neuroanestesia basada en objetivos

NEUROANESTESIA BASADA EN OBJETIVOS

Dr. Jorge Menacho TerryAnestesiólogo – HNGAIMaestría Docencia e

Investigación

Objetivos

Mejorar Pronóstico

Neurológico

Lograr un Manejo Anestésico

Óptimo

Implementar Estrategia de

Protección Cerebral

Manejar el Edema Cerebral

Manejo anestésico

Manejo Anestésico

Cambios en las técnicas neuroquirúrgicas

Evaluación preoperatoria del paciente neuroquirúrgico

Inducción, mantenimiento y educción

Cambios en las Técnicas Neuroquirúrgicas

Craneotomías más pequeñas

Cirugía endoscópica cerebral

Cirugía estereotáxica: parkinson y epilepsia

Mapeo funcional intraoperatorio

Neuronavegación

Impacto de la nueva tecnología

Más precisa Más segura Mejor tolerada por el paciente:

craneotomía con el paciente despierto* Menor pérdida sanguínea Recuperación más rápida

* Berstein M. Min. Invas. Nurosurg. 2008; 51: 208 - 210

Retos para el Anestesiólogo

Mejor relajación cerebral Neuromonitoreo Cirugía con el paciente despierto Neuroprotección Neuroevaluación y alta temprana

Manejo Anestésico: Drogas

Rápido inicio y término de efecto Mantener la estabilidad hemodinámica Disminuya la HIC Mantenga la reactividad al CO2 Permita la relajación cerebral Mantenga la autoregulación del cerebro Permita el neuromonitoreo Anticonvulsivante Utíl para realizar la cirugía con el paciente despierto “Proteja” el cerebro

Decálogo de las Drogas en Neuroanestesia

Drogas

Todos permiten fácil titulaciónSin embargo: Propofol: mejor función cognitiva, menos

náuseas Sevoflurano: agitación en extremos de la vida Remifentanil: mejora el perfil de recuperación

Propofol Sevoflurane Remifentanil

Rápido Inicio y fin de efecto

Sí Sí Sí

Gelb et al. Can J Anesth. 2003. Nov: S48 - 52

Drogas

Sin embargo: Remifentanilo: Hipotensión? Por

sobredosificación, flush IV, sinergismo: < FC, RVS, GC.

Remifentanilo: Hipertensión post craneotomía por sobrecarga simpática, mala analgesia transicional.

Propofol Sevoflurane Remifentanil

Mantiene hemodinamia

Sí Sí Sí

Vedals el al. Acta Anaest Scan. 2008. 52: 318 - 24

Drogas

Propofol disminuye la hipertensión intracraneal

Propofol Sevoflurane Remifentanil

Disminución HIC

Sí No No

Watts A. Anaesth Analg. 1998. 87:564 - 8

Drogas

Importante: Permite el manejo rápido del cerebro “lleno”

CO2: Vasodilatador cerebral Con PCO2 25 mmHg disminuyo la PIC 45% tanto con

Propofol como Isoflurane en tumores supratentoriales Remifentanil mejores condiciones versus el fentanil

Propofol Sevoflurane Remifentanil

Mantiene reactividad CO2

Sí Sí Sí

Propofol Sevoflurane Remifentanil

Permite la relajación cerebral

Sí Sí? Sí

Crash et al. Anaesth Analg. 2006. 106: 585 - 94Gelb et al. Can J Anaesth. 2003. Nov. S48 - 52

Drogas

Los 3 fármacos mantienen la autorregulación cerebral en rangos de PPC 50 – 150 mmHg

Propofol Sevoflurane Remifentanil

Mantiene la autorregulación

Sí Sí Sí

Drogas

En el paciente despierto: suspender propofol 30 minutos antes del EEG

Si se va a evaluar PE, utilizar propofol y remifentanilo. Sevoflurano máximo 0,3 MAC

Propofol Sevoflurane Remifentanil

Permite el neuromonitoreoEEG/PE

No/Sí No/No Sí/Sí

Drogas

Fentanil y droperidol: 41 % convulsiones en los pacientes despiertos

Propofol: 0% convulsiones Remifentanil: efecto mínimo Sevoflurano: 1,5 MAC más picos en EEG

Propofol Sevoflurane Remifentanil

Anticonvulsivante

Sí ? No

Herrick et al. J Nerosurg Anesthesiol. 2002. 14: 55 - 8

Drogas

Sevoflurano: Técnica “dormido - despierto” con máscara laríngea en pacientes más jóvenes

Propofol: antiemético, poca afectación en las pruebas de estimulación cortical, fácil trance de la inconsciencia al estado de alerta

Propofol Sevoflurane Remifentanil

Utilidad en el paciente despierto

Sí Sí Sí

Dinamore J. Br J Anaesth. 2007. 99: 68 - 74

Drogas

Propofol: antioxidante y reduce isquemia en estudios en animales

Sevoflurano: incrementa la tolerancia del cerebro a la isquemia: precondicionamiento anestésico.

