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Dr. Patricio Llancapi Villouta www.cliderm.cl

Dr. Patricio Llancapi Villouta

PRURITO

•  Hipócrates (370 - 460 A.C.) Describe prurito vulvar, senil y prurigo.

•  Definición de prurito

1660 por el médico alemán Samuel Hafennreffer

Historia

Definición Prurito

•  Incidencia y prevalencia real es desconocida. •  Está establecida en patologías definidas:

o  En Psoriasis, 84% o  En pacientes con LTC, 70 a 80% o  Pacientes en hemodiálisis, 86% o  Enfermos con cirrosis biliar primaria, 25 a 70% o  Policitemia Vera, 30 a 50% o  Linfoma de Hodgkin, 10 a 30%, en no Hogdkin 2 %

Datos Epidemiológicos

MEDIADORES DE PRURITO

Mediador Prurito Dolor Vasodilatación Permeabilidad Histamina +++* +++* +++ +++

Prostaglandina E1 +/-** +/- +++ ++

Serotonina + + ++ ++

Substancia P*** + - ++ ++

Péptidos opioides + - ++ ++

Interleukina 1 +/- +/- ++ ++

Interleukina 2 +++ +/- ++ ++

Tryptasa ++ + ++ ++

Prurito Neurogénico

pruritoceptivo

Neuropático

Psicógeno

Suele ser localizado

(prurito braquiorradial neuralgia ph,notalgia parestesica, HIV, ,esclerosis multiple)

Xerosis

Eccema (Subclínico)

Urticaria

Sustancias pruritogénicas circulantes o alteración del procesamiento de la señal (aloknesis)

Delusión parasitorum

Clasificacioón Fisiopatogénica del Prurito

•  Evolución temporal •  Antecedentes familiares •  Circunstancias desencadenantes y de alivio •  Listado de medicamentos locales o generales, incluyendo los

intermitentes •  Modo de vida

Anamnesis

•  SCREENING –  HISTORIA CLINICA –  EXAMEN FISICO COMPLETO –  HEMOGRAMA –  FUNCION TIROIDEA –  PERFIL BIOQUIMICO Y HEPATICO –  TEST GLICEMIA –  IGE TOTAL –  RADIOGRAFIA TORAX –  SCRENNING PARA CANCER SEGÚN EDAD

•  A CONSIDERAR !  FERREMIA Y FERRITINA !  ELECTROFORESIS PROTEINAS !  ESTUDIO DE DEPOSICIONES !  TEST HIV

Investigación Específica

Examen cutáneo Observar:

•  Piel… •  Uñas… •  Pelos… •  Signos anexos de otras enfermedades

Examen Físico del Paciente Afectado de Prurito

•  CARA •  Dermatitis atópica •  Dermatitis de contacto •  Dermatitis seborreica •  Fotodermatitis

•  OREJAS •  Dermatitis de contacto

•  MANOS •  Dermatitis alérgica •  Dishidrosis •  Escabiosis

•  PIERNAS •  Dermatitis hipostática •  Xerosis •  Eccema numular

•  PIES •  Dishidrosis •  Micosis •  Dermatitis de contacto alérgico

•  TRONCO •  Escabiosis •  Psoriasis •  Dermatitis seborreica

•  PLIEGUES •  Dermatofitosis •  Psoriasis inversa •  Dermatitis atópica

Prurito Localizado

•  Prurito anal

•  Prurito genital

•  Prurito de cuero cabelludo

Prurito Localizado de Áreas Específicas

Prurito En enfermedades Dermatológicas Prurito Generalizado

•  PSORIASIS •  DERMATITIS ATÓPICA •  URTICARIA •  PENFIGOIDE •  DERMATITIS HERPETIFORME •  DERMOGRAFISMO •  MASTOCITOSIS •  TOXIDERMIAS •  SARNA •  PEDICULOSIS •  LIQUEN PLANO

Prurito Farmacológico

•  TRAMADOL •  CODEINA •  MORFINA •  COCAINA •  CLOROQUINA •  CLONIDINA •  SALES DE ORO •  BETABLOQUEADORES •  RETINOIDES •  CLOFIBRATO •  8-MOP

Prurito Colestásico

•  Signo precoz de colestasia crónica y precede en ocasiones en años los otros signos cutáneos de hepatopatias.

