LIQUIDOS Y FLUIDOS EN LIQUIDOS Y FLUIDOS EN NEUROANESTESIANEUROANESTESIA

Dra. Flor Arrese MondoñedoDra. Flor Arrese Mondoñedo

HNGAI - ESSALUDHNGAI - ESSALUD

Líquidos en neurocirugíaLíquidos en neurocirugía

•El tratamiento intraoperatorio El tratamiento intraoperatorio con líquidos en los pacientes con líquidos en los pacientes neuroquirúrgicos presenta retos neuroquirúrgicos presenta retos especiales para el anestesiólogoespeciales para el anestesiólogo

Líquidos en neurocirugíaLíquidos en neurocirugía

• Los pacientes neuroquirúrgicos a menudo confrontan cambios rápidos de vol. IV ocasionados por hemorragias, administración de diuréticos, DI y durante la cirugia anestésicos inhalatorios y vasodilatadores que ↓GC llevando a uan variación del VI

Líquidos neuroanestesiaLíquidos neuroanestesia

• La percepción La percepción diferente del diferente del mismo problema mismo problema por el por el anestesiólogo y anestesiólogo y neurocirujano es neurocirujano es sólo una de las sólo una de las múltiples múltiples dificultades.dificultades.

Líquidos neuroanestesiaLíquidos neuroanestesia

• Cerebro injuriado :Cerebro injuriado :

• Ley de StarlingLey de Starling

Líquidos NeuroanestesiaLíquidos Neuroanestesia

• OsmolalidadOsmolalidad

• Presión coloidoncóticaPresión coloidoncótica

• Naturaleza de la BHENaturaleza de la BHE

DefinicionesDefiniciones

• OsmolalidadOsmolalidad : : [ ] STOS/unidad de STE[ ] STOS/unidad de STE

• OsmolaridadOsmolaridad : # moléculas osmóticamente : # moléculas osmóticamente

activas /lt. sol. (mOsm/lt)activas /lt. sol. (mOsm/lt)

• P. osmóticaP. osmótica : Tensión que se originan x : Tensión que se originan x

difusión sol. diferentes [ ] difusión sol. diferentes [ ]

a través memb. Permeablea través memb. Permeable

• P. OncóticaP. Oncótica : P. osmótica de las sol. : P. osmótica de las sol. coloidescoloides

DefinicionesDefiniciones

• P. hidrostática y compliance P. hidrostática y compliance intersticialintersticial

TEJ: gradiente hidrostático neto: 1TEJ: gradiente hidrostático neto: 1

presión IV : 2presión IV : 2

la dirección del flujo es fuera del la dirección del flujo es fuera del capilar al intersticiocapilar al intersticio

• Ley de Starling ultrafiltraciónLey de Starling ultrafiltración

las fuerzas que determinan el las fuerzas que determinan el movimiento de agua entre los tejidos y movimiento de agua entre los tejidos y el espacio IVel espacio IV

• Coeficiente de reflexión Coeficiente de reflexión δδ : :

0 : sin movimiento0 : sin movimiento

1 : difusión libre de solutos través 1 : difusión libre de solutos través membranamembrana

Ecuación de StarlingEcuación de Starling

• MF : movimiento de flujoMF : movimiento de flujo

• PcPc : Presión hidrostática capilar : Presión hidrostática capilar

• Pi Pi : Presión hidrostática intersticial : Presión hidrostática intersticial i : Presión oncótica intersticiali : Presión oncótica intersticial c : presión oncótica del plasmac : presión oncótica del plasma

•MF = Kfs MF = Kfs [(Pc + Pi) – [(Pc + Pi) – ((cc - - i) ]i) ]

Ecuación de StarlingEcuación de Starling

• Sólo una fuerza actúa Sólo una fuerza actúa para mantener el agua para mantener el agua dentro de la luz del dentro de la luz del capilar: capilar: PRESIÓN PRESIÓN ONCOTICA DELONCOTICA DEL PLASMAPLASMA ( ), ( ), PRODUCIDA: proteínas: PRODUCIDA: proteínas: albúmina, fibrinógeno, albúmina, fibrinógeno, inmunoglobulinas y inmunoglobulinas y otras alto PMotras alto PM

cc

cc

Movimiento de Líquidos en la Movimiento de Líquidos en la periferieperiferie

• Capilares Periféricos Capilares Periféricos

• globulos rojos globulos rojos ( 65-75( 65-75Å)Å) • partícula partícula PM PM• partícula partícula PM (Na+Cl+K+,Glucosa) PM (Na+Cl+K+,Glucosa)

