patologia venosa

Patología Venosa Periférica

BARQUISIMETO, 18 DE FEBRERO DE 2010

Anatomía VenosaHistológicamente:

Anatomía Venosa

Miembros Inferiores:

Sistema superficial.

VENA SAFENA INTERNA

VENA SAFENA EXTERNA

Anatomía VenosaMiembro Inferior: Sistema Profundo.

Anatomía Venosa

Sistema perforante

Venas perforantes del

sóleo y los gastronecmios

Vena perforante del hueco poplíteo

Vena perforante de Hunter

Vena perforante de Boyd

Vena de Giacomini

Vena de Crocket III

Vena de Crocket II

Vena de Crocket I

Epidemiología

Insuficiencia Venosa CrónicaGeneralidades

Descrita desde 1550 A.C.

Mas Frecuente en raza blanca.

Mujeres >Hombres (4:1)

Afecta del 85-90% de mujeres adultas (Framingham Heart Study).

10-60% (33%) Población industrializada.

1 de cada 2 mujeres presenta patología venosa en algún momento de su vida.

Acuden 9 mujeres por c/ hombre a consulta.

Insuficiencia Venosa CrónicaGeneralidades

Asociada a: Sobrepeso y > horas de bipedestación o sedentación.

Las várices es la enfermedad mas frecuente de los M`s I`s en EEUU.

Repercusión Mundial: Alta tasa de incapacidad laboral.

IVC tiene alto costo sanitario:2% presupuesto de sanidad de países europeos destinados a Enf. Venosa.

1900-2500millones de dólares de gasto en patología venosa en EEUU.

Estudio DELPHI 2004. Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular

Factores Predisponentes para desarrollo de IVC:

EdadVida sedentariaTipo de trabajoAlimentaciónObesidadA. familiaresGenéticaExposición a calorEmbarazoTTO hormonal

IVC mas frecuente en personas con sobrepeso y aumenta con la edad.

Revista Mexicana de Angiología.Pacientes con Insuficiencia Venosa

Crónica Octubre-Diciembre 2007

Género

MujeresHombres

Edad promedio: 44 + o - 9 -

Muestra: 80 personas.

Revista Mexicana de Angiología.Pacientes con Insuficiencia Venosa Crónica

Octubre-Diciembre 2007

E s tilo de Vida

24%Actividad Física

regular

75% Sedentarismo

1% Deportistas

TrabajadoresNo trabajan

BipedestaciónSedentaciónCarga PesadaExposición a calor

Actividad Laboral

Molestias durante Actividad Laboral

Sin dificultaddurante actividadlaboral.Dificultaddurante actividadlaboral.

Interrupción del trabajo

Historia Familiar

35% Con A. familiares.

Sin A. familiares.

IVC 67% Madre

Sintomatología

46%Sin signosTelangiectasiasVenas varicosasEdema

Revista Chilena CRG 2007: Prevalencia de varices en M`s I`s en personal del Hospital de Clínicas

Periodo Abril-Agosto 2006. Estudio con 366 personas 236

35%Con VáricesSin Várices

MujeresHombres

290 Mujeres 218 personas 76 Hombres 18 personas

Revista Chilena CRG 2007: Prevalencia de varices en M`s I`s

en personal del Hospital de Clínicas

Incidencia de Várices segun IMC

54%46% Mayor a 25

Menor a 25

Revista Chilena CRG 2007: Prevalencia de varices en M`s I`s

en personal del Hospital de Clínicas

Sintomatologia de personas con Varices

Dejan de trabajar antes de terminar el día laboral.

86%85%

Edad de aparición de varices

10 - 19 17%

20 – 29 51%

30 - 39 21%

40-49 9%

Mayor de 50 2%

Historia Familiar de IVC con respecto a pacientes con varices

Madre con IVC 39%

Padre 12%

Tíos 13%

Hermanos 12%

Hijos 2%

Niega 22%

Uso de Medias Elásticas

Trombosis Venosa Profunda en el Hospital “Dr. Miguel Pérez Carreño.”

Caracas.Enero 2002-Diciembre 2004

Muestra: 42 ptes TVP

Pacientes con TVPIngreso con Sintomatología

(31 Ptes)

Sintomatología durante Hospitalización

(11 Ptes)

Factores Predisponentes para desarrollo de TVP

Cáncer CRG Abdominal u ortopédica

Inmovilización Fracturas

Uso de ACO o terapia estrogénica.

