quality of careresearch programme > genetische screening lidewij henneman afdeling klinische...
Post on 13-May-2015
218 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Quality of CareResearch Programme >
Genetische screening
Lidewij Henneman
Afdeling Klinische genetica, sectie community genetics
Afdeling Sociale geneeskunde
Dr. Lidewij Henneman
l.henneman@vumc.nl
De zin en onzin van genetische screening
NIBI – 13 januari 2012
Overzicht
• Screening: definitie en criteria
• Eigenschappen van een screenende test
• Oefening
Screeningsprogramma’s in Nederland
Bevolkingsonderzoek
• baarmoederhalskanker
• borstkanker
• familiare hypercholesterolemie
• prenatale screening (infectieziekten, aangeboren afwijkingen)
• neonatale screening (hielprik en gehoorscreening)
Aanbod verschuift…
• Publieke naar private sector (commercieel)
• Collectieve naar individuele screening (huisarts, bedrijfsarts)
Definitie screening (hand-out)
Medisch onderzoek bij mensen die geen gezondheidsklachten hebben, gericht op het vinden van ziekte, een erfelijke aanleg voor ziekte, of risicofactoren die de kans op ziekte vergroten
(Gezondheidsraad, 2008)
‘Systematisch aanbod’ ontbreekt in huidige definitie => Verschuiving naar zelftests
Genetische screening?
Bevolkingsonderzoek
• baarmoederhalskanker
• borstkanker
• familiare hypercholesterolemie
• prenatale screening (infectieziekten, aangeboren afwijkingen)
• neonatale screening (hielprik en gehoorscreening)
Genetische screening?
Bevolkingsonderzoek
• baarmoederhalskanker
• borstkanker
• familiare hypercholesterolemie
• prenatale screening (infectieziekten, aangeboren afwijkingen)
• neonatale screening (hielprik en gehoorscreening)
Personen zonder klachten of symptomen
Vaak aangedane of bezorgde personen (bv. familielid aangedaan)
Bijv. hielprik pasgeborenenBijv. veelvuldig borstkanker in de familie
Kan snel worden toegepast/zou goedkoop moeten zijn
Kan veel tijd/moeite/geld kosten
Ongevraagd aanbodTest op verzoek
Uitslag soms voorlopig Uitslag meestal definitief
(deel van) bevolkingGericht op individu
Screenende testScreenende testDiagnostische testDiagnostische test
Diagnostiek vs. screening
Screeningsaanbod?
• Wanneer screening aanbieden? Wat zijn vereisten of voorwaarden?
Uitgangpunten (criteria) screening
Wilson en Jungner (1968)
• Belangrijk gezondheidsprobleem
• Nut, zinvolle handelingsopties
• Betrouwbare, valide aanvaardbare test/methode
• Respect voor autonomie
• Doelmatig gebruik van middelen
In sommige gevallen vergunning nodig (wet WBO)- ioniserende straling, kanker, onbehandelbare aandoeningen
Analyse van:
1. Genotype (DNA, RNA, gen, chromosoom)
2. Metabolieten (eiwitten, enzymen, etc.)
3. Fenotype (uiterlijke kenmerken, eigenschappen)
Genetische screening – soorten tests
GENETISCHE SCREENINGwat is een genetische test?
3.Fenotype
Fenotype: nekplooi
• Verdikte nekplooi kan wijzen op Down syndroom (verhoogd risico)
• Nekplooimeting is genetische screenende test
Systematisch aanbieden van nekplooi meting aan alle
zwangeren is genetische screening
Vervolgens bevestiging (diagnostisch)
GENETISCHE SCREENINGwat is een genetische test?