Movimiento de Líquidos en Movimiento de Líquidos en los capilares del cerebrolos capilares del cerebro

• Capilares Cerebrales – BHE intacta Capilares Cerebrales – BHE intacta

• globulos rojos globulos rojos poro : 7-9 poro : 7-9 ÅÅ• partícula partícula PM PM• partícula partícula PM PM

Movimiento de Líquidos en los Movimiento de Líquidos en los capilares del cerebrocapilares del cerebro• La BHE aisla al cerebro y la ME

• RESTRINGEN paso de moléculas entre el IV y IC

• Impermeable a electrolitos : Na+, K+, Cl-, glucosa, colides sintéticos: dextrano, albúmina Manitol.

• Semipermeable al agua y algunos compuestos liposolubles

• Cerebro : osmómetro

Movimiento de Líquidos en el Movimiento de Líquidos en el cerebro – BHE lesionadacerebro – BHE lesionada

• Capilares cerebrales lesionados Capilares cerebrales lesionados

• globulos rojosglobulos rojos• partícula partícula PM PM• partícula partícula PM PM

BHE : agresionesBHE : agresiones

• Sol. Hiperosmolares beneficioso Sol. Hiperosmolares beneficioso edemaedema• No existe gradiente osmótico/oncótico : No existe gradiente osmótico/oncótico :

BHE rotura completaBHE rotura completa vol. IC (cerebro poco distensible) puede vol. IC (cerebro poco distensible) puede

PIC y post. Compliance intersticial es PIC y post. Compliance intersticial es ↓ ↓ resistente al mov. de líquidosresistente al mov. de líquidos

• Fzas. Que conducen líq. Fuera del IV Fzas. Que conducen líq. Fuera del IV desorganización matriz de glial desorganización matriz de glial edemaedema

Implicaciones admt. de Implicaciones admt. de líquidos neurocirugía y líquidos neurocirugía y formación de edemaformación de edema• Osmolalidad:Osmolalidad:• administración de agua libre :administración de agua libre : Dex 5%, ClNa 0.45%Dex 5%, ClNa 0.45% Lactato RingerLactato Ringer Presión Coloidosmótica y mantenimiento OSM Presión Coloidosmótica y mantenimiento OSM

sérica sérica H2O tejidos, pero no en cerebro normal.H2O tejidos, pero no en cerebro normal.• Daño cerebral inicial:Daño cerebral inicial: Osm. Sérica EDEMAOsm. Sérica EDEMA PICPIC• OBJETIVO PCTE. C/LESIÓN CEREBRAL : OBJETIVO PCTE. C/LESIÓN CEREBRAL : Evitar Evitar

osmosm. . séricasérica

Composición de fluídos IVComposición de fluídos IV

Cristaloides Cristaloides

• No tienen No tienen PM PM P Oncótica= 0P Oncótica= 0• Se clasifican:Se clasifican: hiposmolareshiposmolares isosmolaresisosmolares hiperosmolareshiperosmolares

Referencia Plasma Referencia Plasma osm= 285mOsm/kgosm= 285mOsm/kg

• c/s glucosac/s glucosa

Soluciones salinas Soluciones salinas hipotónicashipotónicas• Na+ Na+ <Plasma:<Plasma:

osm plasmaosm plasma

vol. cerebralvol. cerebral

PICPIC

• Ej. Dextrosa 5 %, Ej. Dextrosa 5 %, ClNa 0.45%ClNa 0.45%

Soluciones glucosadas Soluciones glucosadas

• Agua libreAgua libre

• La La HIPERGLICEMIAHIPERGLICEMIA antes o después del evento antes o después del evento isquèmico isquèmico EMPEORA EMPEORA el resultado neurológico.el resultado neurológico.

• Acidosis zonas isquemia (Acidosis zonas isquemia (Ac. LácticoAc. Láctico))

• Mantener glicemia= 100-150 mg/dl Mantener glicemia= 100-150 mg/dl

> 180 mg/dl ( Insulina)> 180 mg/dl ( Insulina)

• Evitar uso dextrosa en el pcte. NeuroquirúrgicoEvitar uso dextrosa en el pcte. Neuroquirúrgico

• Restringir su uso : neonatos y diabéticos*Restringir su uso : neonatos y diabéticos*

Soluciones isotonicasSoluciones isotonicas

•Lactato de RingerLactato de Ringer• Osm : Osm :

250-260mOsmol/kg250-260mOsmol/kg

• Agua libre: 114ml/ltAgua libre: 114ml/lt Osm Plasmática(Osm Plasmática(Na+)Na+)

PICPIC

• Admt: 1-3 lt max.Admt: 1-3 lt max.