Puerperio

Edos. que condicionan éstasis o hiperviscosidad sanguínea

( EPOC, IC, IAM, obesidad, sepsis, DM, Policitemia Vera, EVC)

Tabaquismo

Trombosis Venosa Profunda en el Hospital “Dr. Miguel Pérez

Carreño.” Caracas.Enero 2002-Diciembre 2004

Comorbilidad Asociada

25%Enf. CV

EPOC y/oTabaquismoCáncer

Localizacion

FemoropopliteaPopliteaOtras

98% Síntomas en M`s I`s

Método Diagnóstico

10%Eco DopplerVenosoDimero D

En Resumen…

Relación Mujer-Hombre 4:1

Edad mas común aparición de Várices: 20-29 años. (trabajo y fertilidad)

Obesidad varices: Más de la mitad con ICM>25 tiene várices.

Historia familiar: 78% positiva Alerta para personas asintomáticas.

Medidas preventivas: 87% No las practica.

A nivel mundial 24.000 casos nuevos al año de TVP y de ellos la mitad puede complicarse con TEP.

Revista Chilena CRG 2007: Prevalencia de varices en M`s I`s en personal de Hospital de Clínicas

Edad de aparición de varices

10 - 19 17%

20 – 29 51%

30 - 39 21%

40-49 9%

Mayor de 50 2%

Fisiopatología de las Patologías Venosas

• Edad avanzada• Inmobilidad prolongada• IAM• IC• ECV• Lesión espinal• Síndrome de

hiperviscosidad (policitemia, leucosis)

• TEP previo• Trauma• Catéteres venosos

• Cáncer• Obesidad• Uso de estrógenos• Embarazo o

postparto• Sepsis• Tabaquismo

Ebell MH. Evaluation of the patient with suspected deep vein thrombosis. JFP. Feb. 2008

Estasis

Coagulación

TROMBOSIS

Triada de Virchow

Trombosis Venosa

LUIS FELIPE GÓMEZ: “Fisiología venosa” REVISTA COLOMBIANA DE CIRUGÍA VASCULAR - VOL. 4 No. 1 - 2003

Insuficiencia Venosa

Tipos:

De bomba

Primaria

Secundaria

Postrombótica

Tipos:

De bomba

Primaria

Secundaria

Postrombótica

Tipos:

De bomba

Tipos:

De bomba

Primaria

Secundaria

Postrombótica

Tipos:

Primaria

Tipos:

De bomba

Primaria

Secundaria

Postrombótica

Tipos:

Secundaria

Tipos:

De bomba

Primaria

Secundaria

Postrombótica

Tipos:

Postrombótica

Clasificación de las várices

Guia clínica sobre patología arterial y venosa, FMC 2001 (protocolos) 9-23, Diaz Sánchez, Gordillo López, González González, Sociedad española de Angiologia y Cirugía Vascular

C2,3,4-EP-AS2,3,P18-PR

PACIENTE:

Según su etiología:

Primaria o esenciales:

• Disfunción valvular congénita ( malformación valvular, anomalías cromosómicas, Sx Klippel-Trenaunay)

• Alteración de la pared venosa

• Alteraciones endoteliales

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 55 - Nº 5, Octubre 2003, pag 527-536, Raúl Poblete S 527 ¿Por qué recidivan las várices?

Congénitas

Por sobrecarga ( hipertensión venosa): a) Embarazos a repetición. b) Sedentarismo. c) Ortostatismo prolongado (profesionales). d) Deportes inadecuados o excesivos.

Obstrucción flebítica (tromboflebitis). Traumática:

a) Accidental. b) Iatrogénica.

Otras: a) Tumores

b) Inflamatorias. c) Fístulas arteriovenosas adquiridas.

Secundarias:

Según su etiología:

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 55 - Nº 5, Octubre 2003, pag 527-536, Raúl Poblete S 527 ¿Por qué recidivan las várices?

Telangectasias o venas reticulares

Miembros con venas varicosas sintomáticas (dolor)

Várices sintomáticas con edema

Miembros varicosos. Afectados con lipodermoesclerosis SIN úlcera

Presencia de úlcera venosa cicatrizada

C6Presencia de úlcera venosa activa

VARICES EN MIEMBROS INFERIORES

CLASIFICACION SEGÚN SU MORFOLOGIAVARICOSIDADES O TELANGIECTASIAS

VARICES RETICULARES

VARICES TRONCULARES

http://www.la-cirugia-estetica.com/esclerosis-de-varices.htmhttp://www.alfabeta.net/afecciones/afecciones-varices.xtp

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA MORFOLOGÍA.- Varículas o várices intradérmicas: Son dilataciones de

las vénulas intradérmicas, localizadas en la pierna y en el pie.

