politraumatizado. br france ramirez y br yuselys reyes
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Principios Generales y Métodos de Atención y Diagnóstico de Pacientes Politraumatizados
Universidad de Carabobo Sede AraguaFacultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Medicina Dr. Witremundo TorrealbaIVSS José Maria Carabaño Tosta
Clinica Quirurgica II
Br. France RamírezBr. Yuselys Reyes
Mayo, 2012
Definiciones• Traumatismo:
Alteración celular causada por un intercambio de energía (mecánica, térmica, eléctrica, química o radiante) con el entorno que es superior a la resistencia corporal.
Schwartz, Principios de Cirugía; Brunicarni, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Matthews, Pollock; 9na Edición; Mc Graw Hill
Definiciones
http://www.supersalud.cl/568/w3-propertyvalue-1774.html
• Paciente Politraumatizado:
Es aquel cuyas lesiones involucran dos o más órganos vitales, o uno o más sistemas. Causado generalmente por situaciones externas que ponen en peligro la vida.
Importancia• Problema de Salud Pública.
• Principal causa de perdida de años de vida productiva.
• Primera causa de muerte entre 1 – 44 años de edad.
• Por cada fallecido, 3 quedan permanentemente incapacitados.
• Pérdidas económicas por gastos médicos, costos administrativos y daños a propiedades. (117mil millones cada año en EEUU)
Schwartz, Principios de Cirugía; Brunicarni, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Matthews, Pollock; 9na Edición; Mc Graw Hill
Importancia
• Las defunciones se clasifican:– Lesiones no intencionales (accidentes)
• 110.000 muertes por año.
– Lesiones inducidas por el propio individuo (suicidio)• 50.000 muertes por año.
– Asalto (Homicidio) – Intervenciones legales o guerra– Causas indeterminadas
Schwartz, Principios de Cirugía; Brunicarni, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Matthews, Pollock; 9na Edición; Mc Graw Hill
Estadísticas
Health Indicators | Source: Health Indicators database, 2009. Pan American Health Organization (PAHO). http://www.paho.orgPowered by PAHO Health Intelligence Platform (PHIP)
Estadísticas
Causes by ICD-10 Chapters, Deaths, Mortality, Causes of deathsSource: Regional Mortality Datavbase, 2010. Pan American Health Organization (PAHO). http://www.paho.orgPowered by PAHO Health Intelligence Platform (PHIP)
DISTRIBUCION TRIMODAL DE MUERTE EN TRAUMA
1º PERIODO 2º PERIODO 3º PERIODO
seg - min 1º min - hrs “Hora de oro”
Días - sem.
Cerebro, tronco, corazón, aorta, grandes vasos
Hematoma epi o subdural , HNT, bazo,hígado, pelvis, hemorr.
Sepsis, F.O.M.
Prevención A.T.L.S. Depende del manejo inicial
Evaluación y tratamiento inicialIncluye:
1. La preparación.
2. El triaje.
3. Revisión primaria (ABCDE).
4. Resucitación.
5. Revisión secundaria.
6. Reevaluación y monitoreo continuos después de la reanimación.
7. Cuidados definitivos.
Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para médicos ATLS;Comite de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos; Séptima Edición.
PREPARACION
En el área de urgencia debe disponer de un sitio especial para la atención de pacientes traumatizados.
Manejo Integral del Paciente Politraumatizado; Ottolino Lavarte, Pablo Raphael, Vivas Rojas, Luis Antonio; Editorial Panamericana
MEDIDAS DE PROTECCION
1. Uso de guantes, tapa boca y ropa impermeable.
2. Manejo cuidadoso de elementos cortopunzante (agujas, hojas de bisturí).
3. manejo cuidadoso de sangre y líquidos corporales.
4. Lavado de manos.
ELEMENTOS
• Oxigeno • Collar cervical semirrígido.
(collar de Philadelphia)• succionador (cánulas
rígidas)• Cánulas orofaringeas y
nasofaríngea.• Tubos endotraqueales.
• Laringoscopio (hojas curvas y rectas)
• Bolsa reservorio de oxigeno.• Catéteres plásticos.• Jeringas.• Tubos de tórax y trampas de
agua.• Lactato de ringer o solución
salina normal.• Comprensas estériles.• Tablas espinales largas.• Equipo de cirugía menor.
Fase prehospitalaria.
Notificar antes de la evacuación del sitio del accidente.