Soluciones salinas 0.9%Soluciones salinas 0.9%

• Coeficiente reflexión= 1Coeficiente reflexión= 1

• Uso mas extendidoUso mas extendido

• Uso: pctes. HipertónicosUso: pctes. Hipertónicos

• Mantenimiento 2-4ml/kg/hMantenimiento 2-4ml/kg/h

• Reemplazo de pérdidas moderas de Reemplazo de pérdidas moderas de sangresangre

Optimizar la PPCOptimizar la PPC

• Osmoterapia:Osmoterapia:

ManitolManitol

Sol. Salinas HipertónicasSol. Salinas Hipertónicas

Soluciones hipertónicasSoluciones hipertónicas

• Wedd y Mackibben(1919)

• Presentaciones 3%; 5%;7.5%; 10%

• Uso: Edema cerebral TEC + Shock

hemorrágico Resuscitación shock

hipovolémico,septico

• Su efecto es osmótico

Solucionas salinas hipertónicas Solucionas salinas hipertónicas : Efectos: Efectos

• VasorreguladoresVasorreguladores: :

contrarrestan la hipoperfusión y contrarrestan la hipoperfusión y vasoespasmo a traves de un diametro de vasoespasmo a traves de un diametro de los vasos y expansión volémica. (endotelio los vasos y expansión volémica. (endotelio vascular)vascular)

• ↑↑diuresis x diuresis x ↑PPR, PPR, ↑FG y↓ reabsorc. Na

• Inmunomoduladores: ↓daño cerebral x ↓rpta. inflamatoria ,

evitando muerte celular

Estudios clínicos : SSHEstudios clínicos : SSHWorthley y Worthley y col.col.

19881988 SSH 29.2%(20ml)SSH 29.2%(20ml) 22 TEC refract.TEC refract.+HIC++HIC+

IRAIRA

↓↓PICPIC

Mejoró Fx Mejoró Fx renalrenal

Weintab y Weintab y colcol

19911991

AnesthAnesthHidroxihetalmidon Hidroxihetalmidon 7.5%(4ml/l)7.5%(4ml/l)

1010 TEC+HICTEC+HIC ↓↓PICPIC

↑ ↑PPCPPC

Hort y colHort y col 19971997

NeuroNeuro

ClNa 7.5% bolos+ ClNa 7.5% bolos+ hidroxietalmidón hidroxietalmidón 6%6%

88 TEC+HICTEC+HIC ↓↓PIC PIC 40%-40%-30min-sin 30min-sin ↓↑PAM↓↑PAM

Suarez y col. Suarez y col. 20002000

C.CarC.Caree

ClNa23.4%(30ml)ClNa23.4%(30ml) 88

(20)(20)Tto. Rescate Tto. Rescate HIC refractarioHIC refractario

↓↓PIC 50%PIC 50%

Schatzman Schatzman y col y col

19981998 ClNa10%ClNa10% 66

(42)(42)Episodios Episodios HIC+TECgraveHIC+TECgrave

↓↓PIC43% PIC43% x 93minx 93min

Genma y colGenma y col 19961996

J.N.AJ.N.A

Manitol 20% vs Manitol 20% vs ClNa7.5%(2,5ml/kClNa7.5%(2,5ml/k))

Qx Qx supratentorialesupratentoriales electivass electivas

AmbosAmbos

↓↓P-LCR P-LCR lumbar lumbar +vol +vol cerebcereb

• SSH 10% en HGAISSH 10% en HGAI

ManitolManitol

• Tto: deshidratación cerebralTto: deshidratación cerebral

• No se metaboliza, se acumulaNo se metaboliza, se acumula

• Eliminación : orinaEliminación : orina

• Concentraciones: 18%, 20%, 25%Concentraciones: 18%, 20%, 25%

• Dosis: 0.25-1.5gr/kgDosis: 0.25-1.5gr/kg

• No atraviesa la BHE sanaNo atraviesa la BHE sana

Manitol y su efecto cerebralManitol y su efecto cerebral

• VSC facilitando una exposición Qx. Y VSC facilitando una exposición Qx. Y isquemia cerebral por retracciónisquemia cerebral por retracción

• Eficaz edema osmóticoEficaz edema osmótico• Uso rutinario requerirá de mayor dosis Uso rutinario requerirá de mayor dosis

control PICcontrol PIC• Medición osmolaridadMedición osmolaridad

Manitol y su efecto cerebroManitol y su efecto cerebro• ↓↓PIC a los pocos min. PIC a los pocos min.

