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Neuropediatria – Distúrbios

mais comuns

TDAH

• Desempenho inapropriado nos

mecanismos que regulam a atenção, a

reflexibilidade e a atividade, ocasionando

sintomas de:

�Desatenção

� Impulsividade

�Hiperatividade

Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH)

• Transtorno extremamente bem pesquisado e

com validade superior à maioria dos

transtornos mentais e até mesmo muitas

condições médicas.

• Tem caráter crônico devido a sua

multicausalidade, componentes genéticos e

heterogeneidade das crianças

Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH)

• Transtorno neurobiológico, de

causas genéticas

• Infância

• Fase adulta

TDAH Histórico

• 1902- George Still: descrição dos

sintomas

• 1955- Metilfenidato

• 1960- Disfunção Cerebral Mínima

• 1966- Clements: descrição em crianças

TDAH Histórico

• Critérios DSM

1980

1987

1997

TDAH- Prevalência

�3-7% das crianças em idade pré- escolar

Subtipos:

• Combinados (50-75%)

• Primariamente desatento (20-30%)

• Primariamente hiperativo (< 15%)

TDAH- Prevalência

• Sexo: 4�: 1�

• Subtipo desatento: meninas

• Alta taxa de comorbidade: 70%

• Estimativa no adulto : 2%

Etiologia

• Genética – gens candidatos DRD4

• Orgânica – estudos RNM, PET, SPECT,

biologia molecular, gêmeos

• Fumo – aumenta o risco em 7%

Fatores Genéticos

• Pais com TDAH � 2 a 8 vezes filhos

TDAH

• Genes com pequenos efeitos

• Genes que codificam sistemas

dopaminérgicos e noradrenérgicos

Fatores Ambientais

• Adversidades psicossociais

�Discórdia conjugal severa

�Família numerosa

�Renda familiar baixa

�Psicopatologia dos pais

Fatores Ambientais

• Complicações perinatais

�Estresse fetal

�Baixo peso de nascimento

�Toxemia

�Álcool e tabagismo

�Prematuridade

Critérios DSM – IVDesatenção

a. Falta de atenção a detalhes, erros por

descuidos em tarefas escolares, trabalho ou

outras atividades

b. Não mantém atenção em tarefas ou

brincadeiras

c. Não escuta quando lhe falam diretamente

d. Não segue instruções e não termina tarefas

e. Desorganização de tarefas e atividades

f. Evita ou reluta em começar tarefas que exigem

esforço mental

g. Perde objetos com freqüência

h. Distrai facilmente com estímulos externos

i. Esquece das atividades diárias.

Critérios DSM – IVDesatenção

Critérios DSM – IVHiperatividade

a. Agita as mãos ou pés

b. Não permanece sentado

c. Corre ao redor dos móveis ou escadas em

demasia

Critérios DSM – IVHiperatividade

d. Dificuldade de manter silêncio em atividades

de lazer ou brincadeiras

e. Está sempre em movimento: “ a mil” ou “a

todo vapor”

f. Fala excessivamente

Critérios DSM – IVImpulsividade

a. Respostas precipitadas

b. Dificuldade para aguardar sua vez em jogos

ou situações de grupo

c. Interrompe ou e intromete nas atividades dos

outros

Critérios adicionais

a. Inicio antes dos 7 anos

b. Presença em dois ou mais ambientes

c. Comprometimento da função social ,

acadêmica ou ocupacional

d. Não associados a distúrbio global do

desenvolvimento, psiquiátricos ou

afecções mentais

História Clássica do TDAH

• Lactância:

“ Bebê difícil” , insaciável, irritado,

inconsolável, cólicas, distúrbios do sono

e de alimentação

História Clássica do TDAH

• Pré –escolar:

Atividade maior que a usual

Dificuldade de ajustamento

Teimoso e irritado

Extremamente insatisfeito

História Clássica do TDAH

• Escola elementar:

Incapacidade de colocar foco

Distração

Impulsivo

Presença ou não de hiperatividade

História Clássica do TDAH

• Adolescência:

Inquieto

Desempenho inconsistente

Abuso de substâncias

Acidentes

História Clássica do TDAH

• Fase adulta:

Distrai-se facilmente

Desatenção

Mudança de atividades

Impaciência, tédio, inquietude

• TDAH : transtorno neuro-psiquiátrico

comum no adulto, porém pouco

diagnosticado

Diagnóstico Diferencial

• Ansiedade

• TOD

• TOC

• R.mental – X frágil

• Depressão

• Hipertireoidismo

• Distúrbio visual• Distúrbio auditivo• Epilepsia – ausência• Efeito colateral de drogas

• Distúrbio de linguagem

• Agressividade

Co-morbidade

• Dois diferentes diagnósticos presentes no

indivíduo ao mesmo tempo

Co-morbidade

• TDAH: mais comum que exceção

• Importante o seu reconhecimento

• Necessidade de tratamento independente

e diferente

Co - morbidade

• Tourette/ Tiques ( 6,5% )• Depressão ( 15 a 25% )• T.C ( 19 a 50 % )• T.O.D ( 33 a 65 % )• RM ( 9,5% )• Ansiedade ( 13 a 20 % )

Co-morbidade - Atraso Global do Desenvolvimento

• Transtorno neuropsiquiátrico mais

comum na infância ( 1-10%)

• 2�: 1� (cromossomo X)

• 50 a 70%: etiologia conhecida

Co-morbidade - Atraso Global do Desenvolvimento

Definição

• QI < 70

• Comprometimento na comunicação, cuidados pessoais, habilidades acadêmicas e sociais / interpessoais

• Início antes dos 18 anos

Co-morbidade -Atraso Global do Desenvolvimento

Queixas:

• Atraso na linguagem

• Alteração de comportamento

• Baixo rendimento escolar

Co-morbidade -Atraso Global do Desenvolvimento

Causas:

• Síndrome de Down

• Síndrome do X Frágil

• Síndrome Alcoólica Fetal

• TORCH

• Desnutrição

Co-morbidade - Atraso Global do Desenvolvimento

Síndrome do X frágil

• 1: 1000 �/ 1: 2000 �

• Comportamento e déficit cognitivo

• 50%: retardo mental moderado

• Características dimórficas : puberdade

Co-morbidade - Tiques

• Movimentos ou vocalizações súbitas,

rápidas , breves e repetitivas

• Formas estereotipadas, não rítmicas,

sem motivo aparente

• Acessos ou surtos

Co-morbidade – Síndrome de Tourette

• Múltiplos tiques motores e um ou mais

tiques vocais

• Vários episódios ao dia, por um ano

• Sofrimento social ou ocupacional

• Antes dos 18 anos

• Não associados à drogas ou doenças

Co-morbidade - Depressão

1) Humor deprimido na maior parte do dia

2) Perda ou ganho de peso

3) Insônia ou hipersonia

4) Agitação ou retardo psicomotor

5) Perda de interesse ou prazer nas

atividades do dia

Co-morbidade - Depressão

6. Perda de energia, fatigabilidade

7. Culpa excessiva ou inutilidade

8. Diminuição da concentração

9. Idéias suicidas

Co-morbidade - TOD

• Perde a calma

• Discute com adultos

• Desobedece regras regularmente

• Comportamento incomodativo

Co-morbidade - TOD

• Responsabiliza os outros por seus erros

• Irrita-se com facilidade

• Enraivecido ou ressentido

• Rancoroso ou vingativo

Co-morbidade - TC

• Agressão a pessoas e animais

• Destruição de patrimônio

• Defraudação ou furto

• Sérias violações de regras

Co-morbidade – Transtorno do Humor

• Labilidade do humor

• Explosões de raiva

• Impulsividade

• Desorganização

Co-morbidade – Transtorno do Humor

• Grandiosidade

• Maior energia

• Pressão para falar

• Motivação oscilante

Co-morbidade – Ansiedade

• Medos ou preocupação excessiva

• Eventos cotidianos – situações de

extremo sofrimento (dentista, médico,

viagens)

• Eventos futuros

Co-morbidade – Ansiedade

• Sintomas psicossomáticos (cefaléia, dor

abdominal e alteração do sono)