Mantenimiento de la vía aérea, control de hemorragias externas, inmovilización adecuada del paciente.
Traslado inmediato al hospital cercano y adecuado.
Obtener y reportar información para el triage hospitalario.
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Transporte
Maniobra de Reutekk
Transporte
Fase intrahospitalaria.
Área especifica
Equipo adecuado para el manejo de vía aérea.
Equipo organizado, probado y localizado.
Equipo de monitoreo.
Presencia de personal de laboratorio y rayos X
Protección al contacto con los pacientes.
Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para médicos ATLS;Comite de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos; Séptima Edición.
1. La preparación.
2. El triage.
3. Revisión primaria (ABCDE).
4. Resucitación.
5. Revisión secundaria.
6. Reevaluación y monitoreo continuos después de la reanimación.
7. Cuidados definitivos.
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2. Triage
• Método de elección y clasificación del paciente basado en sus necesidades terapéuticas y recursos disponibles.
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Clasificación del triage para los pacientes.
•Posibilidad de sobrevivir (actuación médica inmediata).Rojo
•Atención mediata, dentro de la 1ra hora de su llegada a la emergencia. Tto conservadorAmarillo•El tratamiento puede ser diferido dentro de las primeras 3 horas. Verde
•En situaciones extraordinarias, pacientes con escasas o nulas probabilidades de sobrevivir.Gris•Ingresa sin signos vitalesNegro
Manejo Integral del Paciente Politraumatizado; Ottolino Lavarte, Pablo Raphael, Vivas Rojas, Luis Antonio; Editorial Panamericana
Tipos de situación de triage.
A) Múltiples lesionadosB) Accidentes masivos o desastres
• Numero de pacientes y gravedad de sus lesiones no sobrepasan la capacidad de recursos hospitalarios.
• Pacientes con lesiones que ponen en peligro su vida.
• Numero de pacientes y gravedad de sus lesiones sobrepasan la capacidad de recursos hospitalarios
• Pacientes que tienen mayor posibilidad de vivir.
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Traslado al centro de trauma
Esquema de Decisión del Triage
Paso 1
Medir signos vitales y nivel de concienciaEscala de Glasgow <13 òPresión arterial sistólica <90 ò
Frecuencia respiratoria <10 ò >29
Si
No
Evalué lesión y el mecanismo de la lesión Paso
2
Lesión penetrante de tórax, abdomen, cráneo, cuello o ingleFractura de 2 o mas huesos largos.Combinación de quemaduras >15% cara o vías aéreas.Tórax inestableEvidencia de alto impacto: Caída de altura mayor de 6 metros.Accidentes de transito con: *Velocidad > 35Km/h.
*Eyección del automóvil. *Muerte de un ocupante. *Volcamiento. *Retro desplazamiento del tren delantero. *Peatón golpeado a una velocidad de 35Km/h o mas.
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Edad <5 ò >55 añosEnfermedad cardiaca o respiratoria
conocida.
Considere traslado a centro de trauma por
lesión moderada.
Reevaluar paciente con control medico.
Si
No
Traslado al centro de trauma
Paso 3
Si
No
1. La preparación.
2. El triage.
3. Revisión primaria (ABCDE).
4. Resucitación.
5. Revisión secundaria.
6. Reevaluación y monitoreo continuos después de la reanimación.
7. Cuidados definitivos.
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Revisión primaria Identificar situaciones que amenazan la vida y
simultáneamente se inicia tratamiento. Constituye el ABCDE:
A. Mantenimiento de la vía aérea y control de la columna cervical. (Airway)
B. Respiración y ventilación. (Breathing)C. Circulación con control de hemorragiasD. Déficit neurológicoE. Exposición / control ambiental.
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A. Mantenimiento de la vía aérea y control de la columna cervical.
• Examinar la vía aérea superior protegiendo la columna cervical.
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A. Vía Aérea
Establecer y mantener una vía aérea
Maniobras de tracción del mentón o elevar la mandíbula
Px consciente
mediante el uso de
CÁNULA NASOFARÍ
NGEA
Px Inconsciente y NO tiene un
estado nauseoso
Mediante una
CÁNULA OROFARÍN
GEA
SIEMPRE ESTABLECER
UNA VÍA AÉREA
DEFINITIVA
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Colegio Americano de Cirujanos; 7° ed.
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Trauma del Colegio Americano de Cirujanos; 7° ed.