- Cilíndricas: Parecen normales pero de mayor calibre, en trayecto de la safena interna.

Arnoldi, C.C. The aetiology of primary Varicose Veins. Dan. Med. Bull. 1957,4,102-107.

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA MORFOLOGÍA.

Saculares: parte alta de la safena interna y en rodilla, múltiples. Aumentos de volumen redondeados, lisos y reducibles; de gran tamaño y corresponde a la desembocadura de una comunicante.

Serpiginosas: Forma mas frecuente y precoz.

Del Agila Hoyos L. Várices de Miembros Inferiores. Cirugía General

CLASIFICACION DE HACH

VARICES DEL TERRITORIO DE LA SAFENA INTERNA

VARICES DEL TERRITORIO DE LA VENA SAFENA EXTERNA

VÁRICES EN MIEMBROS INFERIORES

CLASIFICACION DEHACH: Várices del territorio de la vena safena interna: Grado 1: várice de la rama lateral incipiente de la vena accesoria lateral. Grado 2: várice de la rama lateral incipiente de la vena accesoria lateral y de la vena safena accesoria.

Grado 3: Con insuficiencia de las ramas laterales del muslo, así como de la vena arqueada anterior y posterior.

Grado 4: con destrucción de todas las válvulas troncales y de las ramas laterales. Vena de Crocket I

Vena de Crocket IIVena de Crocket

VÁRICES DEL TERRITORIO DE LA VENA SAFENA EXTERNA:

Grado 1: várice de la rama de conexión a la vena arqueada posterior.

Grado 2: rama lateral insuficiente en la pantorrilla, medial y lateral. todo el trayecto de la vena safena externa desde el hueco poplíteo hasta el centro de la pierna, es insuficiente.

Grado 3: marcada várice de rama lateral de la pierna y posible unión distal al tronco de la vena safena interna medial. Todas las válvulas del trayecto de la vena safena externa, desde la desembocadura en la vena poplítea hasta el maléolo externo, son insuficientes.

Estadio Cínico Lesiones

I) Varices asintomáticas Telangiectasias, varículas

(Importancia estética) Varicosidades cutáneas, Venas varicosas localizadas.

II) Varices sintomáticas Varices tronculares

( ortostatismo ) ( safenas/perforantes )

Varices de mediano y gran calibre.

Edema.

(III) Lesiones tróficas cutáneas Pigmentación.

Atrofia blanca.

Induración.

IV) Úlcera flebostática Ulceraciones

Manifestaciones Clínicas

TROMBOFLEBITIS

PROCESO INFLAMATORIO LOCALIZADO

CORDON FIBROSO DILATADO TORTUOSO DOLOROSO

EDEMA QUE PUEDE O NO DEJAR FOVEA, ROJO, CALIENTE

OLIGURIA. FIEBRE CON ESCALO FRIO.

DOLOR CON IMPOTENSIA DEL RESPECTIVO MIEMBRO AFECTADO

MANIFESTACIONES CLINICAS.

TROMBOSIS VENOSA

PROFUNDA

EDEMA DISTAL A LA OBSTRUCCION CALIENTE ROJO DOLOROSO.

IMPOSIBILIDAD PARA CAMINAR

DOLOR EN AREA GEMELAR OPRESIVO

PHLEGMASIA COERULES DOLENS (FLEBITIS AZUL DOLOROSA)ELEVACION TERMICA

HIPOTENSION

OLIGURIA

DOLOR CON CALANBRES LOCALIZADO EN LA INGLE IRRADIADO AL MIEMBRO

IMPOTENCIA FUNCIONAL

EDEMA BLANDO DOLOROSO

CIANOSIS RAPIDA EN LA PARTE DISTAL

SENSIBILIDAD Y MOTILIDAD DISMINUIDAS

VENA TROMBOSADA DURA Y DOLOROSA

Flegmasía de alba dolens:

Edema marcado.

Palidez del miembro afectado:

Lesión: Obstrucción del sistema superficial y profundo

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA

-Manifestaciones cutáneas distales al sitio de destrucción valvular-La extravasación generará cambios tróficos como hiperpigmentación de la piel, eritema, varices, edema y úlceras venosas

Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Edition

Scwartz. Principios de Cirugía. 7ma edición

VARICES

•Insuficiencia venosa superficiales crónicas

•Su clínica depende del grado de insuficiencia y de las variaciones individuales.