Suspender infusiónSuspender infusión• Efecto max. 20-30minEfecto max. 20-30min• Propiedades de Propiedades de

neuroprotección:neuroprotección: captador de radicales librescaptador de radicales libres ↓ ↓cambios permeabilidad cambios permeabilidad

BHEBHE ↑ ↑FSCFSC• Efectos no deseados: Efectos no deseados:

deshidratación, fallo renal y deshidratación, fallo renal y HIC reboteHIC rebote

Ventajas de las SSH vs. Ventajas de las SSH vs. ManitolManitol• Coeficiente de Coeficiente de

reflexión 1reflexión 1

• Desencadena Desencadena diuresis osmóticadiuresis osmótica

• No da lugar a No da lugar a depleción volémica e depleción volémica e hipotensiónhipotensión

• Efecto neuroquímico: Efecto neuroquímico: inh. Glutamato en ECinh. Glutamato en EC

• CR: 0.90CR: 0.90

• PoliuriaPoliuria

• Depleción volémicaDepleción volémica

• Fallo renalFallo renal

• HTE REBOTEHTE REBOTE

Precauciones en el uso SSHPrecauciones en el uso SSH• no usarno usar:: SSH 3% > 4ml/kg ó SSH 3% > 4ml/kg ó

1000ml1000ml SSH 7.5% >250 mlSSH 7.5% >250 ml SSH 10% >100mlSSH 10% >100ml

• Siempre seguidas de sol. Siempre seguidas de sol. Isotónicas o expansores Isotónicas o expansores plasmáticosplasmáticos

• Determinaciones seriadas Determinaciones seriadas de Na+ (no>160mEq)de Na+ (no>160mEq)

• Osmolaridad Osmolaridad plasmática:osm no > 330-plasmática:osm no > 330-345mOsm345mOsm

• Efectos secundariosEfectos secundarios SNC:SNC: hemorragia subdural hemorragia subdural

intraoperatoria intraoperatoria edema cerebral de edema cerebral de

reboterebote Sistemicas:Sistemicas: hiperosmolariadhiperosmolariad hipernatremiahipernatremia ICCICC HIPOPOTASEMIAHIPOPOTASEMIA ACIDOSIS ACIDOSIS

HIPERCLORÉMICAHIPERCLORÉMICA FLEBITISFLEBITIS IRAIRA

Soluciones coloidesSoluciones coloides

• ¿ Cual Coloide usar?¿ Cual Coloide usar?• AlbúminaAlbúmina (5-25%)(5-25%) cara y en ocasiones hay poco y no cara y en ocasiones hay poco y no

se ha comprobado que sea mejor al uso de cristaloides se ha comprobado que sea mejor al uso de cristaloides para reducir el edema cerebral, expansor plasmático.para reducir el edema cerebral, expansor plasmático.

• Dextran 40 y 70 (PM)Dextran 40 y 70 (PM) : expansión de vol. similar : expansión de vol. similar albúmina; rx anafilácticas, afecta la fx plaquetaria y albúmina; rx anafilácticas, afecta la fx plaquetaria y su uso es inaceptable en caso de patología su uso es inaceptable en caso de patología intracraneana.intracraneana.

• Gelatina fluída: Gelatina fluída: sustituto eficaz del plasma, no sustituto eficaz del plasma, no coagulopatíascoagulopatías

• Hidroxietil almidónHidroxietil almidón 6% (voluven) no hay evidencias de 6% (voluven) no hay evidencias de producir coagulopatías, dura 4-6h IVproducir coagulopatías, dura 4-6h IV

Manejo clínico de los fluídos Manejo clínico de los fluídos Restricción de líquidosRestricción de líquidos

• Restricción de líq. En pacientes con lesiones de Restricción de líq. En pacientes con lesiones de efecto de masa o edema cerebral.efecto de masa o edema cerebral.