Cánula Orofaríngea• Es insertada detrás de la lengua• Usar un abatelenguas para deprimir la
lengua• No debe empujar la lengua hacia
atrásbloquería• No debe usarse en px consciente
REFLEJO NAUSEOSO, VÓMITO Y ASPIRACIÓN
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Cánula Nasofaringea• Son tubos de plástico o de goma, sin balón
inflable• Insertada en uno de los orificios nasales y
pasada suavemente en dirección posterior hacia la orofarínge
• Mejor tolerable , menos probable que induzca vómito
• Si hay obstrucción introducir en el otro orificio
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B. Respiración / Ventilación / Oxigenación
Manejo definitivo de la vía aérea
Causas mecánicasProblemas
VentilatoriosPx Incosciente
INTUBACIÓN ENDOTRAQU
EAL (VÍA NASAL U
ORAL)
Contraindicación de la intubación
Existe una dificultad técnica
PROCEDIMIENTO
QUIRÚRGICO
Cricotiroidotomía
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Colegio Americano de Cirujanos; 7° ed.
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Trauma del Colegio Americano de Cirujanos; 7° ed.
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Colegio Americano de Cirujanos; 7° ed.
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B. Respiración y ventilación
• Evaluar los movimientos del tórax:
*Auscultar *Percutir *Palpar
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B. Respiración / Ventilación / Oxigenación
Compromiso de la Ventilación
Neumotorax a tensión
Descompresión mediante sonda de
toracostomía
Administrar OXÍGENO
A todo px traumatizado
Por medio de mascaras con
reservorio
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Respiración
Característica DiagnósticoAcción
(tratamiento)
Movimiento paradójico del segmento afectado
Tórax InestableIntubación y ventilación mecánica
Matidez a la percusión, ausencia de sonidos respiratorios, pérdida de volumen sanguíneo
Hemotórax Masivo
Canalización venosa, resucitación de fluidos, tubo de
torax.
Tráquea desviada, no sonidos respiratorios, distención yugular venosa, cianosis.
Pneumotórax a
tensión
Descompresión por aguja, tubo de tórax.
Herida abierta en pecho. Pneumotórax abierto
Vendaje a presión, tubo de tórax
C. Circulación con control de hemorragia.
1. Volumen sanguíneo y gasto cardiaco: Revisión rápida y precisa del estado hemodinámica.
a) Estado de conciencia.
b) Color de la piel.
c) Pulso.
Carotideo: PA 60mmHg
Radial: PA 80mmHg
Femoral: PA 70mmHg
2. Hemorragia
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C. Circulación
Insertar por lo menos 2
catéteres IV de calibre
grueso
Calibre de #16 o mayor
Iniciar terapia vigorosa con
líquidos intravenosos
que contengan
una solución electrolítica balanceadaSolución Cristaloide
Inicial: RINGER
LACTATO
- En bolo
- 2 a 3 litrosAdministra
r sangre de tipo
específico
Velocidad de administración
- Directame
nte proporcion
al al diámetro
interno de catéter e
inversamente
proporcional a su longitud
- No depende
del tamaño de la vena- Instalar
vías venosas
periféricas en
miembros superiores
Extraer muestras de
sangre- Tipaje
- Estudios hematológi
cos- Químicos especiales- Prueba
de embarazo
Considerar el uso de sangre tipo O con baja concentración de Ac
Si no hay
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C. Circulación
El shock hipovolémico
NO DEBE tratarse con vasopresores,
corticoesteroides o bicarbonato de sodio
Hipotermia Evitar que
durante el
tratamiento en la
sala de emergencia
se mante
nga descubierto
- Administrar los
líquidos a
temperatura
ambiente o bien
calentarlos a 39°C
(calentador de
liquido de alto flujo u horno
de microondas)
- Transfundir la sangre
a 4 grados
- La sangre
, el plasma
o solucio
nes que
contengan
glucosa, no puede
n calenta
rse
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Colegio Americano de Cirujanos; 7° ed.
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Reposición de fluidos
Cristaloides Solución fisiológica o salinas
Soluciones Mixtas
Ringer Lactato o Hartman
Coloides
Naturales
Plasma fresco
congelado
albúmina
Sangre y derivados
Perdidas Estimadas de Líquidos y Sangre con Base en la Presentación Inicial del Paciente
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Trauma del Colegio Americano de Cirujanos; 7° ed.