•Distribución característica

Farreras-Rozman. Medicina Interna. Décimo tercera edición.

SÍNTOMAS SIGNOS

DOLOR INTENSO, URENTE

PESADEZ HIPERPIGMENTACIÓN

PRURITO HIPERTERMIA, PIEL GRUESA, PÉRDIDA DE

LA ELASTICIDAD

CALAMBRES ÚLCERAS EN MALEOLO INTERNO

VARICES

VARICESDr. Francisco Valdés E. Profesor Adjunto de Cirugía. Departamento de Enfermedades

Cardiovasculares y División de Cirugía. Facultad de Medicina. Universidad Católica de Chile

Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th edition

VARICES. Manejo de las vasculopatías periféricas en atención primaria. Madrid España

ÚLCERAS VENOSAS

•Localización.•Complicación más grave de la IVC•Fondo fibrinoso, poco doloroso, poco necrótico, supurante, superficiales, con edema circundante•Tamaño variable, aparición progresiva, lesiones adyacentes•Pulsos presentes•Cicatrización díficil, evolución tórpida,recidivantes Enfermedad Vascular Periférica:

Problemas Venosos de Miembros InferioresDr. Enrique González Tabares y Dr. Salvador Sánchez-Coll

Sección de Cirugía Vascular Periférica. Hospital Gral. U. Gregorio Marañón. Madrid

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Variable, inespecífica.Disnea, taquipnea, taquicardia, cianosis, dolor torácico…Infarto pulmonar hemoptisisFebrícula Dx Dif. NeumoníaTEP MasivoTEP crónico

Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Edition

Scwartz. Principios de Cirugía. 7ma edición

Monografías de la Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía TorácicaTROMBOEMBOLISMO PULMONAR

María Antonia Juretschke Moragues Carlos Barbosa Ayúca. M-50973-2002. España

Monografías de la Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía TorácicaTROMBOEMBOLISMO PULMONAR

María Antonia Juretschke Moragues Carlos Barbosa Ayúca. M-50973-2002. España

TRAUMATISMOS VENOSOS

-Aparecen junto con las manifestaciones arteriales en 86.5%-Clínica menos intensa que la arterial. Baja presión. Se tapona facilmente.- Se reportan durante la CRG de urgencias -Puede autolimitarse o bien ocasionar signos y síntomas de Shock hipovolémico

53 CONGRESO DE LA SEACV. MESA REDONDA: Traumatismos venosos. Características singulares y tratamiento actual. Galindo-García, F.J. Serrano-Hernando. Servicio de Angiología y Cirugía ascular. Hospital Clínico San Carlos. Madrid, España.© 2007,.

ANGIOLOGÍA 2007; 59 (Supl 2):S53-63

Complicaciones

COMPLICACIONES

Cutaneas:Pigmentación: Dermatitis Ocre Atrofia BlancaEczema VaricosoHipodermitisUlceras: Varicosas Postflebíticas

Vasculares:HemorragiasVaricoflebitisTromboflebitis superficialTrombosis venosa profunda

COMPLICACIONES

DERMATITIS OCRE

COMPLICACIONES

ATROFIA BLANCA

COMPLICACIONES

ECZEMA VARICOSO

COMPLICACIONES

HIPODERMITIS

COMPLICACIONES

ULCERA VARICOSA ULCERA POSTFLEBITICA

VARICORRAGIA

COMPLICACIONES

Varicoflebitis

COMPLICACIONES

TROMBOFLEBITIS SUP TROMBOSIS VENOSA PROF

Métodos Diagnósticos

Interrogatorio Identificación Género, Edad, Raza, Profesión

Antecedentes PersonalesCRG, ACO, LES

Antecedentes FamiliaresVarices

Examen Funcional

Examen Físico

Cambios Tróficos

Pruebas Funcionales

Diagnóstico Clínico

1. Eczema

2. Dermatitis pigmentada

3. Hipo dermatitis esclerosante

4. Atrofia blanca. De localización peri o submaleolar secundaria a hipertrofia reactiva de la pared de las arteriolas, que por microtrombosis locales confluyentes crea zonas de atrofia cutáneas

Cambios Tróficos

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Interrogatorio Identificación Género, Edad, Raza, Profesión

