prof. dr. ercan kirimİ - tphd.org.tr · sağlar ve surfaktan yıkımını önler bu sayede sentezi...

Prof. Dr. Ercan KIRIMİ

Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi

Neonatoloji Bilim Dalı Başkanı

Van-Hakkari Tabipler Odası Başkanı

Türkiye Milli Pediatri Derneği Yönetim Kurulu Üyesi

ercankirimi@gmail.com

ercank@lycos.com

Neonatal Hematoloji Sempozyumu, 18-20 Şubat Kıbrıs, 2010

Havayolunu gergin tutmak

Sürekli hava yolları distansiyonu

Spontan solunumu olan bir prematürede

Alveolleri sürekli açık tutarak ekspirasyon

sonunda kollabe olmalarını önlemek için,

Daha önce kollabe olmuş olan alveollerin de

açılmaları ve açık tutulmaları sağlamak için

pozitif basınç uygulanması

Pozitif ekspirasyon sonu basınç (PEEP), mekanik

ventilasyonda olan bir hastada ekspirasyon

sırasında pozitif basınç verilmesidir.

Sürekli pozitif havayolu basıncı (CPAP) ise, spontan

solunum olan bir hastada, solunum yollarına hem

inspirium hem de ekspiriumda sürekli olarak basınç

verilmesi uygulamasıdır.

Basınç

Zaman

0

5

Kendiliğinden Solunum ve CPAP Uygulaması

4

CPAP’IN ETKİLERİ-1a) Faringeal alanı genişleterek üst hava yolu direncini

azaltır ve bu sayede üst hava yolu tıkanıklıkları azalır.

b) Akciğerde sağdan sola şantı azaltır

c) Obstrüktif apneleri azaltır

d) Fonksiyonel rezidüel kapasite artar

e) Havayollarını genişletmek sayesinde inspiratuvar

direnci azaltır. Buna bağlı daha fazla tidal volüm

verilmesi sağlanır ve solunum iş yükü azalır

CPAP’IN ETKİLERİ-2f) Göğüs duvarını stabilize ederek ve düzensiz

hareketlerini düzenleyerek akciğerlerin

genişleyebilirliğini yani kompliyansı artırır

g) Solunum hızını düzenler ve normale gelmesini

sağlar

h) Apne sıklığını azaltır. Hering Breuer refleksini

uyarır.

i) Ortalama havayolu basıncını (MAP) artırır ve

bu sayede ventilasyon perfüzyon dengesini

iyileştirir.

CPAP’IN ETKİLERİ-3

j) Surfaktanın alveolar yüzeyde daha dengeli yayılmasını sağlar ve surfaktan yıkımını önler bu sayede sentezi artar

k) Alveolar ödemi azaltır

l) Endotrakeal tüpteki inspiratuvar direncin aşılmasına yardımcı olur.

m) Küçük prematürelerde ekstübasyon sonrası uygulanması tekrar mekanik ventilasyon ihtiyacını ve sıklığını azaltır.

n) Akciğer hacmini normale getirerek oksijenasyonu düzeltir ve karbondioksit atılımını kolaylaştırır.

CPAP denince

Nazal CPAP akla gelmektedir=NCPAP

Trakeal CPAP uygulaması oldukça azaldı

NCPAP Tedavisinde Başlangıç Ayarları

Basınç

Zaman

0

5

Basınç : 5-6 cmH2O

FiO2 : %40-50

Akım : 4-8 L/dk

NCPAP Ayarları

15 dakika içinde PaO2 artmaz ya da

SpO2 %90 üzerine çıkarılamadı ise

15 dakikada bir CPAP, 2 cmH2O arttırılır

* 8-10 cmH2O basınçlarının üzerine çıkılmaz

NCPAP Uygulaması

FiO2 % 100 iken PaO2 < 50 mmHg ya da PaCO2 > 60-65 mmHg ve pH < 7.25 ise

Mekanik Ventilasyon

CPAP Cihazları

1. Sabit Akım (Konvansiyonel ventilatörlerle)

2. Bubble CPAP sistemi

3. Infant Flow Driver Sistem

(IFD) (Bebek akış yönlendirici)

Nazal CPAP setleri

1. Tek veya Çift Nazal Pronglar

2. Nazal veya Nazofarengeal Pronglar

3. Nazal Kanül: Düşük & Yüksek akımlı NC (“CannuPap”)

4. Nazal Maske

Argyle Pronglar

Nasal

maske

Hudson Pronglar

Inca Pronglar

Çift veya Tek Nazal Prong CPAP

Davis P et al. (Melbourne) Arch Dis Child 85:F82-F85;2001

Çift Pronglar(n=41)