Propofol Sevoflurane Remifentanil

Protector cerebral

Sí ? No

Que nos falta por hacer?

Estudios que determinen la mejor práctica anestésica en nuestro medio

Evaluar la calidad anestésica en el intraoperatorio

Evaluar la calidad de la recuperación

Manejo del Edema Cerebral

< O2

> Ac Láctico

> osmolari

dad

> Edema Cerebral

> PIC

< FSC

Causas

Tumores intracraneanos: supratentoriales Hemorragia intracraneana Trauma cráneo encefálico Hidrocefalia

Clínica

Cefalea Vómitos explosivos Edema de papila Parálisis de los pares craneales Compromiso de conciencia Triada de Cushing: hipertensión,

bradicardia, alteraciones respiraorias Herniaciones cerebrales

Manejo

Controlar los factores agravantes Posición de la cabeza Fiebre Tos y esfuerzo respiratorio Presión arterial Dolor y estímulos Convulsiones Sustancias hiposmolares

Manejo

Terapia Hiperosmolar: Solución hipertónica 3-5 % asociado a manitol 0,25 – 0,5 g/KG

Osmolaridad sérica 10 mOsm/Kg sobre lo nomal

Corticoides EV Hiperventilación: CO2 30 mmHg, valores

menores se correlacionan con mayor isquemia cerebral. Sólo en casos muy agudos

Normovolemia: PVC 6 – 8 mmHg Coma barbitúrico (PAM > 90 mmHg)

Protección cerebral

Concepto

Cualquier estrategia o combinación de estratégias que antagonize, interrumpa o enlentezca la secuencia de eventos bioquímicos o moleculares, que dejados a su libre albedrío, producirían una lesión irreversible”

Myron D. Ginsberg. Neuropharmacology 55: 363-389. 2008

Neuromonitorización

Constituye la base de la prevención e identificación de la isquemia cerebral

Neurocirugía- TCE Cirugía cardiaca Neurorradiología intervencionista Cirugía carotidea

Formas de Neuromonitoreo

Doppler transcraneal SjO2 Espectroscopia infrarroja

transcraneal (NIRS) BIS CSM- Neurotrend Entropía Potenciales evocados Marcadores bioquímicos: S-100β,

enolasa específica neuronal

Neuroprotección Intraoperatoria

Farmacológica: drogas anestésicas Manitol: efectos reológicos Salino hipertónico: efecto sobre los

neurotransmisores excitatorios y sistema inmune

Hiperventilación: nunca SvjO2 < 50% Barbitúricos: Disminuyen

morbimortalidad

Tendencias

Hipotermia Terapia contra la hipoperfusión cerebral

temprana Bloqueo de radicales libres Bloqueo de neurotransmisores

Tendencias

Receptores de glutamato Citicolina Monoaminas transmisoras Serotonina Estrategia antiinflamatoria Factores de crecimiento

Sulfato de Magnesio

Disminuye la liberación de glutamato Bloquea los canales de calcio tipo L Activa los receptores NMDA Efecto antiagregante plaquetario Antagonista de receptores AMPA

Conclusión

El manejo anestésico debe orientarse no sólo a brindar condiciones óptimas para la cirugía sino constituye parte fundamental del pronóstico neurológico del paciente neuroquirúrgico.

Caso Clínico

Paciente varón 48 años, antecedente de HTA, Dx. Sd. Cerebeloso, Tumor de Tronco Cerebral

Glasgow 15, Ex de laboratorio normales Técnica y manejo anestésico? Eventos críticos intraoperatorios? Educción y recuperación anestésica?

Caso Clínico

Paciente mujer 60 años, Dx Glioma de alto grado parietal derecho. Sin enfermedades intercurrentes. Glasgow 13

Imágenes: gran efecto de masa que desvía la línea media

Estrategia de manejo del edema cerebral?.

Estrategia de protección cerebral? Se puede o debe extubar en SOP?

Caso Clínico

Paciente mujer 19 años, gran desviación de la columna vertebral, Dx. Escoliosis dorsolumbar concavidad a la derecha

Refiere disnea a grandes esfuerzos Función cardíaca normal Cirugía: Corrección de escoliosis Evaluación preoperatoria? Test del despertar? Eventos críticos intraoperatorios?

MUCHAS GRACIAS

Preguntas?