orta kulak patolojilerinde isitme

Orta Kulak Patolojilerinde İşitme Bulguları

Dr. Aslıhan Külekçi Uğur

Aralık 2003

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB AD

Orta kulak patolojilerinde kullanılan işitme testleri

• Diapozon testleri

• Akustik impedans ölçümleri

• Saf ses odyometrisi

• Konuşma odyometrisi

Diapozon testleri;

•Weber testi

•Rinne testi

•Gelle testi

•Schwabach testi

Weber testi

•Diapozon titreştirildikten sonra orta hatta glabella üzerine

•Vertex, çene veya dişler üzerine

•Sonuçlar;”Weber ortada, sağa veya sola lateralize “

Weber testi

•Normalde orta hatta

•Sensorineural işitme kaybı –Sağlam kulağa lateralize

•İletim tipi işitme kaybı–Hasta kulağa lateralizedir.

Rinne testi

•Diapozon mastoid korteks

•Kemik yolu

•Dış kulak yolunun 1 cm önüne

•Hava yolu ile kaç sn süre işittiği

Rinne testi

•Rinne pozitif: normal: mastoid üzerinde duyduğu süre kadar

•Rinne negatif: iletim tipi kayıp: duyulamaz veya işitme süresi kısalmış

Patolojik Rinne Pozitif

• Sensorineural kayıp : kemik yolu / hava yolu oranı bozulmamış, ancak işitme süresi kısalmış

Yalancı Rinne Negatif•Bir kulak total işitme kaybı

•Diğer kulak normal

•Kafatası kemiklerinin rezonatör etkisi ile normal işiten diğer kulak tarafından algılanır

•Hasta yön tayin edemez sesi işittiğini ifade eder

• Ancak dış kulak yolu önüne konan diapozon titreşimini hissetmez

Akustik impedans ölçümleri

•Orta kulak, cochlea, VIII. Sinir ve beyin sapı işitme yolları

•Hasta kooperasyonu gerekli değil

•Bebek ve çocuklarda

•Objektif

Akustik impedans

• Kompliansın tersi

• Orta kulak, kulak zarı, kemikçikler

• Enerjiye karşı direnç

İmpedans odyometrinin klinikte kullanıldığı alanlar

•Timpanometri

•Eustachi tüpü fonksiyonları

•Stapes refleksi (akustik refleks)

Timpanometri (impedans odyometri)

•Basınç değişikliğiyle komplians değişiminin ölçümüdür

•Üç tip timpanogram

•Tip A timpanogram; Normal atmosfer basıncında maksimum komplians•normal orta kulakta •Tip As :otoskleroz,kemikçik zinciri fiksasyonu ve orta kulak efüzyonları•Tip Ad : kemikçik zinciri kopuklukları

• Tip C timpanogram ; -100 ve –400 mm H2O basınçlar arasında maksimum komplians• C1; -100 ile –200, C2; -200 ve üzeri• Orta kulakta negatif basınç varlığı• Eustachi disfonksiyonu • Efüzyonlu otitis media ( C2)

•Tip B timpanogram;Tepesi olmayan düz eğri

•Yüksek impedans ve düşük komplians•Orta kulak efüzyonlarında karakteristik•Kulak zarını kapatan buşonlarda•Kulak zarı perforasyonları•Probun yanlış yerleştirilmesi

Stapes refleksi• Koklear sinir lifleri

• Ventral koklear nükleusa, trapezoid cisme ve superior olivatory kompleks

• Bilateral fasiyal sinirin motor nükleusu

• Fasiyal sinir ile stapedius kası

• VIII. Kraniyal sinir, beyin sapı alt merkezleri , VII. Kraniyal sinir

Stapes refleksi •Normal kişilerde ve cochlear işitme kayıpları var

• İşitme eşiğinin yaklaşık 70-90 dB üzerinde bir saf ses uyaranı

• Normalde akustik refleks eşiği 85-95 dB

• Saf sesler için 250-4000Hz

Stapes refleksi

•İpsilateral kontralateral

•İletim tipi işitme kaybı; Otoskleroz, otitis media, kemikçik zinciri kopuklukları

•Sensorineural tip işitme kaybı ; cochlear , VIII.Sinir , beyin sapı patolojileri

Odyometri • Sonar situmuluslar vererek, işitme organının bu situmuluslar karşısındaki durumunu saptar ve işitme kayıplarını bir grafik (odyogram) halinde gösterir

•125, 250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000

Sesin şiddetini ölçmek• Ses dalgalarının yayılma doğrultusunda, bir birim kareye rastlayan ses şiddeti esas alınır

• Ses şiddetini ölçen birim, watt

• Watt/cm2 olarak ifade edilir

Sesin şiddetini ölçmek•Watt’ın logaritmik değeri “bel”

•bel’in onda biri decibel

•0 dB = 10- 16 watt/cm2

•1dB; Herhangi bir frekansta sesin eşik değerinin 20 dB üstünde, birbirinden ayrılabilen en yakın ses arasındaki fark