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Trauma del Colegio Americano de Cirujanos; 7° ed.
Toracotomía en Sala de Urgencias
D. Déficit neurológico (Evaluación Neurológica)
• Establece el nivel de conciencia, tamaño y reacción de las pupilas.
• AVDIA- Alerta (consciente) V- Responde a estímulos verbales D- Responde a estímulos dolorosos I- Inconsciente.
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Escala de Coma de GlasgowAdultos Lactantes/niños
Abertura Ocular
4 Espontánea Espontánea
3 Con indicación verbal Con indicación verbal
2 Al estimulo doloroso Al estimulo doloroso
1 Sin respuesta Sin respuesta
Respuesta Verbal
5 Orientado Alerta, vocalización normal
4 Confuso Llora, pero es posible consolarlo
3 Palabras inapropiadas Irritación persistente
2 Palabras incomprensibles Inquietud, agitación, quejido
1 Sin respuesta Sin respuesta
Respuesta Motora
6 Obedece ordenes Espontanea, con un objetivo
5 Localiza el dolor Localiza el dolor
4 Movimiento de retirada ante dolor
Movimiento de retirada ante dolor
3 Flexión anormal Flexión anormal
2 Extensión anormal Extensión anormal
1 Sin respuesta Sin respuesta
E. Exposición / Control ambiental
• El paciente debe ser desvestido totalmente.
• Cubierto por cobertores tibios.• La sala del examen a temperatura
templada.• Calentar las soluciones endovenosas.
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Complemento de la Revisión
Primaria y Reanimaci
ón
Monitorización Electrocardiográ
fica
Catéteres Urinarios y Gástricos
Monitoreo Rayos X y Estudios
Diagnósticos
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Trauma del Colegio Americano de Cirujanos; 7° ed.
MONITOREO ELECTROCARDIOGRÁFICO
ArritmiasTaquicardia sin
etiología aparente
Fibrilación auricular
Cambios en el segmento ST
Contusión Cardiaca o lesión por
trauma cerrado
Actividad Eléctrica Sin
Pulso (Disociación
electromecánica)-
Tamponamiento
Cardiaco-
Neumotorax -
Hipovolemia Grave
- Bradicardia - Conducción
aberrante- Contracciones
prematuras
Hipoxia e hipoperfusió
n
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Colegio Americano de Cirujanos; 7° ed.
CATÉTERES GÁSTRICO Y URINARIOS
Sonda Urinaria
Diuresis -
Parámetro indicador
muy sensible
del estado de volemia
del paciente.
- Refleja la perfusión
renal
Por medio de
colocación de una sonda vesical
transuretral
SONDA FOLEY
Contraindicada
en pacientes
con sospecha de RUPTURA
URETRAL
1) Sangre en el meato urinario2) Equimosis perineal3) Sangre en escroto4) Próstata elevada o no palpable5) Fractura pélvica
Confirmar la integridad de la uretra por mediante una UROGRAFIA RETROGRADA antes de insertar la sonda
No se
debe
inserta
r antes de un examen
rectal y de
genitales
PELIGROS LATENTES
- Estenosis de Uretra- Hiperplasia
prostática
- Evitar manipulación excesiva de la
uretra- Consultar al
Urólogo
Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Medicos, ATLS; Comite de Trauma del Colegio
Americano de Cirujanos; 7° ed.
Gasto Urinario:• 0,5ml/kg/h (adulto)• 1ml/kg/h (niños)• 2ml/kg/h (lact. Menor)
Catéteres Gástricos y Urinarios
Sonda NasogástricaIndicación:
- Evitar o reducir la distensión gástrica y disminuir el riesgo
de broncoaspiracion
Debe estar bien colocada
y conectada a una succión efectiva
Sangre en el
contenido gástrico
- Maniobra de
Colocación muy
traumática
- Lesión gástric
a
Sospecha de
Fractura de la
LAMINA CRIBOSA
DEL ETMOID
ES
La sonda debe
insertarse por
VIA ORAL para
prevenir el
paso a cavida
d craneal
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Colegio Americano de Cirujanos; 7° ed.
Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Medicos, ATLS; Comite de
Trauma del Colegio Americano de Cirujanos; 7° ed.