Tek Prong (n=46)

p

Doğ Ağ, g ort (SD) 790 (140) 816 (125) NS

GA 26 (1.9) 26 (1.9) NS

Ekstubasyon zm, gün 3 (1-9) 3 (1-6) NS

Ekstubasyon başarısızlığı 24 % 57 % 0.005

< 800 g 24 % 88 % <0.001

Re entübasyon < 800 g 18 % 63 % 0.023

Çift nazal Pronglar daha etkili. Özellikle tekrar

entübasyonu önlemesi açısından

Neotech binazal airway ve neobar sistem

Inca NCPAP seti

Akardion hortumlar

Esnek şapka

ve tespit

bandı

kutu

Burun ölçüm

cetveli

Çene bandı

konnektörler

Fisher & Paykel NCPAP Sistem

Bubble CPAP

Nazal Pronglar Nazal Tüp

Bubble CPAP vs Mekanik Vent. CPAP (prematüre; < 1500g)

Bubble CPAP

basıncının

akıma bağlı

olduğu görüldü

Kahn DJ, Habib RH, Courtney SE. Pediatrics 122:1009-13, Nov 2008

Infant Flow Driver CPAPsistem: Değişken akış(Ekspirasyon kanalı atmosfere açık)

Fluidic Flip or Coanda Effect

Medin İnfant Jet Flower

Sistem

Konvansiyonel CPAP vs IFD Bebek akış yönl CPAP Ekstübasyon yönünden değerlendirme (n=162)

Stefanescu BM et al. (Winston-Salem, NC) Pediatrics 112:1031-8;2003

Ekstübasyon başarısızlığı

Conv. CPAP= 38.1%

IFD-CPAP= 38.5%

Konvansiyonel CPAP vs. IFD CPAP Ekstübasyon başarısızlık nedenleri

58%

16%

15%

3%

8%

Apnea/Brady

FiO2>0.5, CPAP>8

pH<7.2, PCO2>65

Surgery

Other

Stefanescu BM et al. (Winston-Salem, NC) Pediatrics 112:1031-8;2003

RDS li ve < 30 h Prematürelerde Ekstübasyon sonrası

Bubble CPAP vs. IFD CPAP karşılaştırması RCT (n=140)

Gupta S, Sinha SK, Tin W, Donn SM (UK). J Pediatr. May, 2009;154:645-40.

IFD CPAP (n=69) Bubble CPAP (n=71) p

Doğ Ağ, g median 1075 (230) 1065 (272) 0.247

GA, hf, mean + SD 27.5 ± 1.9 27.3 ± 1.8 0.584

Doğumda entübasyon, % 85 % 77 % 0.782

Surfaktan, % 100 % 98.6 % NS

BPD, % 30 % 20 % 0.60

Yaşamın7. gününden önce ekstübasyon başarısızlığı **

29% 19.7% 0.201

** Başarısızlık nedenleri: Major Apne (60%), Dekompanse Resp Asidoz (40%)

Ağzı kapatmak CPAP’ı etkiler mi?

De Paoli AG et al. (Victoria, Australia) Arch Dis Child 90:F79-81;2005

CPAP ENDİKASYONLARI-1

1. Solunum sıkıntısı olan ve spontan soluyan çok

küçük prematüre bebekler

2. Solunum iş yükünün artmış olduğunu gösteren

durumlar: Çekilmeler, inleme, BKS, oksijen

ihtiyacının artması gibi

3. Göğüs grafisinde havalanma azlığı veya

infiltrasyon izlenen bebekler

CPAP ENDİKASYONLARI-2

4. Göğüs radyografisinde atelektazi

5. Pulmoner ödem

6. Pulmoner hemoraji

7. Prematüre apnesi

8. Yeni ekstübe edilmiş çok küçük bebekler

9. Havayolunda kollapsa neden olan trakeomalazi vs. gibi

durumlar

10.Frenik sinir paralizisi

11. Düşük fonksiyonel rezidüel kapasiteli hastalıklar:RDS, TTN, PDA, pulmoner ödem

12. Mekonyum aspirasyonu

13. Bronşiolit

14.Bronkopulmoner displazi

15. COIN (CPAP Or INtubation)

CURPAP (CURosurf cPAP)

INSURE (INtubation-SUrfactant-RapidExtubation) çalışmaları

CPAP ENDİKASYONLARI-3

Çok küçük prematürelerde

BPD den korunmada NCPAP

No Intubation!!

No BPD !