Odyometri çeşitleri

1- Saf ses odyometrisi (saf ses üretirler ve işitme eşiğini bulmak için

2- Konuşma odyometrisi (canlı ya da kayıtlı sesi hastaya aktarır. Çeşitli eşik seviyeleri tanımlanmıştır; konuşmayı alma eşiği, konuşmayı ayırt etme, rahatsız edici seviye, en rahat dinleme seviyesi)

Odyometri çeşitleri3- Yüksek frekans odyometrisi (8000- 20000 Hz arası frekanslardaki işitme kayıplarını tespit için)

4- Serbest alan uyumlu odyometriler (çıkışın kulaklıklar yerine serbest alan hopörlerine yapıldığı normal odyometrilerdir)

1 - Enfeksiyonlar

2 - Otoskleroz

3 - Tümörler

4 - Travma

5 - Barotravma

6 - Konjenital

Orta kulak patolojileri ve işitme bulguları

Enfeksiyonlar • Akut otitis media

• Efüzyonlu otitis media

• Kronik otitis media

• Koleasteatomlu kronik otitis media

Akut otitis media• Zarda perforasyon yoksa;

• Hafif iletim tipi işitme kaybı

• Konuşma frekanslarında 20-30 dB

• Weber hasta kulağa lateralize,Rinne (-)

• Tip B timpanogram

• Sensorineural işitme kaybı

Akut otitis media

Efüzyonlu otitis media• İletim tipi işitme kaybı

• Rinne (-),Weber hasta kulağa lateralize

• Saf ses odyometrisinde hava yolu kaybı düz trase ya da pes tonlar

• İşitme kaybı 25-30 dB

• Tip B timpanogram

• Stapes refleksi alınmaz

Efüzyonlu otitis media

Efüzyonlu otitis media • Akustik reflektometre

• Endoskopi

• Timpanosentez

• Pnömatik otoskopi

• Otoakustik emisyon

Akustik reflektometre

Akustik reflektometre • Normal kulak sesi absorbe eder çok az ses enerjisi yansır

• Efüzyon varsa yansıma olur

• Tanı için spesifikliği yüksek duyarlılığı düşük

Pnömatik otoskopi•Kulak zarına hafifçe pozitif ve negatif basınçlar

•Kulak zarının belirgin ve her iki yöne doğru hareketli olması, normal

•Hareketsiz veya hareketi kısıtlı olması, efüzyon

•EOM sensitivite %90, spesifite %80

Tuba eustachi disfonksiyonu

• Kulakta açılıp kapanmalar

• Tip C timpanogram

• Otoskopide zarın normale yakın görünümü

Patent tuba eustachi

•Kendi sesinin ya da solunumunun kulağında yankılanması

•Zar ve timpanogram normal

•Burun boşluğu girişlerinden birini kapatarak kuvvetle soluduğunda, kulak zarının üst-arka kadranının hareketinin görülmesi

Kronik otitis media • İletim tipi işitme kaybı

• Attik perforasyonları kemikçik destrüksiyonu yapmadıkça işitme bozulmaz

• Orta genişlikteki perforasyonlarda yaklaşık 30 dB

• Totale yakın ve pencereleri gören

perforasyonlarda 50 dB kayıp

Kronik otitis

media

Kronik otitis media • Kemikçik zinciri sağlam zarda küçük

Perforasyon 15-20 dB

• Kemikçik zinciri hasarlı zar perfore 30-50 dB

• Kemikçik zinciri hasarlı zar intakt 55-60 dB

• Timpanogram yapılmaz

Kolesteatomlu otitis media

• Kolesteatom, orta kulak boşluğunda deriye ait squamöz epitel

• Kemikçik zincirinde erime

• İletim tipi işitme kaybı

• Sensorineural ve mixt tip işitme kayıpları

• Odyolojik incelemeler KOM gibi

Otoskleroz

• Otik kapsulla sınırlı bir kemik hastalığı

• Stapes otosklerozu iletim tipi işitme kaybı

• Cochlear otoskleroz sensorineural işitme kaybı

• Tek kulak etkilendiyse işitme kaybı farkedilmeyebilir

• Willis paraacuzi’si ve otofoni

Otoskleroz• Rinne(-), Weber daha fazla tutulan kulağa lateralizedir

• Hastalığın erken dönemlerinde alçak frekans iletim tipi kayıp

• Odyometride hava iletimi için assendan trase

Otoskleroz• İleri evre: yüksek frekanslarda iletim tipi kayıp

• Odyometri trasesi düzleşir ve kemik yolu eşiğinde 2000 Hz’de Carhart çentiği

Carhart çentiği

• Otosklerotik odağın neden olduğu stapes fiksasyonu , basiller membran bölgesinin titreşiminin azalması

• Cochlear hasarı göstermez , başarılı stapedektomi sonrası kaybolur.

