neumonia nosocomial

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

• Se origina fuera del contexto hospitalario.• Se incluyeincluye a los que debuta durante los tres

primeros días de ingreso• Se excluyeexcluye a dados de alta los 14 días previos,

las neumonías de inmunodeprimidos, las TBC y por ciertos hongos.

• Se diferencia de la neumonía nosocomial (NN) por las implicaciones etiológicas y pronósticas que existen entre ellas.

Neumonía asociada a entornos sanitarios (NAES).

– Ingreso hospitalario durante más de 48 h en los últimos 90 días,

– Estancia o institucionalización en residencias u hospitales de cuidados crónicos,

– Receptores de antibióticos de manera habitual y especialmente de administración parenteral en el mes previo,

– Tratamiento quimioterápico activo,

– Pacientes en programas de diálisis, cura de heridas o atención sanitaria especializada en el domicilio.

Su etiología y pronóstico se relaciona en mayor medida con la NN (y no con NAC).

Neumonia Nosocomial

• Neumonía adquirida en el hospital (NAH), Se desarrolla a partir de las 48 h de ingreso,

• Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), aparece tras 48-72 de la intubación orotraqueal.

Neumonía recurrente

• Aquella que aparece tras un periodo asintomático y después de la resolución radiológica.

• Pacientes con patología de base (EPOC, bronquiectasias, fibrosis quística, cardiopatías) o inmunodeficiencias (VIH, inmunodeficiencia común variable…).

• Si aparece en el mismo lóbulo ► sospechar obstrucción bronquial y descartar lesión endobronquial.

• Otras causas; patología inflamatoria no infecciosa; neumonía organizada criptogenética, neumonías eosinófilas pulmonares o neumonitis por hipersensibilidad, entre otras.

NAC EPIDEMIOLOGÍA

• Incidencia 3 y 8 casos por 1000 habitantes/año. (1.6-10 en España)

• Entre 32% y 40% requieren ingreso hospitalario y entre 1,2 y 10% ingreso en UCI.

• Mortalidad global 10 -14%: Ambulatoria < 1%, hospitalizados 5,7-14%, UCI 34-50%

• La mortalidad a medio y largo plazo es alta: – 8% a los 90 días.– 21% al año.– 36% a los 5 años.

La edad es un factor determinante de las tasas de mortalidad.

La NAC es la causa infecciosa mas frecuente de defunción.

Factores Predisponentes

• Edad (factor determinante). • Sexo. • Estacionalidad.• EPOC.• Diabetes.• Enolismo.• Tabaco.• Desnutrición

ETIOLOGÍA

• Desconocido en el 37- 44% de casos .En pacientes tratados ambulatoriamente;

– Microorganismos atípicos (22%),– M.pneumoniae (16%), – Chlamydophila pneumoniae (12%), – virus (15%) – Legionella spp. (2%), – Haemophilus Influenzae (1%)

En los pacientes hospitalizados; – S. pneumoniae es el patógeno predominante (25%). – Microrganismos atípicos (18%).

En los pacientes que requieren tratamiento en UCI ; – S. pneumoniae (17%) y – Legionella (10%).

ETIOLOGÍA

MICROORGANISMO COMUNIDAD % HOSPITAL % UCI%

Streptococcus pneumoniae 14 25 17

Mycoplasma pneumoniae 16 6 -

Virus 15 10 4

Chlamydophila pneumoniae 12 3

Legionella spp 2 3 10

Haemophilus influenzae 1 5 3

Bacilos gramnegativos - - 5

Staphylococcus aureus - - 5

No identificados 44 37 41

Incidencia de infecciones polimicrobianas: 5,7-13%Virus: V. influenzae predispone a sobreinfección bacteriana por Neumococo, S. Aureus y H. influenzae. Otros: VRS, Rinovirus, V Parainfluenzae.