Çok küçük Prematürelere profilaktik NCPAP

RR 95 % CI p

IPPV ihtiyacı 1.13 0.72, 1.79 NS

BPD 28. günde 2.27 0.77, 6.65 NS

BPD 36 haftada 2. 00 0.18, 21.7 NS

Pnömotoraks 0.95 0.34, 2.60 NS

Mortalite 1.29 0.45, 3.67 NS

Subramaniam P et al. Cochrane Reviews 2005

Fark yok

CPAP Or Intubation doğumdan 5’ sonra (COIN) Çalışması25-28 hf GA: Uluslararası, RCT (n=610)

Colin J Morley et al. (Melbourne) NEJM 358:700-8; Feb, 2008

• Nisan 1999-Mart 2006 (~ 8 yıl)

• 329 bebek: Avustralya ve New Zealand,

• 91 bebek USA’da,

• 190 bebekAvrupa

• GA 25-28 haftalar arası

• Doğumdan 5 dk sonra spontan soluyan, fakat solunum sıkıntısı nedeniyle desteğe ihtiyaç duyan bebekler

• NCPAP 8 cmH20 basınçla başlanmış

COIN Çalışması: 25-28 hf GA Uluslararası, RCT (n=610)

CPAP

(n=307)

Entübasyon

(n=303)

p

Doğ, Ağ, g 964 + 212 952 + 217 NS

GA, hf 26.9 + 1.0 26.9 + 1.0 NS

GA 25 veya 26 / 27-28 hf 33 % / 67 % 35 % / 65 % NS

Antenatal steroid 94 % 94 % NS

Sezaryen 66 % 69 % NS

Erkek cins 49 % 56 % 0.05

Metilksantinler 84 % 71 % <0.001

CPAP başarısız olup entübe

edilenler

46 % 25-26 wks: 55 %

27-28 wks: 40 %

Colin J Morley et al. (Melbourne) NEJM 358:700-8; Feb, 2008

COIN Çalışması: 25-28 hf GA International, RCT (n=610)

CPAP

(n=307)

Entübe

(n=303)

p

Surfaktan Rx 38 % 77 % <0.001

İlk 5 günde ortalama FiO2 0.21 0.21 NS

Entübasyon ve Ventilasyon günleri 3 (0-11) 4 (1-14) <0.001

Oksijen günleri 42 (17-71) 49 (27-75) NS

Pnömotoraks 9.1 % 3 % <0.001

36 h da ölüm oranı 6.5 % 5.9 % NS

36 .h da ölüm veya BPD 33.9 % 38.9 % NS

Colin J Morley et al. (Melbourne) NEJM 358:700-8; Feb, 2008

* Median (IQR); No diff. in PDA, ROP, IVH, NEC, Weight gain or Late Steroid Rx

Non-İnvaziv Ventilasyon:

NCPAP başarısızlığı: 20 – 80%NCPAP başarısızlığında ne

yapmalı?

İlave hız ekle!!!

NIPPV/ NSIMV / NIMV

Pretermlerde ekstübasyon modeli olarak

sNP-IPPV vs. NP-CPAP: RCT (n=41)

Friedlich P, - Ramanathan R. J Perinatol 19: 413-418; 1999

sNP-IPPV (n=22) NP-CPAP (n=19) p

Doğ Ağ, (g) 963 ± 57 944 ± 43 NS

GA (hf) 28 ± 0.6 27.6 ± 0.6 NS

Ekstübasyon yaşı, gün 26.3 ± 6.1 19.9 ± 3.8 NS

Ekstübas. başarısızlığı 5 % 37 % 0.016

Infant Star, Nasopharyngeal pronglar

Pretermlerde ekstübasyon modeli olarak

sNIPPV vs. NCPAP: RCT (n=54)

Barrington KJ et al. (UCSD) Pediatrics 107:638-641; 2001

sNIPPV (n=27) NCPAP (n=27) p

Doğ Ağ, (g) 816 ± 241 864 ± 167 NS

GA (hf) 26.1 ± 1.7 26.1 ± 1.4 NS

Surfaktan Dozları 1.3 ± 0.2 1.1 ± 0.2 NS

Ekstübasyonda FiO2 0.23 ± 0.14 0.26 ± 0.1 NS

Ekstübasyonda yaş, gün 6.8 ± 7.2 7.9 ± 6.7 NS

Ekstübasyondan sonra Apne/24 saat

5.1 ± 4.4 8.2 ± 12 < 0.05

Ekstübasyon başarısızlığı 15 % 44 % < 0.05

BPD 44 % 56 % NS

Infant Star, Hudson prongs, PIP ~16; PEEP 6; rate 12

Pretermlerde ekstübasyon modeli olarak

sNIPPV vs. NCPAP: RCT (n=64)