Otoskleroz• Sensorineural işitme kaybı

• Kemik yolunda yüksek frekanslarda

• Hava ve kemik yolu odyometri trasesi dessendan

• Carhart çentiği kaybolur

• Hava yolu işitme kaybı 50-60 dB

Otoskleroz• Tip As timpanogramı

• Stapes refleksi ipsilateral ve kontralateral alınmaz

• Prob karşı tarafa takıldığında ipsilateral refleks alınır

• Kontralateral ise, hasta kulağın duyması azaldığından dolayı ya alınmaz ya da çok yüksek seviyelerde alınır.

Tümörler

• En sık izlenen tm glomus jugulare

• Benign

• İletim tipi işitme kaybı

• İç kulağa invazyon sonucu sensorineural kayıp

Tümörler•Timpanometride başlangıç tümörlerde, +200 ile 0 mmH2O arasında, eğri çıkış yolunda pulsasyonlar

• Yerleşmiş tümörlerde tamamen pulsasyon Tip B timpanogram

• Stapes refleksi negatiftir

Travma •Kulak zarı ve orta kulak travmaları

•Temporal kemik travmaları

Kulak zarı ve orta kulak travmaları

• Kulak zarı perforasyonları

• Kemikçik zinciri kopuklukları

• Kulak zarı perforasyou ve kemikçik zinciri kopukluğu birlikte

• Cerrahi travma

Kulak zarı perforasyonları

•Orta genişiliktekilerde 30 dB

•Geniş, totale yakın, pencereleride gören 50 dB’lik işitme kaybı

Kulak zarı perforasyonları

• Shrapnell zarındaki perforasyonlar işitmeye önemli etki yapmaz

•Alt kadrandakilerin etkisi çok az

•Ön kadrandakilerin etkisi daha fazla

Kulak zarı perforasyonları

•Arka kadrandakiler işitmeyi önemli derecede etkilerler

•Yuvarlak pencere karşısında iseler, kulak zarının pencereleri koruma etkisi ortadan kalkacağından kayıp daha fazla

Kulak zarı perforasyonları

•Böbrek biçimindeki total perforasyonların işitmeye etkisi en fazladır.

Kemikçik zinciri kopuklukları

• İşitme kaybı ortalama 54 dB

• Kulak zarı sağlam kemikçik zinciri kopukluğu ile birlikte oval pencere blokajı da varsa kayıp 60 dB

Kulak zarı perforasyou ve kemikçik zinciri kopukluğu birlikte ise

• İşitme kaybı yaklaşık 38 dB

• Total perforasyon ve kemikçik zinciri kopukluklarında 50 dB

• İşitme kaybının artmasında geniş perforasyon nedeni ile faz koruma etkisinin ortadan kalkması en önemli etken

Temporal kemik travmaları

• Künt travmalar

• Delici travmalar

Künt travmalar

•Transvers kırıklar

•Uzunlamasına kırıklar

Transvers kırıklar

• İç kulakta kırık

• Kafa tabanını da içine alır

• İşitme total olarak kaybedilir

• İç kulakta patoloji sensorineural işitme kaybı

• İşitme geri dönmez

• Kulak zarı normal ama hemotympanium var

Uzunlamasına kırıklar

• Orta kulak kemikçiklerinde luksasyon

• Genellikle incus lukse

• İletim tipi işitme kaybı

• Daha çok 500-2000 Hz’de belirgin

• Sensorineural ve mixt tip kayıp

• 6 haftada %63’ünde işitme geri döner

• %20’sinde ise kayıp kalıcı

Delici travmalar• Kulağa sokulan cisimler

•İntihar maksatlı ateşli silah kullanımı

• Kaynak ve lehim sırasında kıvılcımların dış kulak yoluna kaçması

•İletim tipi kayıp

Barotravma

• Dalgıçlarda ve jet pilotlarında

• Kulak zarı ve kemikçik zincirinde basınçla meydana gelen travma

• Odyometride iletim tipi işitme kayıp

• Timpanometride negatif basınç

• Sensorineural ve kalıcı işitme kaybı

Konjenital• Timpanik kemik hipoplazisi ve aplazisi

• Kemikçik zinciri malformasyonları

• Oval pencere agenezisi ve doğumsal stapes fiksasyonu

Kemikçik zinciri malformasyonları

• İncus-malleus füzyonu

• İncus uzun kolunun büyük olması ya da gelişmemesi

• İncudostapedial eklem yerine sadece fibröz bandın bulunması

Kemikçik zinciri malformasyonları

•İncus kolunun kısa olması

• Stapes suprastrüktür anomalisi(sıklıkla uzun cruslara ve stapes başı deformitesi)

Konjenital

• Kemikçik zincirinde kopukluk varsa iletim tipi işitme kaybı

• 60 dB’i bulan ya da aşan iletim tipi işitme kaybı

Konjenital

• Akustik impedans ölçümü ile ayırıcı tanı

• Statik komplians yüksek

• Stapes refleksi negatif

• Sadece stapes crura kopukluklarında stapes refleksi pozitif