucosa oral y ocular

Pródromo y exantema

Complicaciones: Encefalitis, Purpura

trombocitopenica, Sind de rubeola

congénita, Panencefalitis rubeolica

Tto sintomático

HERPESVIRUS 6 HERPESVIRUS 6 y 7 (HHV6 – HHV7) Afecta a Afecta a

lactantes y niños de corta edad, FIEBRE lactantes y niños de corta edad, FIEBRE

ALTA 4 o 3 días desaparece justo o poco ALTA 4 o 3 días desaparece justo o poco

después de la Erupción macular después de la Erupción macular

o o maculopapulosamaculopapulosa

en el tronco. en el tronco. ((DorlandDorland, 28ª , 28ª eded))

PARVOVIRUS B19. Afectación 5 a 14 a. PARVOVIRUS B19. Afectación 5 a 14 a. Fiebre, cefalea, nausea, artralgia, Fiebre, cefalea, nausea, artralgia, diarrea, contagio respiratorio desde 7 d. diarrea, contagio respiratorio desde 7 d. antes de antes de rashrash en encaje y en mejillas . en encaje y en mejillas .

ERUPTIVA:

QUINTA

PREVENCIÓN :

ESQUEMA DE VACUNACIÓN

BCG › recien nacidos con peso inferior a 2000 gr

DPTw (*) › antecedentes convulsivos documentados. Mayores

de cinco años por riesgo de afectación SNC.

Antipolio › Diarrea intensa (revacunación 3 semanas después) ,

infectados VIH

SRP › alergia al huevo, infectados VIH, embarazo

Hib y HB › Hiperreactividad. Embarazadas si pueden recibir HB * DPTa Sin contraindicaciones

enfermedades febriles agudas

(severa)

leucemia, linfoma, cáncer en

general

terapia inmunosupresiva,

incluyendo radioterapia,

corticosteroides, antimetabolicos,

agentes alquilantes y citotóxicos

uso reciente de gammaglobulina,

plasma o transfusión sanguinea (8

semanas previas a la vacunación)

estados de inmuno-deficiencias

personas con SIDA

administracion simultánea de otra

vacuna de virus antenuado (a

excepción de las que se ha demostrado

que pueden aplicarse juntas)

reacción alérgina severa previa a la

misma vacuna o sus componentes.

embarazo, contraindicación relativa.

Cuidado porque puede causar algun

conflicto en caso de que el niño salga

con algun problema que no tenga que

ver con la vacuna.

infecciones respiratorias agudas

enfermedades diarreicas con vómitos

banales

desnutrición