SEGÚN COMORBILIDAD

Ancianos: S. pneumoniae , H. influenzae, L. pneumophila. neumonías por aspiración.

EPOC: Similar a la población general. ( S.pneumoniae, C. pneumoniae, H.influenzae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa, Legionella spp,infecciones mixtas.

Tabaco: S. pneumoniae, Legionella spp.,C.pneumoniae, P.aeruginosa, infecciones mixtas.

Bronquiectasias: P.aeruginosa, S.aureus.

Diabetes Mellitus: S.pneumoniae, S.aureus.

Alcoholismo: Polimicrobiana, destacan anaerobios y bacilos Gram negativos entéricos (BGNE), neumonías por aspiración.

SEGÚN COMORBILIDAD

Corticoterapia: S.aureus, Aspergillus spp.

Institucionalizados : S. pneumoniae, enterobacterias, H.influenzae, S.aureus, anaerobios, C.pneumoniae,M.tuberculosis, P.aeruginosa.neumonías por aspiracion.

Gripe: S.pneumoniae, S.aureus, Virus influenzae.

Drogas vía parenteral: S.aureus, anaerobios, M.tuberculosis, S.pneumoniae. Pneumocystis jirovecii.

VIH: Pneumocystis jirovecii.

Mataderos, granjas: Coxiella burnetti, Brucella spp.

Exposición a pájaros: Chlamydophila psitacci.

Absceso pulmonar: Flora anaerobia, infección por hongos, micobacterias.

Antibioterapia previa reciente: S.pneumoniae penicilin resistente, bacilos gram negativos.

DIAGNÓSTICO

• Clínica,

• Ex Laboratorio; Hemograma, Bioquimica completa ( función hepática y renal), y marcadores biológicos de la respuesta inflamatoria: proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina (PCT), gasometría arterial (si la satO2 < 92%),

• Estudios de imagenes.

• Estudios Bacteriologicos.

TÍPICA ATÍPICA

Inicio brusco, <48h de evolución.

Fiebre elevada y escalofríos.

Disnea. Dolor torácico pleurítico.

Tos productiva, expectoración

purulenta.

Taquipnea, crepitantes, soplo tubárico a la auscultación pulmonar.

Leucocitosis izquierda.

Inicio subagudo.

Fiebre sin escalofríos.

Importante afectación del estado general: cefalea, artromialgias, diarrea, alteración del nivel conciencia.

Clínica pulmonar escasa: Tos seca, no productiva.

La auscultación pulmonar puede ser normal.

Analítica normal o leucocitosis menor.

Patrón alveolar. Segmentaria o lobar (condensación homogénea bien delimitada).

Multifocal.

Broncograma aéreo.

Derrame pleural. Neumococo.

Patrón intersticial. Segmentaria.

Multifocal.

Difusa.

Bilateral.

Chlamydia, Coxiella, Mycoplasma,Virus.

Presentaciones larvadas

• Cuadros confusionales,• Deterioro del estado general, • Descompensación de enfermedades de base,• Caídas frecuentes, • Incluso sin fiebre asociada (o con hipotermia),

Mas frecuentes en ancianos y en aquellos casos que cumplen criterios de NAES.

Pulsioximetría

• Fundamental en la evaluación inicial.

• Factores que se asocian con presentar hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg, SaO2 < 90% ): – edad > 30 años, – taquipnea (> 24 rpm), – infiltrados en más de un lobulo pulmonar, alteración

del estado mental, – EPOC,– Insuficiencia cardiaca.

Técnicas Diagnósticas.

• Solo en un 50% de los casos se va a poder llegar a un diagnóstico etiológico.

• Nunca la obtención de muestras microbiológicas debe retrasar el inicio del tratamiento.

• Los datos de laboratorio nos ayudan a completar la valoración de la gravedad inicial del paciente

PCR• Es más sensible que la fiebre o VSG en pacientes que no han

recibido antibióticos,

• Es mas elevada en las neumonías neumocócicas, Legionella y enterobacterias que las producidas por mycoplasma o virus.