Karyotypering d.m.v. vruchtwaterpunctie: diagnostische test
Doel screening
1) Preventie en behandeling (gezondheidswinst)
• Vroege opsporing, behandeling starten voor aanvang symptomen
• Risico reductie
2) Reproductieve keuzes, zoals
• Niet (opnieuw) zwanger worden
• Prenatale diagnostiek en selectieve abortus
• Embryoselectie
Voorbeeld gezondheidswinst (I)
• Hielprik; standaard bij alle (99,9%) pasgeborenen
Wijkverpleegkundige komt thuis langs om bloed af te nemen binnen 72 uur
Samen met gehoorscreening
Hielprikkaartje
PKU, vanaf 1974
- autosomaal recessief- fenylalanine wordt niet omgezet- zonder behandeling ernstige verstandelijke handicap- behandeling: fenylalanine-arm dieet- 1 op 18.000 pasgeborenen; 10-15 per jaar
Neonatale screening in 2007
Begon met 3 ziekten:
• Phenylketonurie
• Congenitale hypothyreoidie
• Adrenogenitaal syndroom
Medicatie of dieet om retardatie of plotse dood te voorkomen
Begon met 3 ziekten:
• Phenylketonurie
• Congenitale hypothyreoidie
• Adrenogenitaal syndroom
Medicatie of dieet om retardatie of plotse dood te voorkomen
• Biotinidase deficiency
• Galactosemia
• Glutaric aciduria type I
• HMG-CoA-lyase deficiency
• Holocarboxylase synthase deficiency
• Homocystinuria
• Isovaleric acidemia
• Long-chain hydroxyacyl CoA dehydrogenase deficiency
• Maple syrup urine disease
• MCAD deficiency
• 3-methylcrotonyl-CoA carboxylase deficiency
• Tyrosinemia type I
• Very-long-chain acylCoA dehydrogenase deficiency
• Sikkelcelziekte
• Cystic fibrosis Sinds mei 2011
Neonatale screening in 2007
• Test op 18 zeldzame aandoeningen
• Daardoor ~250 patienten vroegtijdig gediagnosticeerd (van 185.000 pasgeborenen)
• Meeste aandoeningen autosomaal recessief erfelijk
• Criterium: behandelbaarheid (onherstelbare schade kan voorkomen worden door tijdige behandeling)
Waarom meer ziekten?
• Meer behandeling mogelijk
– Vroege opsporing, minder gezondheidsschade
• Meer testen beschikbaar (high throughput)
– MS/MS
• Meer te verwachten: (hoe) verder gaan?
Ook uitbreiden met niet-behandelbare aandoeningen?
Bijvoorbeeld: ouders van een kind met Duchenne (niet te genezen spierziekte) kunnen dan afzien van verdere kinderen, vroeg anticiperen op symptomen
Discussie in de klas (?)
Predispositie (aanleg) voor behandelbare ziekte:
– Bijv. dragerschap van familiaire hypercholesterolemie (1 op 500, mutatie LDL receptor gen)
– Handelingsopties• Medicijnen• Leefstijl (voeding, roken)
Voorbeeld gezondheidswinst (II)
Opsporing binnen families
50% risico eerstegraads verwanten
(www.STOEH.nl)
Discussie in de klas (?)
Zal kennis van genetische aanleg leiden tot genetisch determinisme (fatalisme)?
‘Zit in mijn genen, kan er toch niks aan doen’
gezond patiëntgezondedrager
gezondedrager
Dragerschapscreening; als beide partners drager zijn, is kans aangedaan kind 1 op 4 (AR)
Handelingsopties voor de zwangerschap(reproductieve keuzes)
Voorbeeld reproductieve keuze
NU: niet in Nederland, alleen als ziekte in familie voorkomt
Bijv. Taaislijmziekte, sikkelcelziekte, thalassemie
Wel online aanbod CF carrier test (www.vumc.nl/CFtest)
www.counsyl.com
Nadelen:
• Onnodige ongerustheid (vals positief)
• Valse geruststelling (vals negatief)
• Uitsluiting werk, verzekering
• Geen test: schuldgevoelens, spijt
Nadelen screening
VoordelenNadelen
Wel of geen screening?Wel of geen screening?
Overzicht
• Screening: definitie en criteria
• Eigenschappen van een screenende test
• Oefening
Hoe bepaal je de kwaliteit?
• Sensitiviteit: Kans dat een ziek persoon terecht een ongunstige testuitslag krijgt.
• Specificiteit: Kans dat een gezond persoon terecht een gunstige testuitslag krijgt.
• Positief voorspellende waarde: Kans dat, bij ongunstige testuitslag, je echt de ziekte hebt.