Khalaf MN et al. (Bhandari, Philadelphia) Pediatrics 108: 13-17; 2001

sNIPPV (n=34) NCPAP (n=30) p

Doğ Ağ, (g) 1088 ± 64 1032 ± 76 NS

GA (hf) 27.7 ± 0.4 27.6 ± 0.6 NS

Surfaktan Dozları 1.3 ± 0.2 1.1 ± 0.2 NS

Ekstübasyonda ağırlık 1110 ± 55 1200 ± 75 NS

Ekstübasyonda yaş, gün 4 (1-83) 2.5 (1-106) NS

Ekstübasyon öncesi MAP 4.9 ± 0.2 5.1 ± 0.28 NS

Ekstübasyon başarısızlığı 6 % 40 % < 0.01

BPD 35 % 53 % NS

PPV günleri 30 ± 5 41 ± 7 NS

Infant Star, INCA pronglar, PIP ekstübe olduğundan 2-4 daha fazla

< 32 prematürelerde sNIPPV vs. SIMV’in BPD

gelişimine etkileri: Retrospektif Çalışma (n=60)

Kulkarni A MN et al. (Bhandari, New Haven) Am J Perinatol 23: 1-8; 2006

sNIPPV (n=30) SIMV (n=30) p

Doğ Ağ, (g) 911 ± 59 863 ± 47 NS

GA (hf) 26.6 ± 0.4 26.4 ± 0.4 NS

Surfaktan Dozları 1.9 ± 0.2 2.5 ± 0.3 NS

ETPPV’de kalış süresi 345.5 (3-1434) 521.8 (5-2376) NS

sNIPPV’de kalış süresi 209.5 (37-1051) 0 (0-0) <0.001

NCPAP’da kalış süresi 230.5 (36-1200) 601 (24-1270) <0.001

BPD 40 % 73 % <0.01

Hast. Kalış süresi, gün 86 ± 8.1 103.7 ± 6.3 NS

Infant Star, INCA pronglar

< 35 hf dan küçük RDS li prematürelerde

NIMV vs. NCPAP: RCT (n=84)

Kugelman A et al. (Israel) J Pediatr 150:521-6; May, 2007

NIMV (n=43) NCPAP (n=41) p

Doğ Ağ, (g) 1616 ± 494 1533 ± 603 NS

GA (hf) 31.1 ± 2.3 30.6 ± 3.0 NS

Bazal FiO2 0.32 ± 0.14 0.37 ± 0.17 NS

Nazal destek başarısızlığı 25 % 49 % 0.04

MV süresi, gün 10.2 ± 23.8 13.2 ± 15.8 NS

BPD 2 % 17 % 0.03

Hast. Kalış süresi, gün 39 ± 26 53 ± 39 NS

SLE 2000 Vent, INCA pronglar

RDS’li < 30 hf pretermlerde Poractant Alfa verildikten sonrasNIPPV vs. SIMV erken ekstübasyon

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

7.günde MV Fizyolojik BPD 36.h da Oksijen ikinci doz

surfaktan

SIMV NIPPV

P = 0.005

P = 0.001

P = 0.04

%

Ramanathan R, Sekar K, Rasmussen R, Bhatia J, Soll R. PAS mtg, A3212.6, May 2009

Özet OlarakNon-Invaziv Nazal Ventilasyon

1. Ekstübasyon sonrası başarısızlığı önlemede sNIPPV, NCPAP’dan daha iyi sonuçlar vermektedir.

2. sNIPPV uygulaması SIMV moduna göre daha az BPD’ye yolaçmaktadır

3. sNIPPV RDS tedavisinde NCPAP’a daha üstün bir tedavidir

sNIPPV/NSIMV uygulaması NCPAP’dan daha iyidir

CPAP’ta optimal hava yolu bakımı: Aspirasyon

• 3-4 sa de bir ağız, burun ve nazofarenks aspire edilir

• Sekresyonlu bebekler daha fazla aspire edilirler

CPAP’ta optimal hava yolu bakımı: Aspirasyon

• Burun deliklerini nemlendirmek ve prongların kayganlığını sağlamak için normal saline veya steril su kullanılmalıdır.

Komplikasyonların Önlenmesi

● Pnömotoraks / PIE

-Daha çok akut dönemde izlenir

- CPAP’ı devam ettirmeye engel değildir

● Nazal obstrüksiyon

-Sekresyonlar temizlenmeli ve prongların pozisyonu kontrol edilmeli

● Nazal septal erozyon veya nekroz

- Prongları nazal septumdan uzak tutmalı

● Gastrik distansiyon

Mide aralıklı olarak veya sürekli dekomprese edilmeli

● Beslenme İntoleransı

Başlıca NCPAP komplikasyonları