Antecedentes PersonalesCRG, ACO, LES

Antecedentes FamiliaresVarices

Examen Funcional

Examen Físico

Pruebas Funcionales

Diagnóstico Diferencial: Reumática, Óseo, Arterial y

Neurológico

TVPPrueba de HomansPrueba de AllowPrueba de Denecke

Test de Brodie TrendelenburgInsuficiencia ostial de la safena interna y válvulas de los ramos

perforantes

1 2 - -

Prueba de Perthes: sistema venoso profundo

Obstrucción del sistema venoso profundo

Prueba de Ochsner Mahorner

Test de la Percusión (Schwartz)

Prueba de Prat: Insuficiencia de las perforantes

Se utiliza para la exploración de la insuficiencias de las perforantes. Esta prueba se ejecuta con torniquetes múltiples. El paciente en decúbito dorsal, se coloca un torniquete en la parte alta de la safena interna y después se enrollan una o dos bandas desde el pie hasta la altura del torniquete.

Dímero D: TVP/TEPEs un péptido producido por la acción de la plasmina

sobre la fibrina durante el fenómeno de la fibrinólisis. La ausencia de valores elevados de dímero-D en plasma teóricamente sugiere que la trombosis no se ha producido. VN: < 0.5 mg/L

Laboratorio

Métodos DiagnósticosMétodos no invasivos:

Ultrasonografías Métodos pletismográficos

2. Métodos radiológicos: Flebografía

3. Métodos Radioisotópicos Fibrinógeno radiactivo Venocentelleografía

4. Otros: Angiotomografía, RMN

I. ULTRASONOGRAFÍA

MECANISMO: Ondas electromagnéticas o acústicas que se producen por choque con elementos formes de la sangre lo produce reflexiones o ecos por discontinuidades internas datos se registran en forma acústica o gráfica explorando el interior las venas.

Permite identificar TVP

Valora reflujo en diversos segmentos de pierna

TÉCNICAS varían según dificultad de realización, costos y codificación del flujo por color.

Existe:1. Doppler de onda continua bidireccional2. Duplex o doppler “blanco y negro”3. Doppler color

MÉTODOS NO INVASIVOS

DOPPLER DE ONDA CONTÍNUA BIDIRECCIONAL O CONVENCIONAL

1. Se usan aparatos portátiles2. Bastante sencillo3. Puede ser realizado por personas con mínimo de entrenamiento

Aplicaciones:- Para evaluaciones rápidas - Busca principalmente reflujos por insuficiencia valvular en los

sistemas venosos superficial y profundo

PROLAPSO DE LA VALVULA HACIA LA VSI

DUPLEX O DOPPLER "BLANCO Y NEGRO”

1. Asocia un Doppler de onda pulsada a un ecógrafo modo "B" en tiempo real.

2. Requiere entrenamiento de los técnicos. 3. Más sofisticado y más costoso4. Ha logrado sustituir flebografía y métodos radioisotópicos

Evalúa:Los 3 sistemas venosos

(SUPERFICIAL, PROFUNDO Y COMUNICANTE) detectando sus reflujos estimando en forma cuantitativa el grado de insuficiencia valvular

Obstrucciones venosas

Por convención (con respecto a línea base):- Flujos venosos: por debajo- Flujos arteriales: por arriba

Los flujos venosos:1. Se presentan como ondas monofásicas continuas 2. Se modifican con la respiración y desaparecen con la MVV

INTERPRETACIÓN:

Distintos grados de insuficiencia valvular del cayado de la safena interna

En insuficiencia valvular venosa: En fase de presión, (Maniobra Valsalva – MVV) flujo se invierte; de – a + (encima de línea base) Para considerarlo patológico su tiempo debe ser > a 0.5 seg.

DOPPLER COLOR

Al Duplex se le agrega la codificación del flujo por color

Permite mayor precisión

Simplifica el estudio

INTERPRETACIÓN Por convención: Flujo Venoso & Flujo Arterial Flujo venoso:1. Se ve dirigiéndose hacia el corazón2. Aparece durante la espiración 3. Desaparece con la inspiración en los

miembros inferiores

VENTAJAS DE DOPPLER COLOR:

Para el Dx de Insuficiencia VenosaSensibilidad: 100%Especificidad: 62 – 83%

Se evalúa severidad de la IV según:La intensidad de color relacionado al volumen sanguíneo:

- a mayor intensidad mayor volumen.Tonos de colores:

- cuanto más claro > velocidad (virando del rojo al amarillo) - altas velocidades y flujo turbulentos: la presencia de mosaico de colores.