•  Predomina en extremidades y zonas de frotes, se intensifica en la noche .

•  Las causas mas comunes : hepatitis C ,hepatitis medicamentosa , y el embarazo.

•  La cirrosis alcohólica , el hígado congestivo de origen cardiaco y la hemocromatosis no dan prurito.

•  Se supone que el origen esta dado por acumulación de sales biliares que inducirían una producción de opiáceos de origen hepático.

•  La verdadera relación entre prurito y malignidad no es claro.

•  Prurito persistente e inexplicado o falta de respuesta al tratar un prurito difuso obligan a plantearlo.

•  Puede ser visto en enfermedad avanzada o precozmente.

•  No existe correlación entre intensidad o extensión con el grado de extensión de la malignidad.

Prurito y Malignidad

•  ENFERMEDAD DE HODGKIN severo ,persistente y generalizado, puede ser indicador de pobre pronóstico, recurrencia indica reactivación de linfoma.

•  LINFOMA NO HODGKIN

•  LEUCEMIA cuando ocurre es asociado con la variante linfática crónica.

•  TUMORES SÓLIDOS síndrome carcinoide, bronquial, carcinoma de nasofarinx, adenocarcinoma de próstata.

Prurito y Malignidad

Prurito e Infección HIV

•  El paciente HIV presenta patologías cutáneas con cierta predilección :escabiosis, foliculitis por demodex foliculitis eosinofílica ,dermatitis seborreica ,urticaria papular ,ictiosis adquirida

•  Se deben también excluir patologías sistémicas como falla hepática ,renal ,linfoma y reacciones adversa a drogas, recordando que estas son mas comunes en este tipo de paciente que la población normal

•  Se ha demostrado inflamación axonal en las terminaciones nerviosas de estos pacientes

Prurito y Falla Renal

•  Esta presente por sobre el 86% de pacientes con falla renal crónica ,especialmente en aquellos con hemodiálisis de larga data

•  Su origen aun es un misterio se ha invocado: xerosis ,acumulación de metabolitos en piel y fibras nerviosas, hiperparatiroidismo secundario ,opiáceos endógenos, productos usados en la diálisis.

•  A menudo es paroxístico y no se relaciona con niveles plasmáticos de histamina

•  Desaparece después del transplante renal

•  De manejo difícil se ha usado UVB nb ,talidomida y recientemente naltrexona y ondansetron

Prurito y Piel Senescente

•  Prurito persistente se observa en el 30 % de los ancianos

•  Causas incluyen enfermedad cutánea primaria ,sistémica,fármacos o por envejecimiento natural de la piel

•  Los ancianos con prurito deben ser rigurosamente examinados

•  La piel senescente carece de capacidad higroscópica, y presentan niveles reducidos de ceramidas

•  Microfisuras expondrían a las terminaciones nerviosas libres de tipo C causando su irritación

•  El uso de corticoides tópicos en estos casos es inefectivo

Prurito Psicógeno

•  Este diagnostico debe ser propuesto después de haber excluido otras causas.

•  El prurito psicógeno puede ser aislado o asociado a una carencia afectiva ,asociado a depresión ,rara vez a hipocondría

•  Prurito nasal •  Prurito anal •  Prurito que aumenta con ingestión de alcohol •  Prurito unilateral •  Después de un baño caliente

Tips Diagnósticos

Terapia de Primera Línea •  Prurito localizado

–  Capsaicina tópica –  Parches de lidocaina –  Doxepin topico

•  Prurito generalizado (también útil en hepático y urémico) –  Emoliente –  Pramoxina tópica –  Antihistaminico –  Doxepin

•  Prurito colestasico –  Colestiramina –  Naltrexona

•  Prurito urémico –  UVB nb –  Eritropoyetina

Terapia de Segunda Línea

•  Prurito generalizado –  UVB –  Puva –  Gabapentina –  Naltrexona –  Mirtazapina

•  Prurito colestásico –  Rifampicina –  Acido ursodexocicolico –  Adenosil metionina

•  Prurito urémico –  Carbón activado –  Colestiramina –  Naltrexona

Terapia de Tercera Línea

•  Prurito generalizado –  Talidomida

•  Prurito colestásico –  UVB nb –  Diálisis extracorpórea –  Plasmaféresis –  Dronabinol

•  Prurito urémico

–  Talidomida –  Paratiroidectomia

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