• Los niveles seriados pueden predecir la respuesta al tratamiento.

• Los valores muy elevados pueden predecir sepsis.

• PCR capilar en Atención Primaria:• Da resultados en 3-5 minutos.• Ayuda en la decisión de remitir al al hospital si los valores están

elevados y la escala CRB65 no es indicativa de ingreso.

Procalcitonina

• Se eleva rápidamente en las infecciones bacterianas graves, permitiendo distinguirla de los procesos virales.

• Al igual que la PCR tiene valor evolutivo.

• >0,36: predice Hemocultivos + (bacterihemia), con una sensibilidad del 85% y especificidad del 42%.

• <0.50: predice infección vírica o atípica frente a bacteriana, con una sensibilidad del 89% y una especificidad del 68%.

Rx de tórax • Necesaria ante la sospecha de neumonía, recomendable dos

proyecciones

• Útil para el diagnóstico, localización, extensión y valorar complicaciones.

• Su sensibilidad no es absoluta (hasta más de 12 horas entre el inicio de los síntomas y la aparición del infiltrado radiológico), bien porque éste sea pequeño, retro cardiaco, u oculto por patología previa subyacente.

• Puede existir una condensación o infiltrado alveolar único o múltiple, con distribución anatómica (segmentario o lobar) o sin ella (a veces parcheado, típico de la bronconeumonía); o manifestarse como infiltrados intersticiales.

• Valora complicaciones (afectación multilobar y/o bilateral, cavitación y derrame pleural, como factores de gravedad) y patología pulmonar asociada.

Rx Torax

• Es incapaz de diferenciar entre una neumonía y otros infiltrados de carácter inflamatorio,

• No existe ningún patrón radiológico que permita reconocer la etiología de la neumonía, aunque puede orientar,

– Los infiltrados homogéneos son mas frecuentes en las NAC bacterianas,

– La afección multilobar predomina en las NAC neumocócicas bacteriémicas,

– Hay un mayor deterioro radiológico en la Legionella y su resolución es mas tardía,

– En los casos por S. aureus es mas común la cavitación y el neumotórax.

Rx Torax

• Excelente para vigilar la evolución del proceso infeccioso.

• La mejoría clínica precede a la curación radiológica (se constatará no antes de 6 semanas del inicio de antibioterapia), por lo que no es imprescindible su realización previa al alta hospitalaria.

• El Rx a la 6ª semana de iniciarse el tratamiento antibiótico es importante en pacientes con factores de riesgo de carcinoma, persistencia de clínica o cuando se sospechan otras enfermedades.

TAC Toracico.

• Mayor sensibilidad que la radiografía de tórax (detecta 1/3 de infiltrados más que una radiología).

• Permite mejor diferenciación entre proceso infeccioso y no infeccioso.

• Su papel actual en el enfoque diagnóstico es muy limitado.

• La TC no aporta información adicional, salvo sospecha de complicaciones.

Estudios Microbiologicos.• Solo en un 20% son rentables.

• No son necesarios en los pacientes ambulatorios (porque la atb empírica es casi siempre efectiva).

• En paciente que ingresa, previo al inicio del antibiótico; dos hemocultivos seriados, son poco sensibles y su rentabilidad se reduce a la mitad si se extraen una vez iniciada la toma de antibióticos.

• El neumococo es el germen aislado en más de la mitad de los

casos.

Ag urinarios de Streptococcus pneumoniae y de Legionella.

• Ag de Legionella serogrupo 1; sensib. 70-90% y Especif. cerca del 99%. Se excreta desde el primer día y continúa durante semanas.

• Ag neumocócico sensibilidad y especificidad similares, (cautela en pacientes con EPOC y neumonía o exacerbación previa por posibilidad de falsos positivos en colonizados).