INDICACIONES:1. Diagnóstico de TVP fundamentalmente

por encima de la rodilla. 2. Detectar competencia de válvulas

venosas profundas.3. Reflujo venoso superficial4. Estudio de perforantes insuficientes.

TVPCRITERIOS DX:

• Falta de colapso venoso con la compresión directa.

• Visualización del trombo dentro de la luz del vaso.

• Ausencia o pulso venoso anormal.

TÉCNICAS VOLUMÉTRICAS• Métodos pletismográficos: • Plestimografía : Registra cambios de volumen

que se producen en una extremidad en respuesta a una oclusión temporal del retorno venoso. Utilidad: permebilidad( TVP).

• Fotoplestimografía : Se basa en el comportamiento que sigue un haz de luz cuando incide y se refleja sobre el flujo hemático de la piel. Utilidad. Competencia valvular

ESTUDIOS INVASIVOS• Métodos Radiológicos: Flebografía: Opacificación contrastada de los sistemas

venosos con obtención de imágenes por medio de Rx. Utilidad: Permeabilidad ( TVP), Competencia valvular, anatómico

Presenta 2 modalidades: -Flebografía ascendente o convencional: -Flebografía descendente

AngioTaCLas indicaciones mas importantes cuando se solicita

ANGIOTAC de MM.II., encontramos las heridas por arma de fuego, trombosis venosa profunda, fracturas con compromiso vascular.

AngioTaC

VENTAJAS:

• Rapidez en la realización de examen angiográficos,

aproximadamente 15 seg. para angio corporal.

• Máxima utilización del medio de contraste por la velocidad de la

hélice.

• Procedimiento no invasivo de elección para evaluación y tamizaje de

enfermedades oclusivas o traumáticas prequirúrgicas.

• Grosor de cortes y colimador finos para una máxima definición

vascular de vasos sanguíneos de pequeño calibre.

MICROCIRCULACIÓNCAPILOROSCOPIA:

Nos permite observar directamente los lechos ungueales, los capilares cutáneos por medio de microscopio especial.

UTILIDAD:Anatómico. IVC

TRATAMIENTOMEDICO

TRATAMIENTONO

FARMACOLÒGICO

MEDIDAS GENERALES

Reducción de peso en caso de obesidad.

Evitar periodos prolongados en bipedestación o sedestación.

Uso de calzado ancho y cómodo. Evitar el empleo de tacones.

Realizar ejercicios que impliquen la flexión de los tobillos

Elevar los pies sobre el nivel del corazón durante 15-30 minutos varias

veces al día

Dormir con la pies elevados a 15 cm. de la cama

Dr. Enrique González Tabares y Dr. Salvador Sánchez-Coll. Enfermedad Vascular Periférica: Problemas Venosos de Miembros Inferiores. Sección de Cirugía Vascular Periférica. Hospital Gral. U. Gregorio Marañón. Madrid. Pág. 176

TERAPIA DE COMPRESIÓN

Medias de Compresión

ELASTICA

INELASTICABota de Unna*

BOTA DE UNNA

Vendas de gasa impregnadas una mezcla de glicerina, gelatina, óxido de zinc y agua

MEDIAS DE COMPRESIÓN ELÁSTICA

"Un sistema de compresión controlada destinado a las extremidades inferiores con el fin de mejorar el retorno venoso"

MEDIAS DE COMPRESIÓN ELÁSTICACOMPRESION mmHG Indicaciones

BAJA 10 -15 Profilácticas

MEDIANA 15 - 20 Terapéuticas

FIRME 20 - 30 PostQx -Terapéuticas

EXTRA-FIRME 30 -40 PostQx - Terapéuticas

MEDIAS DE COMPRESIÓN ELÁSTICATALLA 2811

30,512

35.514

40.516

45.518

1435.5cm

S S S S M M L L

1538cm

S S S M M L L L

1640.5cm

S S M M M L L L

1743cm

S M M M M L L XL

1845.5cm

M M M M L L XL XL

1948cm

M M M M L XL XL XL

Patología Venosa PeriféricaESCLEROTERAPIA

QUIMICA Sol. Salina Hipertónica : 20% Polidocanol 5% Oleato de Etanolamina 0,5% - 5% 0.5%-3% Tetradecil sulfato de sodio (STS)

Tisi PV, Beverley CA. Tratamiento con inyecciones esclerosantes para las venas varicosas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 4, 2004. Oxford,

