nvmo themadag: adjuvante chemotherapie bij het niet-kleincellig longcarcinoom

NVMO themadag:

Adjuvante chemotherapie bij het niet-kleincellig

longcarcinoom

Jan P van Meerbeeck

U GentEde, 19 November 2004

2

3

p.100:

4

• De beschikbare evidentie

• De toepassing in Nederland

5

6

1980 - 90• Adjuvante chemotherapie niet effectief• Verklaring:

– «Oude» drugs (all-kill-erend)– Onaangepaste dosis-intensiteit– Toxiciteit– Onvoldoende medicijn– Lage compliantie– Slechte patiënt selectie– Kleine reeksen

7

IASLC Consensus Report 1991

• Alleen in studieverband• Optimale studie populatie:

– T2N0;T1-2N1; niet T3N0– Occulte N2

• Primaire eindpunt: overleving• Met cisplatine~• Vroeg na operatie beginnen• Dosis reducties vermijden• Rol van PORT onduidelijk

Holmes, Lung Cancer 7:11;1991

Surgery plus platinumchemotherapy better

Surgery (control)better

2.01.51.00.50.0

HR = 0.87 [0.74-1.02]; p = 0.08; voordeel 5j: 5%; NNT: >25

NSCLC Collaborative Group Br Med J 1995

Meta-analyse cisplatine~ chemotherapy

11

UFT

12

13voordeel 7j: 7%; NNT: 14

15

16

conclusie (1)

• 2 jaar UFT is een effectieve en veilige orale adjuvante behandeling bij pten met – pI– 3<T>2 cm– Adenoca– Studiepopulatie met 45% vrouwen

• Voordeel pas na 4 jaar• Geen gegevens buiten Japan• Activiteit van UFT in NSCLC is beperkt

17

ANITA 1& 2

18

pT2pN0 R0, pT1-2pN1R0 NSCLC: N = 459

tissue

Stratification by NO/1 and k-ras

randomisation

observation adjuvant chemotherapy

pT2pN0R0 NSCLC: N = 344

Randomisation within 4-8 w after resection

observation adjuvant chemotherapy

CALGB-RTOG-NCCTC, Strauss 2004

NCIC-SWOG, Winton 2004

19

20

21

22

23

P=0.03

P=0.08

Surgery & CTSurgery only

100

80

60

40

20

0

0 1 2 3 4 5Years

% S

urv

ival

P=0.589

Years

Adjuvant CTControl

100

80

60

40

20

0

0 1 2 3 4 5

% S

urv

ival

Surgery & CTSurgery only

100

80

60

40

20

0

0 1 2 3 4 5Years

% S

urv

ival

Meta-analysis Survival ALPI Survival

IALT Survival

CMFControl

CDN-IG survival US-IG survival

Surgery & CTSurgery

99 19299 189

Events Total

Patients at risk

chemoNoC

192 132 86 49 23 7189 135 89 48 32 16

chemoNoC

Survival

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

Months

0 12 24 36 48 60

BLT survival

P=0.012

P=0.028

P=0.98

24

interactie met variabelenGeen interactie met:

studiepopulatiestadiumklier statusgeslachtleeftijdWHO PStype resectiehistologie

behandelingcisplatine dosis per cyclus p=0.45drug combinatie p=0.77TRT

25

bovendien…

• CDN-IG: kwaliteit van leven na chemotherapie gelijk aan controle groep

• US-IG: reductie van longcarcinoom specifieke sterfte van 34 naar 19% door chemotherapie!

27

28

I BELIEVE!!

SLOW DOWN!THE EVIDENCEISN’T COMPLETE

29

kritieken• Statistiek (IALT, CDN & US-IG)

– Interim analyse; vroegtijdig gestopt– Verlies aan power

• IALT– Minder PORT in CT dan in controle arm– 23% van CT pten minstens 1x gr 4 toxiciteit– Excess doden in CT arm: 14 (3% ) vs 2 (0.4%);

p =0.00035, niet verklaard door toxiciteit

• CDN & US IG– nog niet gepubliceerd– US-IG: benefit na 5 jaar kleiner (7%)

30

31

conclusies (2)• Recente studies tonen een consistent

overlevingsvoordeel met adjuvante chemotherapie

• Beide IG studies bevestigen de bevindingen van IALT

• De toxiciteit van de behandeling is matig

• Adjuvante chemotherapie nieuwe standaardbehandeling na radicale resectie bij patiënten in goede PS

32

vragen (1)

• Waarom zijn deze resultaten nu beter?– Studiepopulatie

• Vroege stadia• Homogeen• 1,5 x meer vrouwen

– Behandeling• Doublet• 3de generatie• Geen PORT• Goede compliantie

33

vragen (2)

• Hoe nu verder met inductiechemotherapie?– gerandomiseerde studies nog etisch?

• Elke patiënt?

• Welke chemotherapie?

• Ook in Nederland?

• Nog meer studies nodig?– ANITA– Meta-analyse

34

Meta-analyse cisplatine bevattende adjuvante chemotherapie

Hotta, 2004

HR=0.89[0.82-0.98]p=0.012

36

Adjuvante chemotherapie in NL? (1)

• 8819 incidente gevallen in 2000

• 1628 geopereerd (18.4%) zonder PORT of postop chemotherapie

• pIA 497 31%• pIB 518 32%• pIIA 36 2%• pIIB 212 13%• pIIIA 50 3%• Totaal RO 313

Damhuis, 2004

37

• Aannames:– 3 cycli cisplatine d1- vinorelbine d1, 8, 15 q 3w– 2 verpleegdagen, 2 dagbehandelingen– routine lab hemato/chemie d1, 8, 15, – 1 X-thorax/kuur, geen CT– 7% van de pten heeft behandeling nodig voor

anemie en/of leukopene koorts– 65% van geopereerde pten komt in aanmerking– incrementele winst: 0,54 jaar

Adjuvante chemotherapie in NL? (2)

Uyl, 2004

38

• Incrementele kosten – 1 behandeling: 5339 €– Kosteneffectiviteitsratio: 9887 €– (B: 10.150 €)

• Totale kost/jaar– 203 pten– 1.086.220 €

Adjuvante chemotherapie in NL? (3)

Uyl, 2004

39

Adjuvante chemotherapie in NL? (4)

• Chemo-radiotherapie voor stadium III– voordeel na 3 jaar: 4%– voordeel na 5 jaar: 2%

• PCI voor SCLC in remissie– voordeel na 3 jaar: 5.4%

• TRT voor LS-SCLC in remissie– voordeel na 3 jaar: 5.4%

• Adjuvante chemotherapie– voordeel na 5 jaar: 4-15%

43

Take-home message

Adjuvante chemotherapie met platinum bevattend 3de generatie doublet is de behandeling van voorkeur bij patiënten met goede PS na R0 resectie van pIB-pII NSCLC

44