nuevas guías 2013 acc/aha a debate en la realidad clínica

Guías ACC/AHA vs Guías ESC/EASContras Guías ESC/EAS – Pros Guías

ACC/AHA

J. Pedro-Botet

Unitat de Lípids i Risc Vascular

Hospital del Mar

Nuevas guías 2013 ACC/AHA a debate en la realidad clínica.

SEC/SEA. Málaga, 4 y 5 de abril 2014

“El documento tiene, según la SEA, muchos aspectos positivos: la revisión sistemática de la literatura, la definición de los grupos susceptibles de tratamiento, la clasificación de los efectos estatinas, y el nuevo cálculo del riesgo cardiovascular. Sin embargo, la incertidumbre y el nihilismo en muchas cuestiones importantes es preocupante y podría dañar a muchos pacientes, dejando atrás el concepto de la reducción intensiva de cLDL se confunde a muchos médicos, y estar centrado en las estatinas puede perjudicar la investigación y el desarrollo de otros fármacos para reducir el colesterol. Por estas razones, la SEA no apoya este documento, y recomienda las directrices de la ESC/EAS”

Civeira F, Ascaso J, Masana L. J Am Coll Cardiol. 2014;63:1228-9.

Do you solemnly swear to prescribe statins,

all statins and nothing but

statins?

2013 cholesterol guidelines

Yes, I do?

Court

Guías ACC/AHA

• Incorporan datos de ensayos clínicos randomizados, metanálisis y revisiones sistemáticas (hasta 2011).

• Diseñadas para ser fáciles de utilizar.

• Para sujetos > 21 años.

• Centradas en los beneficios clínicos de las estatinas.

Generalidades

Puntos fuertes

1. Identifica 4 grupos “diana” donde la prescripción de estatinas está indicada.

2. Mejora el cálculo de RCV incorporando toda la ECV (“Pooled Cohort Equations”).

3. Aumenta la población susceptible de tratamiento con estatinas en prevención primaria.

4. Señala qué estatinas y posología debemos utilizar de forma preferente.

Guías ACC/AHA

Un estilo de vida cardiosaludable es la piedra angular de la prevención

cardiovascular.

En sujetos entre 40-75 años de edad, que no toman hipolipemiantes y con cLDL 70-189 mg/dL, calcular el RCV a 10 años cada 4-6 años, excepto en presencia de ECV clínica

o diabetes

Recomendaciones de estilo de vida

Grupos de tratamiento

Pacientes Subgrupo Estatina

1. Enfermedad Cardiovascular

≤ 75 años> 75 años

Alta potenciaModerada potencia

2. cLDL ≥ 190 mg/dL Alta potencia

3. 40-75 años DM 1 ó 2

RCV≥7,5%Alta potenciaModerada potencia

4. 40-75 años RCV≥7,5%

Moderada/alta potencia

• One original cost–utility analysis found that high intensity statins were cost effective compared to medium intensity statins, low intensity statins and no treatment for the secondary prevention of CVD in adults.

• One original cost–utility analysis found that high intensity statins were cost effective compared to medium intensity statins, low intensity statins and no treatment for the primary prevention of CVD in adults at a QRISK2 risk score of 10% at a cost-effectiveness threshold of £20,000.

Lipid modification2014 Draft

http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=download&o=66547

Lipid modification2014 Draft

• Offer high-intensity statin treatment for the primary prevention of CVD to people with T1DM. [new 2014]

• Offer high-intensity statin treatment for the primary prevention of CVD to people with T2DM who have a 10% or greater 10-year risk of developing CVD. Estimate the level of risk using the UKPDS assessment tool. [new 2014]

http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=download&o=66547

Cálculo del RCV global

Uso de “Pooled Cohort Equations”.

Desarrollada por el grupo “Risk Assessment Work” con los datos de ARIC, CHS, CARDIA, Framingham.

La evidencia señala que el beneficio supera a los riesgos en sujetos con riesgo a 10 años > 7,5%.

Los sujetos con riesgo 5-7,5%, también tienen beneficio cardiovascular con tratamientos de moderada intensidad, pero es menos clara la relación riesgo/beneficio.

McCormack J, et al. Lancet 2014;383:598-9.

Comparación con las calculadoras de riesgo más utilizadas

Ray KK, et al. Eur Heart J 2014. Mar 17. [Epub ahead of print]

Cohorte EPIC-Norfolk study

21.772 individuos

Pencina MJ, et al. N Engl Med J 2014. Jan 27. [Epub ahead of print]

Adultos USA tributarios de terapia con estatinas

Prevención primaria

cLDL ≥ 160 mg/dL o evidencia de dislipemia genética.

Historia familiar de ECV prematura.

PCRus > 2 mg/L.

CAC score ≥ 300 Agatston o ≥ percentil 75 para edad, sexo y raza.

ITB < 0,9.

Riesgo elevado de ECV a lo largo de la vida.

Factores de riesgo adicionales

Riesgo CV a corto y largo plazo

Ausencia de objetivos en cLDL

• Los ensayos clínicos han utilizado dosis máximas toleradas de estatinas.

• Es difícil establecer dónde está el límite del beneficio.

• El uso de objetivos fijos puede conducir a tratamientos insuficientes en sujetos con cLDL próximo al nivel recomendado.

Justificaciones

Clasificación de las estatinas

ALTA POTENCIA cLDL ≥ 50%

MODERADA POTENCIA cLDL 30 a <50%

BAJA POTENCIA cLDL < 30%

Atorvastatina 40-80 mg

Atorvastatina 10-20 mg Simvastatina 10 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Rosuvastatina 5-10 mg Pravastatina 10-20 mg

Simvastatina 20-40 mg Lovastatina 20 mg

Pravastatina 40-80 mg Fluvastatina 20-40 mg

Lovastatina 40 mg Pitavastatina 1 mg

Fluvastatina XL 80 mg

Fluvastatina 40 mg (x2)

Pitavastatina 1-2 mg

Reducción cLDL

Recomendación general uso estatinas

• Múltiples o graves comorbilidades, incluyendo insuficiencia renal o hepática.

• Historia de intolerancia estatina o trastornos musculares.

• Aumento de ALT > 3 veces el LSN.

• Uso concomitante de fármacos que afectan el metabolismo de las estatinas.

• Edad > 75 años.

Factores predisponentes a la aparición de efectos adversos

Medición de creatinkinasa sérica

• No determinar de forma rutinaria en los pacientes que reciben tratamiento con estatinas.

• Determinación basal en pacientes con riesgo de efectos adversos musculares.

• Durante el tratamiento con estatinas, si aparecen síntomas musculares.

Tratamiento combinado

En individuos de alto RCV tratados con la estatina de máxima intensidad tolerada y una respuesta terapéutica inferior a la esperada.

Individuos de alto riesgo:

• ECV clínica < 75 años de edad.

• cLDL ≥ 190 mg/dl.

• 40 a 75 años de edad con diabetes mellitus.

Utilizar preferentemente fármacos hipolipemiantes con evidencia de reducción de episodios clínicos.

¿Cuándo y cuál?

Conclusiones

• Las guías ACC/AHA 2013 ratifican el papel del tratamiento intensivo con estatinas en pacientes de alto riesgo.

• El beneficio del tratamiento con dosis moderadas de estatinas se extiende incluso a pacientes de riesgo intermedio.

colesterol