octubre 15, 2010 dra.claudia baÑos r1mi dr. roger carrillo neurorradiólogo

OCTUBRE 15, 2010

DRA.CLAUDIA BAÑOS R1MI

DR. ROGER CARRILLO Neurorradiólogo

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Masculino 58 años Comerciante Casado Católico Originario y residente: DF

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARESMadre viva de 93 años de edad con

DM2 Padre finado a los 85 años por

neumopatía noespecificada.8hermanos, uno con epilepsia. Tiene 3 hijos aparentemente sanos.

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS Vivienda: Medio urbano con todos los

servicios Alimentación: Adecuada en cantidad

y calidad Dieta especial: Ninguna Higiénicos: adecuados. Actividad física: Sedentario

Grupo y Rh: Desconoce Transfusiones: Negado Vacunación: Básico completo, H1NI

hace 9 meses Lateralidad: Diestro Tabaquismo y etilismo: Negados Viajes recientes: Negados

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

ANT. PERSONALES PATOLÓGICOS:

Alergias: Negadas Fracturas: Negadas. Cirugías: Apendicectomía a los 30 años Médicos: Negados Medicamentos: Acido acetil salicílico + cafeína

(ocasional)

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia su padecimiento el día de ayer en la mañana con la

presencia de vértigo súbito sin pérdida del equilibrio asociado

a náusea, el cual cedió espontáneamente. Por la tarde, al estar

comiendo, se agregó un nuevo evento de vértigo acompañado

de náusea, que duró menos de 1 minuto sin llegar al vómito.

Por lo que acude con médico tratante quien receta antiemético

no especificado con remisión parcial del cuadro y se le realizan

pruebas de equilibrio las cuales se reportan normales. Al día

siguiente a las 7:00 am presentó nausea y vómito de

contenido gástrico, así como pérdida del equilibrio importante

que le impidió la deambulación y la bipedestación. Por lo cual

acude al servicio de urgencias a valoración

Exploración Física

SV: TA 140/80 mm/hg FC 54x´lpm, FR 20x´rpm, Glasgow 15

Cráneo y cuello: Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni

exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Cavidad oral

con mucosas bien hidratadas, faringe sin hiperemia. Cuello

cilíndrico, tráquea central y desplazable, pulsos carotídeos sin

alteraciones, no IY.

Cardiopulmonar: simétrico, campos pulmonares con adecuada

entrada y salida de aire, sin estertores o ruidos anormales no se

integra síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos

adecuados en intensidad y en frecuencia, sin presencia de

soplos o chasquido.

EXPLORACIÓN FISICA

Abdomen: blando y depresible, con peristalsis

normoactiva en los 4 cuadrantes, no doloroso a la

palpación superficial ni profunda, sin visceromegalias o

masas palpables.

Extremidades: íntegras, simétricas, eutróficas. Pulsos

periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin

deformidades, buen estado neurovascular distal, con

llenado capilar inmediato de un segundo. No datos de

insuficienciencia venosa. 

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

1. ESTADO DE ALERTA: Alerta Glasgow 15 (O:4 V:5 M:6) 2.FUNCIONES MENTALES Orientación (5) Registro (8) Atención y cálculo (5) Memoria (3) Lenguaje (9)

3. NERVIOS CRANEALES• I.- No explorado. • II.- Agudeza visual no valorada. Fondo de ojo normal.

Campimetría por confrontación sin alteraciones. • III, IV y VI.- Isocoria, normorreflexia pupilar, con

nistagmus horizontal no agotable de predominio izquierdo, no se inhibe con la fijación ocular.

• V.- Sensibilidad conservada, prensión mandibular adecuada.

• VII.- Mimica facial simétrica• VIII.- Agudeza auditiva aparentemente conservada. • IX y X.- Úvula central con elevación simétrica del velo

del paladar. Reflejo nauseoso preservado. • XI.- Fuerza de trapecio y esternocleoidomastoideo

simétrica 5/5.• XII.- Trofismo y movimientos linguales conservados.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

4. Tono muscular: Conservado Fuerza muscular: 5/5

5. REMs: 2/4 6. Sensibilidad: Conservada

7. Función cerebelosa: el paciente presenta vértigo central de predominio izquierdo, disdiadococinesia, dismetria, lateropulsión, anteropulsión Romberg + ataxia de la marcha de predominio izquierdo

8. Reflejos patológicos: Ausentes, respuesta flexora plantar bilateral.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

9. Datos de irritación meníngea: Rígidez de nuca, binda, brudzinsky y

kerning ausentes.