Monitoreo
Cuantificar la mejoría de parámetros fisiológicos
FR PULSO TA GASES ARTERIALES TEMPERATURA DIURESIS HORARIA
Frecuencia Respiratoria
y Gases Arteriales
- Monitoriza vía
aérea y
respiración
Detecto
r colorimétrico de
CO2
Detecta C
O2 en el aire exhalado
Comprueba
colocación del tubo
endotraqueal
Oximetría de Pulso
- Determin
a colorimétricamente,
la SATURACIÓ
N DE O2 DE LA
HEMOGLOBINA, compara con GA
- Frecuencia de Puls
o- NO MIDE LA PRESIÓN
PARCIAL DE O2
Se coloca en:-
Dedo de
la man
o-
Ortejo -
Lóbulo de la
oreja
Presión Arterial
Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Medicos, ATLS; Comite de Trauma del
Colegio Americano de Cirujanos; 7° ed.
Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Medicos, ATLS; Comite de Trauma del Colegio
Americano de Cirujanos; 7° ed.
Rayos X y Estudios Diagnósticos
- Se utilizan en forma juiciosa- NO deben retrasar la reanimación
- Tomadas con aparato portátil- No deben evitarse en pacientes embarazadas
Rx de Colum
na Cervic
al
Evaluació
n anatómic
a-
Alineación
- Hues
o -
Cartílago
- Espacio
tejido blandos
Rx AP del
Tórax-
Tejidos
blandos- Tej óseo
s
Rx de Pelvis
Evaluar fracturas
Lavado Periton
eal
Ultrasonido
REVISIÓN SECUNDARIA.
Br. Reyes Yuselys
ANAMNESIS.
Se utiliza la sigla “AMPLIA”.A-Alergias.M- Medicamentos tomados habitualmente.P- Patologías previas.Li-Libaciones y últimos alimentos.A-Ambiente y eventos relacionados con el trauma.
El estado del paciente tiene una clara relación con el mecanismo del accidente.
Dos tipos de lesiones: cerradas y penetrantes.Programa Avanzado de Apoyo vital en Trauma para medicos ATLS; Comite de Trauma del Colegio Americano
de Cirujano; Septima edicion.
ANAMNESIS.
Programa Avanzado de Apoyo vital en Trauma para medicos ATLS; Comite de Trauma del Colegio Americano de Cirujano; Septima edicion.
A. HISTORIA AMPLIA Y MECANISMO DE LA LESIÓN
1. Obtener una historia AMPLIA del paciente, familia o personal prehospitalario.
2. Obtener la historia del evento que produjo la lesión, identificando los mecanismos de la misma.
EXAMEN FISICO.
Programa Avanzado de Apoyo vital en Trauma para medicos ATLS; Comite de Trauma del Colegio Americano de Cirujano; Septima edicion.
Br. Reyes Yuselys
1. EVALUACIÓN
a. Inspección y palpación de toda la cabeza y cara buscando laceraciones, contusiones, fracturas y lesión térmica.
b. Reevaluar pupilas, Tabla de snelling, letras del frasco del suero o paquete de gasas.
c. Reevaluar el nivel de conciencia y la escala de coma de Glasgow.
d. Revisar los ojos en busca de hemorragias, lesiones penetrantes, agudeza visual, luxaciones de cristalino y presencia de lentes de contacto.
e. Evaluar la función de los nervios craneales.
CABEZA.
CABEZA.• TRATAMIENTO
a. Mantener vía aérea permeable, continuar ventilación y oxigenación.
b. Control de hemorragias c. Prevención de la lesión cerebral secundariad. Remoción de lentes de contacto.
OMISIONES DIAGNOSTICAS POTENCIALMENTE GRAVES. Hifema. Lesión de nervio óptico. Luxación de cristalino. Trauma craneocefalico. Laceraciones del cuero cabelludo posteriores.
Programa Avanzado de Apoyo vital en Trauma para medicos ATLS; Comite de Trauma del Colegio Americano de Cirujano; Septima edicion.
TRAUMA MAXILOFACIAL. Si no existe compromiso de vía aérea o una hemorragia
mayor debe ser tratado después, de que el paciente sea estabilizado.
Se debe tener mucho cuidado, en aquellos pacientes que presentan fracturas mediofaciales, ya que pueden tener una fractura de lamina cribosa del etmoides.