Escleroterapia Compresiva Secuencial

Mini-Escleroterpia

Escleroterapia por transiluminación

Escleroterapia Eco Guiada

ESCLEROTERAPIAVARIANTES:

COMPLICACIONES GRAVES

Alergia al EsclerosanteUlceracionesTVP

ESCLEROTERAPIA

COMPLICACIONES FRECUENTES

Manchas o PigmentaciónCoágulosDolor temporalIncremento de Red Capilar

TRATAMIENTOFARMACOLÓGICO

Tratamiento Inicial:

1. HEPARINA SÓDICA INTRAVENOSA

2. HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR

Patología Venosa PeriféricaANTICOAGULANTES

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Harrison Principios de Medicina Interna. 17a edición. Volumen IIGuía de especialidades Farmacéuticas . XXX Edición. Año 2007/2008

1. HEPARINA SODICA INTRAVENOSA:

I Pauta de administración:

- Bolo inicial de 5000 -20000 UI (100-200 UI/kg)- Dosis ajustada según TPT (1,5 veces el control)- Dosis de mantenimiento de 600-2000 UI/h durante 4-6 días- Inicio de anticoagulación oral al 2 ó 3 día de heparinización, siempre

que la evolución clínica sea favorable y no se prevea ninguna intervención

quirúrgica.- Suspensión de la heparina cuando tiempo de protrombina sea 1,5

veces superior al control.

- Mantenimiento de la anticoagulación durante 3 - 6 meses.

1. HEPARINA SODICA INTRAVENOSA:

II Pauta de administración:

Por vía EV en embolada inicial de 7500 a 10000 UI seguido de una infusión continua de 1000 a 1500 UI / hora

2. HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR:

Se administra a dosis fijas 1 o 2 veces al día.ENOXAPARINA (Clexane®): 1mg/Kg Vía Subcutánea 2 veces al día

40mg Vía Subcutánea 1 vez al día

* < 5% de los pacientes pueden desarrollar trombocitopenia inducida por heparina

* Durante la 1era semana de tratamiento con heparina se administra warfarina por 4 o 5 días y luego de suspender el tratamiento con heparina pasar a dosis de mantenimiento:

* EN EL 50% DE LOS PACIENTES CON TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA NO TRATADA SE PRODUCE EMBOLIA PULMONAR

Warfarina: VO inicial, 2-5 mg/día; mantenimiento, 2-10 mg/día.

ANTIGREGANTES PLAQUETARIOS

ASPIRINA (80-300 mg/día).CLOPIDROGEL (CRAVID®)(75

mg/día).

TROMBOLITICOS

ESTREPTOCINASA (STREPTASE®): Dosis inicial de 250,000 U.I. administrada en 30 minutos, seguida de una dosis de mantenimiento de 100,000 U.I. por hora. La duración de la terapia depende de la extensión y de la localización de la oclusión vascular.

1.HEPARINA SODICA ENDOVENOSA:

5000 UI 2 horas antes de la intervención quirúrgica y 5000 UI cada 8 horas después

2. HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR: ENOXAPARINA: Vía SC 40 mg 1 vez al día: se inicia 12

horas antes de la intervención.

Vía SC 30 mg 2 veces al día: se inicia 12 a 24 horas después de la cirugía por 7 – 10 días.

PROFILAXIS

A)Trombosis Venosa Superficial No Complicada:

- Evitar el reposo o la inmovilización prolongada- Elevación de la extremidad- Calor local- Compresión elástica- AINES: Ibuprofeno (400-600mg/8 horas)

Paracetamol (500-1000mg/6 horas)

B) Trombosis Venosa Superficial Complicada: Antibioticoterapia en sospecha de TVS séptica

TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL

Tratamiento Quirúrgico: Insuficiencia venosa Crónica

(varices)

Tratamiento Quirúrgico: Insuficiencia venosa Crónica (varices)

La cirugía de la IVC tiene 3 objetivos básicos:

1.Eliminación de venas dilatadas

2.Mejora estética

3.Baja morbilidad y recidiva

Procedimientos mínimamente agresivos:

Técnica C.H.I.VA (“cura conservadora

hemodinámica de la insuficiencia venosa ambulatoria”.)

Objetivo: restaurar la hemodinámica venosa sin extirpar la safena.