10. Movimientos anormales: Ninguno.11. Función Autonómica:Normal.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

5/5

5/5

2+

5/5

5/5

2+

5/5

5/5

2+

2+

2+ 2+

EVOLUCIÓN

Se solicita: 1.BH, SMA18, tiempos2.Serie Stroke3.Perfusión4.Ecocargiograma5.Doppler carotídeo

LABORATORIOS

BH: Hb 15.8, Hto 46.7, plaq 272, Leu 7.7, 56/33

SMA18: Gluc 175, BUN 23.7, Urea 50.8, creat 38, AU 7.1 PT 7.5 Alb 4.2 Ca 9.8 P 2.36 Na 138 K 4.59 Cl 108 CO2 17, Bt 0.8, FA 85, TGO 17.9, TGP 22.2, GGT 33.3, DHL 198, Col 261, Tg 233, Lip 8.8, HDL 37, LDL 177, Ami 47, Lip 35

Tiempos:TP 12.2, TPT 24.8 TT 23.6

ESTUDIOS DE GABINETE

.Serie Stroke: Lesión isquémica en hemisferio cerebeloso izquierdo no hiperaguda.

Ecocardiograma: transtorácio en el que se reporta que no hay trombos intracavitarios, con adecuada movilidad y sin crecimiento de cavidades FEVI 72%, PSAP 52 mmHg

.USG doppler de vasos de cuello, en donde se evidencia enfermedad ateromatosa, pero sin

repercusión en la velocidad del flujo

24 septiembre de 2010DIFUSIÓN

Imagen Hiperintensa en la porción ventral del hemisferio cerebeloso izquierdo

24 septiembre de 2010Coeficiente de difusión aparente (ADC)

Área Hipointensa en la porción ventral del hemisferio cerebeloso izquierdoIndica restricción de la difusión y zona de infarto.

24 septiembre de 2010Difusión

En proyección coronal con los mismos hallazgos que la proyección axial.

24 septiembre de 2010ADC

Zona de restricción de la difusión, se comporta hipointensa.

24 septiembre de 2010FLAIR T2

Se empiezan a identificar algunas zonas hiperintensas en la porción ventral Del hemisferio cerebeloso izquierdo.

24 septiembre de 2010AXIAL T1No se ven cambios en la intensidad de señal, únicamente artificio por movimiento

24 septiembre de 2010Eco de Gradiente (hemo)No se identifican cambios en la intensidad de señal

AngiorresonanciaTortuosidad de las arterias vertebrales en su segmento V4 con asimetría por dominancia del lado derecho.

Perfusión por IRMZona de muy baja perfusión en el hemisferio cerebeloso izquierdo, demostrado por La zona oscura y azul y por la pequeña curva con respecto al contralateral.

Perfusión por IRMSe zona de no perfusión, color negro y azul en el hemisferio cerebeloso izquierdoCon una curva horizontal

30 septiembre de 2010DifusiónAumento la zona de infarto y se definió mejor. Imagen hiperintesa.

FLAIR T2Se define mejor la zona de infarto, con efecto de masa por obliteración del espacio Subaracnoideo, deformidad y compresión del cuarto ventrículo.

T1 axialYa se ve la zona hipodensa que corresponde al infarto.

Eco de Gradiente (hemo)Se ve la zona hiperintensa por el infarto pero no se ven signos de hemorragia

Impresión Diagnóstica de IRM 24 sept2010

Infarto en fase hiperaguda-aguda 30 sept2010

Infarto subagudo temprano

MANEJO

Citicolina 500mg Clopidogrel 75mg Aspirina 100mg Atorvastatina 40 mg Enoxaparina 40mg Dexametoason 8mg Nimodipino 60 (6 días después)

EVOLUCIÓN

Se realiza panangiografía cerebral para descartar disección vascular no se observan imágenes de ateroesclerosis o de disección Reporte: normal

Se solicita un perfil de autoinmunidad y TAC de control. Se realizan pruebas de trombofilia y niveles de homocisteína

EVOLUCIÓN

Perfil de inmunidad C3 95.5, nl C4 29.7 nl FR (-) homocisteína 9.8 nl

Protrombina mutación 20210 G-A normal Factor V leiden normal Proteina C normal S 136 (122) Perfil antifosfoliiso positivo ant-beta 2 glicoproeina IgG resultados en zona indeterminada

Antifosfatidilinositol + B2GP IgM Antitrombina II 108

EVOLUCIÓN

Presenta perfil de lípidos alterado con colesterol LT 888, HDL 37 LDL 177 Col 261, TG 233

Persistió con vértigo, dismetría y disdiadococinesia

TAC de control con evidencia de infarto cerebeloso izquierdo 100%

EVOLUCIÓN

Ecocardiografía transesofágica FEVI 74%,

Hipertensión pulmonar ligera /moderada PSAP 49 mmHg sin trombos intracavitarios. orejuela izquierda limpia sin trombos, Septum interatrial integral.

EVOLUCIÓN

RM presencia de evento vascular isquémico subagudo, zona ADC del 60%, zona de hipoperfusión a nivel del centro de la lesión en la unión vermo-hemisférica izquierda. Presencia de efecto de masa significativo sobre el tallo cerebral condicionando desplazamiento y compresión del velum medular inferior del IV ventrículo.