OMISIONES DIAGNOSTICAS POTENCIALMENTE GRAVES. Obstrucción inminente de la vía aérea. Cambio en el estado de la vía aérea. Lesiones de columna cervical. Fractura medio facial exanguinante. Laceraciones del conducto lacrimal. Lesiones del nervio facial.Programa Avanzado de Apoyo vital en Trauma para medicos ATLS; Comite de Trauma del Colegio Americano de Cirujano; 7
edicion.
COLUMNA CERVICAL/CUELLO.
1. EVALUACIÓN
a. Inspección buscando datos de una lesión cerrada o penetrante, desviación traqueal y uso de músculos accesorios.
b. Palpar buscando dolor, deformidades, simetría en pulsos.c. Auscultar arterias carotidas.d. RX lateral de columna cervical
OMISIONES DIAGNOSTICAS GRAVES. Lesiones de columna cervical, esófago, laringe, tráquea y
carótidas.
2. TRATAMIENTO
a. Mantener la inmovilización adecuada y protección de la columna cervical.Programa Avanzado de Apoyo vital en Trauma para medicos ATLS; Comite de Trauma del Colegio Americano
de Cirujano; Septima edicion.
TORAX.• Inspección, palpación, percusión y auscultación.
• La presencia de ruidos cardiacos apagados y presión de pulso disminuida puede indicar un taponamiento cardiaco.
• Una disminución del murmullo vesicular acompañado de shock pueden ser los únicos signos de un neumotórax a tensión.
• OMISIONES DIAGNOSTICAS GRAVES.• Neumotórax a tensión.• Herida torácica penetrante.• Tórax inestable.• Taponamiento cardiaco.• Ruptura aortica.
Programa Avanzado de Apoyo vital en Trauma para medicos ATLS; Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujano 7 edición.
Br. Reyes Yuselys
2. TRATAMIENTO
a. Descompresión del espacio pleural con aguja o tubo de toracostomía.
b. Fijar el tubo toracico a un aparato de sello de agua Selar correctamente una herida abierta de tórax
c. Pericardiocentesis
d. Traslado del paciente al quirófano.
TORAX.
Programa Avanzado de Apoyo vital en Trauma para medicos ATLS; Comite de Trauma del Colegio Americano de Cirujano; Septima edicion.
Rx. De Tórax- Desgarro de Aorta
1. Mediastino ensanchado.2. Contorno anormal de la
aorta.3. Desviación de la Tráquea.4. Desviación de la sonda
nasogástrica.5. Caperuza apical izquierda.6. Engrosamiento de la tira
apical paraespiral der. e izq.7. Depresión del bronquio
principal izquierdo.8. Obliteración de la ventana
aortopulmonar.9. Hematoma del hilio
pulmonar izquierdo.Programa Avanzado de Apoyo vital en Trauma para medicos ATLS; Comite de Trauma del Colegio Americano de Cirujano; Septima edicion.
Figura 1. Aortografía que muestra una disección a partir del desgarro típico a nivel de la aorta fija con la móvil.
Tratamiento de lesiones vasculares
1. Observación 2. Ligadura3. Sutura lateral4. Anastomosis terminoterminal5. Injertos de interposición- Vena autógena - PTFE- Dracrón6. Transposiciones7. Derivación extraanatómica8. Radiología intervencionista.
Programa Avanzado de Apoyo vital en Trauma para medicos ATLS; Comite de Trauma del Colegio Americano de Cirujano; Septima edicion.
Indicaciones para el Tratamiento Quirúrgico de las lesiones torácicas
penetrantes1. Hemotorax en pastel2. Colapso persistente de pulmón3. Drenaje mayor de 1500 ml de sangre cuendo se inserta
por primera vez el tuvo de tórax4. Hemorragia continua mayor de 200 ml/h por 3 horas
consecutivas.5. Perforación de esófago6. Taponamiento pericárdico.
Programa Avanzado de Apoyo vital en Trauma para medicos ATLS; Comite de Trauma del Colegio Americano de Cirujano; Septima edicion.
ABDOMEN.
Programa Avanzado de Apoyo vital en Trauma para medicos ATLS; Comite de Trauma del Colegio Americano de Cirujano; Septima edicion.
a. Inspección del abdomen anterior y posterior buscando signos de trauma cerrado y/o penetrante y hemorragias internas.
b. RsHsPs o RsHsAs.
c. Percutir el abdomen buscando despertar dolor sutil a la descompresión.
d. Palpar el abdomen buscando dolor, aumento en la resistencia muscular involuntaria, franco dolor a la descompresión o útero grávido.
e. Rx. De pelvis
f. Lavado peritoneal Dx/ ultrasonido abdominal.
g. Hemodinámicamente estable: TAC de abdomen.