• Restricc. Excesiva Restricc. Excesiva alteraciones hemodinámicasalteraciones hemodinámicas

• NormovolemiaNormovolemia

• Estudio perros : privación de agua x 72hEstudio perros : privación de agua x 72h

8% vol. Sanguíneo8% vol. Sanguíneo

1% vol. Cerebral1% vol. Cerebral

• no interpretar no interpretar “administra los liq. que “administra los liq. que quieras”quieras”

Reposición intraoperatoria de Reposición intraoperatoria de líquidos líquidos

• B-H-E horarioB-H-E horario

• Ayuno : 4-2-1Ayuno : 4-2-1

• Mantenimiento : Mantenimiento :

• PI Qx: 2-4 ml/hPI Qx: 2-4 ml/h

• Diuresis: chequear la osmolalidadDiuresis: chequear la osmolalidad

no 1x1no 1x1

3ml GU/ 1.5-2ml LR ó SF 3ml GU/ 1.5-2ml LR ó SF

Manejo clínico de los fluídos en Manejo clínico de los fluídos en pacientes neuroquirúrgicospacientes neuroquirúrgicos

• Aneurisma cerebral Aneurisma cerebral y vasoespasmoy vasoespasmo

• TEC TEC

Aneurisma cerebral y Aneurisma cerebral y vasoespasmovasoespasmo

• HSAHSA

• Morbilidad 14%Morbilidad 14%

• Triple H : hipertensión, hemodilución Triple H : hipertensión, hemodilución e hipervolemiae hipervolemia

• PCP: 15+/-3mmHgPCP: 15+/-3mmHg

• PVC: 12+/-2 mmHgPVC: 12+/-2 mmHg

• PAM : 130 +/-10 mmHgPAM : 130 +/-10 mmHg

TRAUMA CEREBRALTRAUMA CEREBRAL

• Asociados a shock hemorrágicoAsociados a shock hemorrágico• Sol. Ideal: sangre, reemplazando factores Sol. Ideal: sangre, reemplazando factores

de coagulación y evitando coagulopatía de coagulación y evitando coagulopatía dilucionaldilucional

• Primera opción.: SS 0.9%Primera opción.: SS 0.9%• HTE: Manitol (0.25g/k)HTE: Manitol (0.25g/k) SSH 3%. 7.5%, 10%SSH 3%. 7.5%, 10%• Sol. Hipotónicas evitarseSol. Hipotónicas evitarse• Plasma fresco congeladoPlasma fresco congelado• Coloides: pocas indicaciones (noColoides: pocas indicaciones (no>1.5L)>1.5L)

ALTERACIONES DEL AGUA Y ALTERACIONES DEL AGUA Y ELECTROLITOSELECTROLITOS

• Diabetes insípida (DI)Diabetes insípida (DI)

• Sindrome de secreción inapropiada Sindrome de secreción inapropiada de HADde HAD

• Sd. Perdedor de sal cerebral (SPSC)Sd. Perdedor de sal cerebral (SPSC)

Principales alteraciones HEPrincipales alteraciones HE

factorfactor DIDI SIADHSIADH SPSCSPSC

EtiologíaEtiología Producc. HADProducc. HAD Liberación Liberación HADHAD

Liberación FNCLiberación FNC

Orina:Orina:

diuresisdiuresis

Peso especfPeso especf

SodioSodio

Osm/Osm Osm/Osm séricasérica

>30ml/kg/h>30ml/kg/h

<1.002<1.002

<15ml/L<15ml/L

reducidareducida20mEq/L20mEq/L

elevadaelevada>50mEq/L>50mEq/L

elevadaelevada

Suero:Suero:

SodioSodio

osmolalidadosmolalidadHipernatremiaHipernatremia

hiperosmolarhiperosmolarHiponatremiaHiponatremia

hipoosmolalihipoosmolalihiponatremiahiponatremia

Vol.IVVol.IV N/N/

puntos clavespuntos claves

• Mov. Depende Mov. Depende gradiente osmóticogradiente osmótico

• No No Osm séricaOsm sérica P. coloidooncóticaP. coloidooncótica

• SSHSSH

• No sol glucosadasNo sol glucosadas

• Restricc. Hídrica Restricc. Hídrica poco favorablepoco favorable

Laguna Azul Laguna Azul

Tarapoto - PerúTarapoto - Perú

graciasgracias