#patient17 patientsikkerhed i det nære og sammenhængende · - henning boje andersen, professor,...

Patientsikkerhed i det nære og sammenhængende sundhedsvæsen

#patient17

Ny strategiplan

Forslag, der kan indgå i en plan for udbygning af det nære og sammenhængende sundhedsvæsen.

• Udvalgets forslag skal understøtte, at behandlingen af patientgrupper med forløb på tværs af sektorer sker

sammenhængende, borgernært, omkostningseffektivt og er af høj kvalitet. Herunder særligt for følgende patientgrupper:

• Ældre medicinske patienter

• Patienter med kroniske sygdomme

• Patienter med psykiske lidelser, herunder dobbeltbelastede

• Forslagene skal tage afsæt i borgerens egne behov og ressourcer samt udgangspunkt i det såkaldte LEON-princip, som

indebærer, at behandlingen og rehabilitering skal tilbydes på laveste, effektive omsorgs- og behandlingsniveau.

• Bedre samarbejde mellem sygehuse, kommuner og praksissektor

• Rette kompetencer til rette opgaver

• Ensartet kvalitet over hele landet

• Bedre digital understøttelse og brug af data

Udvalget om det nære og sammenhængende sundhedsvæsen

4

Sikkerhed og sammenhæng på tværs

2013 2014 2015 2016

658 2639 3089 2691

”Nye” fokusområder

Rapporterede og afsluttede

tværsektorielle hændelser

”Nye” fokusområder

Forløb – 3 dage: Udskrivelse af kompleks patient

”Ved udskrivelsen blev jeg ikke informeret om det

videre forløb. Det havde været rart, hvis jeg vidste,

hvad der efterfølgende skulle ske, ex. om der var

ambulant samtale eller, hvilken afdeling jeg var

tilknyttet. Dette har jeg efterfølgende selv måttet

finde ud af ved telefonopkald til forskellige

afdelinger.” Planlagt indlagt patient, LUP 2015

Sikker sammenhæng

Samarbejde

hosp/hjemmepleje:

20%

16 %

Kulturændring undervejs…

Evt kurve med noget spc her?

Resultater, der kan måles

600 dage uden tryksår

500 dage uden

medicinfejl

• Tænk over hvordan man kan understøtte at så mange ting som

muligt går godt, lige så vel hvordan vi minimerer det, der går galt

• 2. Skift fra reaktiv til proaktiv.

• 3. Tænk på patientsikkerhedssystemer, ikke kun

patientsikkerhedsprojekter.

• 4. Flyt fra frygt, skyld og skam - og skift til ydmyghed, tillid og

gennemsigtighed.

• 5. Sørg for, at inkludere borgerne/patienterne i

patientsikkerhedsarbejdet.

• 6. Udvid definitionen af skade

(Derek Feeley)

Isen skal være tykkere !

08.30 – 09.00 Morgenmad

09.00 – 09.15Velkomst og rammesætning

- Inge Kristensen, direktør, Dansk Selskab for Patientsikkerhed

09.15 – 09.45Sikker Sammenhæng – borgeren mellem hospital og kommune

- Liv N. Skøtt, chefkonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed

09.45 – 10.15

Samarbejde mellem almen praksis og kommunen – hvor er de største patientsikkerheds udfordringer, og hvad kan vi

gøre?

- Anita Mink, praktiserende læge

10.15 – 10.30 Pause

10.30 – 11.00

Overgange for borgeren – mellem sektorer og internt i kommunen

- Charlotte Dorph Lyng, risikomanager og projektleder, Lyngby-Taarbæk Kommune

11.00 – 11.30

Når behandlingen flytter helt hjem – muligheder og risici

- Henning Boje Andersen, professor, DTU og Ingrid James, Sygeplejerske, tovholder for telemedicin, Slagelse

Kommune

11.30 – 12.00Organisering og ledelse, der kan understøtte et sammenhængende sundhedsvæsen

- Else Smith, vicedirektør, Amager-Hvidovre Hospital

12.00 – 12.30 Opsamling

12.30 – 13.15 Frokost

13.15 – 13.30 Energizer

13.30 – 15.00

Workshop: Finde frem til patientsikkerhedsudfordringer og løsninger hertil

Brugerrepræsentant Lotte Klim udfordrer!

15.00 – 16.00 Opsummering og det videre arbejde

Dagens program

Patientsikkerhed – “Incidents with harm”

Canada (2004) 8%

New York

(1991) 4%

Danmark (2001)

9%

UK (2000) 11%

Sverige (2008)

9%

Frankrig (2004) 9%

Holland (2007) 6%New Zealand (2001) 13%

Australien (1994) 13%

Men – fortsat brug for fokus på patientsikkerhed

*Årsrapport 2014 fra Patienterstatningen

**Landsprævalensundersøgelsen, efterår 2014, Central Enhed for Sygehushygiejne, Statens Serum Institut.

Sepsis - blodforgiftning

Sårinfektion efter kirurgi

Lungeinfektioner

Urinvejsinfektioner

Apopleksipatienter, der modtager

alle elementer – all-or-none

2014: 61 %

2013: 59 %

2012: 53 %

Dansk Apopleksiregister 2014

• 2 % - 3,2 % af alle dødsfald på danske sygehuse er forebyggelige (2013)

• LUP: Hver tiende af de indlagte patienter oplever fejl (2016)

• Patienterstatningen udbetaler hver år over 700 mio. kr. i erstatning for patientskader*

6 % har sygehusinfektioner**:

2009 2014

Tværsektorielle udfordringer

Data

• FMK

• Kommunikationsaftalen

• Henvisninger Forløbsprogrammer mm.

• Journalnotater til døgnrehabilitering

• Mange lokale instanser bruger/ kender ikke KM

• Ambulatorier

• Kendte samarbejdspartnere mellem sektorerne

• Kendte tilbud i kommunerne til opfølgning eller rehabilitering