La Radiofrecuencia (RF)El Endolaser

Objetivo: Producir mediante calor,una oclusión irreversible de la vena.Aunque la morbilidad es baja, conviene ser

meticulosos en la técnica para evitar quemaduras de la

Procedimientos mínimamente agresivos:Flebectomía Ambulatoria: avulsión medianteMini-incisiones de venas varicosas no axialesmayores de 4mm.

Ventajas : ambulatoria, radical, económica, estética.

Los resultados a medio-largo plazo sonmejores que los obtenidos con esclerosis.

Flebectomía ambulatoria:

Tratamiento quirúrgico clásico (ligadura del cayado y safenectomıa):

Disección de safena a nivel del maleolo

interno

Introducción del fleboextractor

Extracción de la safena

Extracción por la incisión inguinal

Comprobación de su integridad

Complicaciones intraoperatorias:

Ligadura y sección de arteria femoral.Ligadura, lesión y sección de la vena femoral.Lesión del cayado safeno.Lesión de ganglios y colectores linfáticos.Lesión de nervio safeno.

Complicaciones post operatorias inmediatas:

Infección de herida operatoria.Hemorragia de herida operatoria.Hematoma por ligadura inadecuada del cayado.

Complicaciones post operatorias mediatas:

Linforragia.Hipoestesias.Anestesias distales.Edema.

Tratamiento quirúrgico de patologías venosas

Trombosis Venosa Profunda iliofemoralTratamiento Quirurgico

• Trombolisis guiada por cateter

• Trombectomia mecanica percutanea

• Trombectomia

• Interrupción de la vena cava inferior • Externa

• Endoluminal

Trombosis Venosa Profunda iliofemoralTratamiento Quirurgico

• Trombolisis guiada por cateter

• Trombectomia mecanica percutanea

De uso TVP aguda

Cateter deposita activador del plasminógeno o urocinasa

AngioJet Pheoltic Thrombectomy System

TVP iliofemoral. Tratamiento quirurgicoTROMBECTOMIA

Indicaciones:

• Se reserva para salvaguardar alguna extremidad en presencia de flegmasia cerulea dolens (gangrena venosa inminente)

• Contraindicación de trombolisis

Algoritmo de aplicación de trombectomia

TVP iliofemoral. Tratamiento quirúrgico. Técnica quirúrgica de trombectomia

Uso en vena femoral común e iliaca

TVP iliofemoral. Tratamiento quirúrgico

Posterior a la trombectomia Tto. Con heparina por 5 dias Tto. Con warfarina por 6 meses Uso de medias de compresion Cierre de fistula por 6 semanas

Complicaciones de la trombectomia Embolismo pulmonar -------20% Retrombosis temprana -----12%

TVP. Tratamiento quirúrgicoINTERRUPCION DE LA VENA CAVA

Extraluminal:

Ligadura de la vena cava inferiorvia transperitonealActualmente no se emplea

Ligadura parcial de la cava compartamentalizándola en múltiples canales menores

(clips externos de teflón (Moretz, Chávez, Adams-De Weese)

Endoluminal:

• Colocacion de filtro endovenoso

Objetivos:

• Filtrar émbolos en pacientes con TVP

• Permitir flujo sanguineo por VCI

TVP. Tratamiento quirúrgico

Filtros para Vena cava inferior Indicaciones

TVP. Tratamiento quirúrgicoFiltros para Vena cava inferior Procedimiento

• Previo una venocavografia• Se implanta preferentemente en a

través de la vena yugular interna derecha

• Guiada por fluoroscopia, ecografia intravascular (*)

• Se ubica debajo de las renales (L2-L3), se libera de su cápsula para que se expanda y ancle en las paredes venosas

Tipos de filtros

• Paraguas de Mobin-Uddin• Filtro Vena Tech• Filtro de Simon-nitinol• Filtro de nido de pajaro• Filtro de Greenfield

• Filtro de Tulip de Gunther

Complicaciones de la colocación de filtros en la vena cava inferior

Trombosis en el sitio de inserciónDesplazamiento del filtroErosión de la pared de la VCI por el filtroLa recidiva de embolias pulmonares no fatales se

produce entre el 5 y el 15 %.

Bibliografia:Publicado Rev Chilena de Cirugía 1993; 45(3): 294-5Vascular Surgery. SIXTH EDITION. Robert B. Rutherford MD, FACS, FRCS (Glasg.) ELSEVIER

SAUNDERSSchwartz. Principios de cirugia 8va edicion. Editorial Graw Hill

Trauma venosos

Reparadas mediante sutura término-terminal o

lateral.

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