• Medo de separação dos pais

• Sentimento de culpa

Co-morbidade – Ansiedade

• 25 – 46% duração de 4 a 8 anos

• Precursores de depressão na idade

adulta

• Diagnóstico precoce

Impacto – Rendimento Escolar

• Comportamento inadequado em sala de

aula

• Baixo rendimento escolar

• Apoio psicopedagógico

Impacto – Rendimento Escolar

• Exclusão escolar – suspensão e expulsão

• Repetência

• Abandono escolar

Impacto – Comportamento

• Desmotivação e improdutividade

• Habilidade reduzida de expressão

• Problemas na interação social

Tratamento

• Confirmação do diagnóstico

• Explicação sobre o TDAH

• Medicamento

Tratamento

• Orientação aos pais

• Orientação à escola

• MULTIDISCIPLINAR

Intervenções

☺ Sala de aula estruturada

☺ Rotina de estudo

☺ Ambiente escolar previsível

☺ Atividade física

Intervenções

☺ Tarefas curtas

☺ Atendimento individualizado

☺ Reforço do conteúdo

☺ Acompanhamento psicopedagógico

Terapia Comportamental

• Programa de treinamento para os pais

• Pais + medicação

• Pais + medicação + escola ( mais efetivo)

• Estratégias isoladas ( menos efetivo )

Terapia Comportamental

• Técnicas:

�Reforço positivo

�Custo de resposta

Tratamento

• Cloridrato de Metilfenidato ( Ritalina ®, Concerta ® )

• Cloridrato de Imipramina ( Tofranil ® )

Tratamento

• Farmacodinâmica : psicoestimulante

• Farmacocinética : rápida absorção, ação 1-2h, eliminação renal (78-97%)

Epilepsia

Epilepsia

Enfermidade crônica que afeta as funçõescognitivas e comportamentais dascrianças

Epilepsia

Prevalência

• 4% �1 episódio nos primeiros 15a

• 90% � 1ª crise antes dos 20a

Epilepsia

• Desordens autistas

• Psicoses

• TDAH

Epilepsia

• Distúrbio do sono

• Transtorno opositor desafiador ( TOD)

• Depressão

Epilepsia

Epilepsia benigna com pontas centro

temporais

• 29% das epilepsias em idade escolar

• Sem dificuldade de aprendizagem

Epilepsia

Crises tipo ausência

• 8% das epilepsias em idade escolar

• Duração 5-25’

• Diagnóstico diferencial: desatenção

• Avaliação: EEG

Epilepsia

Síndromes epilépticas

• S. Otahara

• S. West

• S. Lennox – Gastaut

Associadas a retardo mental

Epilepsia - fatores envolvidos

• Etiologia

• Localização

• Atividade epiléptica

Epilepsia - fatores envolvidos

• Idade de início

• Freqüência

• Duração

Epilepsia - fatores envolvidos

• Efeito das drogas

• Comprometimento do comportamento

• Postura familiar

Epilepsia - tratamento

• Politerapia < monoterapia

• Efeito sobre a cognição

Epilepsia

• Fatores que afetam a função cognitiva no

paciente, estão interligados. Difícil definir

os limites de cada um.

Autismo

Autismo

• Autismo � Beuler,1911

• 11 crianças � Kanner,1943

• Inteligência normal � Asperger, 1944

• Tradução da tese de Hans Asperger �

Lorna Wing, 1970

Autismo

• 1980: Autismo- Esquizofrenia

• 1987: DSM III critérios diagnósticos definidos

• 1994: Subgrupos

DSM IV

Transtornos invasivos do desenvolvimento• Autismo clássico• Transtorno de Asperger • Transtorno desintegrativo da infância• TID não específico• Transtorno de Rett

Autismo

• 1ª consulta: atraso na linguagem

Autismo

• Déficit qualitativo na interação social

• Déficit qualitativo de comunicação

• Padrão comportamental estereotipado e

repetitivo

Diagnóstico precoce

• 12 meses: não balbuciam, não fixam olhar

• 16 meses: não falam nada, não interagem

• 24 meses: não falam pequenas frases

• Qualquer idade: Perderam marcos na linguagem e/ou atividades sociais

• Intervenções antes dos 3 anos ���� melhores resultados

Diagnóstico precoce

• Respostas afetivas mínimas• Passivas e quietas aos 7 a 12m• Maior incidência de posturas anormais• Hiperorais• Aversão ao toque social• Pouca atenção ao desconforto

Instrumento de Diagnóstico Clínico

• CARS: Childhood Autism Rating Scale

• Eficaz na distinção de autismo leve, moderado e grave

• Diferencia autismo de deficiência mental

Autismo

• ���� > ����

• Fatores genéticos e ambientais

Autismo

• Epidemia de TID?