• Resulta útil para dirigir el tratamiento antibiótico, considerando la baja rentabilidad que en muchas ocasiones tienen los hemocultivos.

• Detectan el antígeno después del inicio de la antibioticoterapia

apropiada

• Se recomienda en ; pacientes que ingresa, fracaso de antibioterapia ambulatoria, presencia de derrame pleural, leucopenia, paciente esplenectomizado (o asplenia funcional) y enolismo activo.

Gram y cultivo del esputo o aspirado bronquial

• Su rentabilidad diagnóstica depende de; – tiene que ser reciente (inferior a 30 minutos), – recogido antes de iniciar tratamiento antibiótico y– muestras de calidad (menos de 10 células epiteliales y

más de 25 leucocitos polimorfonucleares/campo).

• El punto de corte para distinguir infección de colonización es de 106 UFC/ml.

• Si neumonía grave; Gram y cultivo previo a iniciar el antibiótico, siempre que no se retrase el inicio del tratamiento.

• Si mínima sospecha de TBC hacer BAAR y Lowestein.

Serologia PCR

• Utilidad clínica limitada, tienen valor epidemiológico,

• Son sensibles y específicos, pero tardíos, siendo poco útiles para el diagnóstico precoz.

• Los estudios serológicos no están recomendados de rutina, salvo en situaciones excepcionales; Mycoplasma, Clamydia, Coxiella burnetii, Legionella, Francisella.

Técnicas invasivas

• Realizar si;

– Si no hay mejoría a las 72 horas de tratamiento empírico aparentemente correcto,

– Pacientes con neumonía grave,

– Inmunodeprimidos para intentar realizar un diagnóstico etiológico precoz.

Técnicas invasivas

Toracocentesis; si derrame pleural significativo asociado (más de 1 cm en la radiografía en decúbito lateral ). La presencia de empiema inadvertido es factor asociado a fallo terapéutico (primeras 48-72 horas del ingreso hospitalario),

PAAF; alta especificidad, con baja sensibilidad. indicada en neumonía abcesificada o en aquella que no responde al tratamiento.

Aspirado traqueal; (en pacientes intubados) punto de corte de 105 UFC/ml ( sensibilidad alta, especificidad algo menor que las técnicas endoscópicas.

Tecnicas invasivas

Técnicas broncoscópicas ( NAC con mala evolución clínica).

Cepillado bronquial mayor especificidad (en torno al 85%), El punto de corte de 103 UFC/ml permite diferenciar colonización de infección. La rentabilidad varia por antibioterapia previa,

Lavado broncoalveolar presenta una mayor sensibilidad. El punto de corte para diferenciar colonización de infección es de 104 UFC/ml. En la NAC de evolución tórpida y, sobre todo, en la neumonía en inmunodeprimidos, es la técnica de elección.

En neumonías graves que no responden al tratamiento antibiótico empírico se recomienda el uso de una de estas técnicas antes de realizar un cambio terapéutico para no enmascarar la presencia de patógenos inusuales o resistentes.

Recomendaciones de técnicas microbiológicas a efectuar en el paciente con NAC

(Normativa SEPAR 2010: Arch Bronconeumol. 2010; 46: 543-58)

• NAC tratada ambulatoriamente, que no ingresa:

– Ninguna técnica diagnóstica salvo radiografía de tórax, a menos que haya sospecha de patógenos infrecuentes por evidencia epidemiológica.

• NAC que ingresa en el hospital:

– Dos hemocultivos antes del inicio del antibiótico para aerobios y anaerobios.

– Detección de Antígenos de S. pneumoniae y de Legionella en orina.– Esputo o secreciones respiratorias, de buena calidad: Gram y cultivo.– Aspirado nasofaríngeo si se sospecha virus gripal y está indicado el

tratamiento.– Si derrame pleural: estudio del líquido pleural (Gram, cultivo para aerobios

y anaerobios; valorar la detección del antígeno y/o técnicas de biología molecular).