ABDOMEN.• TRATAMIENTOa. Trasladar al paciente al quirófano.b. Pantalón antichoque (si está indicado).
• LESIONES GRAVES.• Ruptura hepática y esplénica.• Lesiones de víscera hueca y columna lumbar ( desaceleración/ cinturones de seguridad).• Lesión pancreática.• Lesión intraabdominal vascular mayor.• Lesión renal.• Fracturas de pelvis.
Programa Avanzado de Apoyo vital en Trauma para medicos ATLS; Comite de Trauma del Colegio Americano de Cirujano; Septima edicion.
PERINE/RECTO/VAGINA. Contusiones, hematomas, laceraciones y sangrado uretral.
Se debe realizar el Tacto Rectal---presencia de sangre en el lumen intestinal, próstata ascendida, fractura de pelvis, indemnidad de las paredes rectales y condiciones de tonicidad del esfínter.
En la mujer, se debe buscar la presencia de sangre y laceraciones vaginales y pruebas de laboratorio.
OMISIONES DIAGNOSTICAS GRAVES. Lesión uretral. Lesión rectal. Lesión vesical. Lesión vaginal.
Programa Avanzado de Apoyo vital en Trauma para medicos ATLS; Comite de Trauma del Colegio Americano de Cirujano; Septima edicion.
MUSCULO ESQUELETICO.• Inspección de fracturas o laceraciones.
• Palpación de todos los pulsos periféricos.
• Palpación en busca de dolor, crepitación y movilidad anormal.
• Rx. De pelvis.
• OMISIONES DIAGNOSTICAS POTENCIALMENTE GRAVES.• Fracturas de columna.• Fracturas con compromiso vascular.• Fracturas de pelvis.• Fracturas digitales.
Programa Avanzado de Apoyo vital en Trauma para medicos ATLS; Comite de Trauma del Colegio Americano de Cirujano; Septima edicion.
TRATAMIENTO
a. Aplicar y reajustar las férulas apropiadas para las fracturas de extremidades.
b. Mantener la inmovilización de la columna lumbar y torácica.c. Férula o pantalón antichoque.d. Vacuna Antitetánicae. Considerar la posibilidad de Sx. Compartimental.f. Examen Neurovascular completo.
EVALUACION NEUROLOGICA.• Funciones sensitivas y motoras de las extremidades, reevaluación
del estado de conciencia, tamaño pupilar y capacidad de respuesta .
Netter Neurologia esencial, escrito por HEAD MISULIS
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TCE leve: 14 -15 TCE moderado: 9 - 13 TCE severo: < 8, mal pronóstico, requiere intubación.
Continuar la ventilación y la oxigenación
REEVALUACIÓN
• No pasar desapercibidos la aparición de nuevos síntomas.
• Detectar precozmente signos de deterioro.
• A medida que se van tratando lesiones iníciales potencialmente letales, pueden aparecer problemas igualmente graves.
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COMPLEMENTOS A LA EVALUACIÓN SECUNDARIA
1. Rx. Adicionales de columnas.2. TAC de cabeza, Tórax, Abdomen y/o columna3. Urografía con medio de contraste4. Angiografía5. Rx. De extremidades.6. Ultrasonido trasesofágico.7. Broncoscopia8. Esofagoscopia.
Lesiones Inadvertidas 2-4 % 58% de las lesiones son cerradas. 35% fueron osteoarticulares 26% viscerales 21% vasculares 63 % de estas lesiones fueron
potencialmente evitables. 21% de mortalidad por lesiones
diagnosticadas tardíamente.
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Problemas medico- legales• Registros precisos puede ayudar a todo el personal involucrado.
• Anotación en orden cronológico de beneficio para el médico tratante y de médicos interconsulta. Para conocer rápidamente la evolución y cambios clínicos.
• Anotar sospecha de acción criminal como causa de traumatismo.
• Preservar pruebas que fundamenten.Objetos como:Proyectiles y vestimentas
• Entregar a las autoridades judiciales.
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B) Consentimiento para tratamiento.
• Antes del tratamiento obtener un consentimiento firmado por el paciente.
• En Urgencias con riesgo vital no es posible, en este caso se administra el tratamiento como primer paso.
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