• Maior conhecimento

• Brasil: 1 milhão

Autismo

Epilepsia 650/100.000

Paralisia cerebral 250/100.000

Demência 250/100.000

Autismo * 220/100.000 *660/100.000 (1:150)

S. Parkinson 200/100.000

Mal formações SNC 70/100.000

S. de Down 50/100.000

Autismo

• 1980: 80% de diagnósticos de Deficiência mental

• 2008: 80% de diagnósticos dentro do espectro autista

Autismo e Neuropatologia

• Sistema Límbico

• Cerebelo

• 30 semanas de gestação

Baumann e Kemper, 1991

Autismo e Neuropatologia

• Organização minicolunar cerebral é anormal em autistas

Berthier e Bayes, 2003

Autismo e Neuroimagem

• Aumento dos ventrículos

• Malformações corticais

• Anomalias da fossa posterior

Autismo e Neuroimagem

• 90% do volume cerebral maior entre 2 e 4 anos

• 40% macrocefalia

Autismo e Neuroquímica

• Disfunção de neurotransmissores

• Sistema Límbico

• Dopamina

• Serotonina

Autismo e Teorias

• “Mãe Geladeira”: Bruno Bettelheim, 1950/1960

• Idéia rejeitada,1970

Autismo e Epilepsia

• 40% EEG anormal

• Amígdala:região altamente epileptiforme

• Região alterada no autismo

Autismo e Genética

• 3 a 8% recorrência em famílias com 1 criança autista

• 60% em gêmeos monozigóticos (autismo)

• 70% TID

• 92% Distúrbios de linguagem e socialização

Autismo Secundário

• S. do X Frágil

• Esclerose tuberosa

• Neurofibromatose

• Fenilcetonúria não tratada

• Paralisia cerebral

Autismo

Síndrome de Asperger

• “Normais, porém diferentes”

• Autista de alta funcionabilidade

• Contato visual mínimo

• Baixa sociabilidade

Autismo

Síndrome de Asperger

• Interesse específico e restritos

• Rituais ou comportamentos repetitivos

• Peculiaridades na fala e linguagem

• Problemas de comunicação

Autismo

Síndrome de Asperger• Comportamento social e emocional impróprios

• Problemas na interação interpessoal• Habilidade de desenhar• Imaginação e criatividade fantasiosa reduzida

Autismo

Síndrome de Asperger

• Inteligência normal

• Aderência inflexível à rotina

• Maneirismos motores repetitivos

• Sem atraso na linguagem

Asperger – Diagnóstico Diferencial

• TDAH

• Ansiedade

• THBP

• TOD

• Depressão

Asperger - Casos Famosos

• Isaac Newton

• Albert Einstein

• Michelângelo

Asperger - Casos Famosos

• Bobby Fischer

• Charles Darwin

• Sidy Barrett ( Pink Floyd )

Autismo # Asperger

• Linguagem

• Cognição

Autismo # Asperger

• “Autista aquele que vive no seu próprio mundo”

• “Asperger aquele que vive no nosso mundo ao seu próprio modo”

Intervenções Educacionais e Comportamentais

• Desenvolvimento social e cognitivo

• Comunicação

• Capacidade de adaptação

• Resolução de comportamentos indesejáveis

Intervenções Educacionais e Comportamentais

• ABA: Terapia de análise aplicada de comportamento

• TEACH: Tratamento e educação de crianças autistas e com problemas de comunicação

Autismo - tratamento

• Sintoma-alvo mais intenso: antipsicótico

Risperidona

• Outros: antidepressivos,

psicoestimulantes e anticonvulsivantes

Autismo e Família

• Vivência de emoções: perda, alívio, medo

• Aceitação do diagnóstico

• Singularidade nas reações e resposta frente ao diagnóstico

• Impacto sobre toda a família

Autismo

“ Criança autista é capaz de aprender,

cada uma à sua maneira, desde que

receba um programa individualizado de

intervenções intensivas ”

“ Em todo mundo, o autismo se manifesta-se de forma independente da raça, cultura, educação ou classe social dos indivíduos”