Screening: testeigenschappen
Ziekte
Testuitslag
Aanwezig Afwezig
Afwijkend=Positief=Ongunstig A B
Normaal=Negatief=Gunstig C D
De letters A, B, C, D staan voor aantallen personen
Ziekte
Testuitslag
Aanwezig Afwezig
Afwijkend=Positief=Ongunstig A B
Normaal=Negatief=Gunstig C D
A: Deze mensen zijn terecht positief: Ziek èn afwijkende testuitslag
Ziekte
Testuitslag
Aanwezig Afwezig
Afwijkend=Positief=Ongunstig A B
Normaal=Negatief=Gunstig C D
D: Deze mensen zijn terecht negatief: niet ziek en geen afwijkende testuitslag
Ziekte
Testuitslag
Aanwezig Afwezig
Afwijkend=Positief=Ongunstig A B
Normaal=Negatief=Gunstig C D
Fout positief? Fout negatief? B en C
Ziekte
Testuitslag
Aanwezig Afwezig
Afwijkend=Positief=Ongunstig A B
Normaal=Negatief=Gunstig C D
Resultaat klopt bij A en D daar wil je graag zoveel mogelijk uitslagen/mensen!
Ziekte
Testuitslag
Aanwezig Afwezig Totaal
Afwijkend=Positief=Ongunstig
A B A+B
(test positief)
Normaal=Negatief=Gunstig
C D C+D
(test negatief)
Totaal
A+C
(Wel aandoening)
B+D
(Geen aandoening)
A+B+C+D
(totale populatie)
Nu ook randtotalen van de tabel erbij betrekken!
Ziekte
Testuitslag
Aanwezig Afwezig Totaal
Afwijkend=Positief=Ongunstig
A B A+B
(test positief)
Normaal=Negatief=Gunstig
C D C+D
(test negatief)
Totaal
A+C
(Wel aandoening)
B+D
(Geen aandoening)
A+B+C+D
(totale populatie)
Sensitiviteit?
Ziekte
Testuitslag
Aanwezig Afwezig Totaal
Afwijkend=Positief=Ongunstig
A B A+B
(test positief)
Normaal=Negatief=Gunstig
C D C+D
(test negatief)
Totaal
A+C
(Wel aandoening)
B+D
(Geen aandoening)
A+B+C+D
(totale populatie)
Sensitiviteit: deel (%) van de mensen die ziek zijn, dat afwijkende testuitslag heeft= A/(A+C)
• Hoe sensitiever de test, des te beter zal deze in staat zijn om mensen die (een preklinisch stadium van) een ziekte hebben, te identificeren.
• Liefst een zo hoog mogelijk percentage
• Je wilt geen gevallen missen
Ziekte
Testuitslag
Aanwezig Afwezig Totaal
Afwijkend=Positief=Ongunstig
A B A+B
(test positief)
Normaal=Negatief=Gunstig
C D C+D
(test negatief)
Totaal
A+C
(Wel aandoening)
B+D
(Geen aandoening)
A+B+C+D
(totale populatie)
Specificiteit?
Ziekte
Testuitslag
Aanwezig Afwezig Totaal
Afwijkend=Positief=Ongunstig
A B A+B
(test positief)
Normaal=Negatief=Gunstig
C D C+D
(test negatief)
Totaal
A+C
(Wel aandoening)
B+D
(Geen aandoening)
A+B+C+D
(totale populatie)
Specificiteit: deel (%) van de mensen die niet ziek zijn, dat normale testuitslag heeft= D/(B+D)
• Specificiteit: Kans dat, als je de ziekte niet hebt, uitslag gunstig is (>zo hoog mogelijk)
• Je wilt gezonde mensen (en de gezondheidszorg) niet onnodig belasten met vervolgdiagnostiek (bijv. biopsie, vruchtwaterpunctie).
Ziekte
Testuitslag
Aanwezig Afwezig Totaal
Afwijkend=Positief=Ongunstig
A B A+B
(test positief)
Normaal=Negatief=Gunstig
C D C+D
(test negatief)
Totaal
A+C
(Wel aandoening)
B+D
(Geen aandoening)
A+B+C+D
(totale populatie)
Positief voorspellende waarde: Kans dat, bij afwijkende screeningsuitslag, je echt de ziekte hebt: A/A+B
(dus kans dat uitslag juist is)
• Positief voorspellende waarde: Kans dat, bij ongunstige testuitslag, je echt de ziekte hebt. Mag best laag zijn, afhankelijke van diagnostische procedure, ernst ziekte, etc.
• Dit is waar ‘dokters’ vooral in geïnteresseerd zijn
Aan de slag!!
top related