Paralisia Cerebral

Paralisia cerebral

Conceito

�Perturbação funcional do SNC em

conseqüência de um processo patológico

pré, peri ou pós natal

Causas – Pré-natais

• Hipóxia

• Circulação materna

• Tumores uterinos

• Nó de cordão, malformações de cordão

• Anemia aguda

Causas – Perinatais

• Maternos: idade, desproporção céfalo-pélvica, anomalias uterinas

• Fetais: prematuridade, gemelaridade, malformações fetais

• Parto: parto instrumental, anomalias de posição, duração do trabalho de parto

Causas – Pós-natais

• Anóxia anêmica

• Anóxia por estase

• Anóxia anoxêmica

• Anóxia histotóxica

Paralisia cerebral

• Espásticas

• Coreoatetósicas

• Atáxicas

• Mistas

Paralisia cerebral

Associação

• Deficiência mental

• Epilepsia

• Transtorno da linguagem

• Baixo rendimento escolar

• Distúrbio de conduta

Paralisia cerebral

Comprometimento

• Padrões anormais de postura

• Padrões anormais de movimento

• Percepção visual alterada

Paralisia cerebral

Comprometimento

• Percepção auditiva deficiente

• Memória

• Comportamento

Abordagem

• Epilepsia � EEG

• Deficiência Mental � Testagem

• Alterações na linguagem � Fonoterapia

• Problemas auditivos � ORL

• Comprometimento motor � Fisioterapia

Abordagem

• Problemas visuais � Oftalmologia

• Problemas ortopédicos � Ortopedia

• Problemas clínicos � Pediatria

• Problemas emocionais � Psicologia

Paralisia Cerebral

Brasil � negligenciado e subvalorizado

• Necessário propor implantação de ações que melhorem a qualidade de vida e aprendizado.

Cefaléia

Cefaléia

• Descrições de 5 mil anos

• 1930: Harold Wolf – 1ª pesquisa

• 1980: Sociedade Internacional de

Cefaléia

Cefaléia

• 6 anos � 39% 1 episódio

• 15 anos � 70% 1 episódio

Cefaléia

• Migrânea (Enxaqueca)

• Cefaléia Tensional da Infância

Plasticidade Cerebral

Plasticidade cerebral

• Reorganização neuronal �Konorski,

1940

• Plasticidade cerebral

Plasticidade cerebral

• Aspectos anatômicos

• Funcionais

• Neuroquímicos

• Neurogenéticos

Plasticidade cerebral

• Depende dos estímulos ambientais

• Cérebro tem muito mais capacidade de

sofrer modificação do que se pensava até

alguns anos atrás.

Plasticidade cerebral – desenvolvimento

normal

• Plasticidade neuronal � divisão �

migração � formação � morte �

eliminação

• Plasticidade dos prolongamentos

celulares

Plasticidade cerebral – desenvolvimento

normal

• Plasticidade sináptica

• Modificações neuroquímicas e funcionais

Plasticidade cerebral

• Oclusão ocular em macacos recém

nascidos

• Ratos com estímulos

Hubel e cols, 1977

Greenough,1983

Plasticidade cerebral

• Aprendizado � expressão da plasticidade

• Capacidade do cérebro de produzir

neurônios

• Futuro das ciências neurológicas

Inclusão escolar

Inclusão Escolar MPF

• Política nacional de educação inclusiva

• Construção de sistema educacional inclusivo

• Organização e funcionamento da escola inclusiva

Inclusão Escolar

• Transformação da escola em ambiente livre de qualquer discriminação

• Implementação de um prática social que viabilize escolas inclusivas que atendam a todos

Inclusão Escolar

• Itália integração selvagem

• Inglaterra processo gradual

• Espanha menor tempo: 15 anos

Inclusão Escolar

☺Aceitação do diferente

☺Sensibilidade

☺Pedagogia diferenciada

Inclusão Escolar

☺Formação do professor

☺Gestão autoritária

☺Parceria

Não seria hoje necessário se falar de inclusão se, no passado não houvesse existido a exclusão.

Êxito escolar

☺ Profissionais da saúde

☺ Profissionais da educação

☺ Família

T. ocupacionalT. ocupacionalT. ocupacionalT. ocupacional

EscolaEscolaEscolaEscola

PsicologiaPsicologiaPsicologiaPsicologia

FamíliaFamíliaFamíliaFamília

FonoaudiologiaFonoaudiologiaFonoaudiologiaFonoaudiologia

PsicopedagogiaPsicopedagogiaPsicopedagogiaPsicopedagogia

FisioterapiaFisioterapiaFisioterapiaFisioterapia

NeuropediatriaNeuropediatriaNeuropediatriaNeuropediatria

CriançaCriançaCriançaCriança