– Si sospecha clínica de Tuberculosis, tinción de Ziehl y cultivo para micobacterias en esputo.

Recomendaciones de técnicas microbiológicas a efectuar en el paciente con

NAC(Normativa SEPAR 2010: Arch Bronconeumol. 2010; 46: 543-58)

• NAC que ingresa en UCI: – Dos hemocultivos (aerobios y anaerobios) antes de iniciar el antibiótico. – Ag. urinarios de S. pneumoniae y Legionella.– Gram y cultivo de esputo, Cultivo en medio para Legionella.– Si derrame pleural, Gram, cultivo (aerobios y anaerobios) del líquido

pleural.– Si sospecha de Tuberculosis, tinción de Ziehl y Lowestien en esputo.– Valorar broncoscopia con cepillado bronquial y/o lavado, o aspirado

traqueal en recién intubados (Gram y cultivo, Ziehl y Lowestien, cultivo para hongos, tinción de Giemsa e inmunofluorescencia para Legionella). Como alternativa PAAF transtorácica .

• NAC que no responde al tratamiento o sospecha clínica y epidemiológica de patógenos infrecuentes:– Nueva evaluación microbiológica completa con técnicas no invasivas. – Valorar la realización de técnicas invasivas. utilizar tinciones específicas

para hongos, micobacterias y parásitos y técnicas para virus y serologías de microorganismos atípicos.

PRONÓSTICO Y ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO ►¿DONDE DEBE SER TRATADA?◄

• Individualización ante cada paciente;

1. Evaluar condiciones que dificulten la atención domiciliaria, (insuficiencia respiratoria, problemas sociales o psiquiátricos, abuso de drogas o alcohol, descompensación grave de comorbilidad o la incapacidad para el tratamiento oral, atención adecuada, necesidad de oxigenoterapia), y racionalizar los recursos disponibles.

2. Aplicación de escalas pronosticas aportan mejores resultados en su aplicación en Urgencias son la PSI (Pneumonia Severity Index) o Escala de Fine y el CURB-65.

Las NAES se asocia a peor pronóstico, por lo que con mayor frecuencia los pacientes precisan ingreso hospitalario.

ESCALAS PRONÓSTICAS

• Estratifican el riesgo de muerte.

• Se usan para decidir el lugar más apropiado donde tratar las neumonías: ambulatoriamente, ingreso en planta ó en UCI – Escala de FINE ó PSI (Pneumonia Severity Index).– Escala CURB-65.– Escala CRB-65. (uso ambulatorio, sin la determinación de urea,

en la que se aconseja ingreso a los pacientes con 1 o más puntos.

– Criterios ó escala de la normativa ATS-IDSA (neumonía grave, de ingreso en UCI).

– Escala SMART-COP y escala SCAP (Severity Community Adquired Pneumonia ) (UCI).

.

Escala de Fine o PSI • Características del paciente Puntuación• Factores demográficos • Edad: Hombres Número de años• Mujeres Número de años menos 10• Asilo o residencia +10• Comorbilidades • Enfermedad neoplásica +30• Enfermedad hepática +20• Insuficiencia cardiaca congestiva +10• Enfermedad cerebrovascular +10• Enfermedad renal +10• Hallazgos del examen físico• Estado mental alterado +20• Frecuencia respiratoria mayor o igual a 30 rpm +20• Presión arterial sistólica <90 mmHg +20• Temperatura <35ºC o mayor o igual a 40ºC +15• Frecuencia cardiaca mayor o igual a 125 lpm +10• Hallazgos del laboratorio • pH arterial <7,35 +30• BUN (nitrógeno ureico en sangre) mayor o igual a 30 mg/dl +20 • Na < 130 mmol/l +20• Glucosa mayor o igual a 250 mg/dl +10• Hematocrito < 30% +10• PaO2 (presión arterial de O2) <60 mmHg +10• Derrame pleural

Escala FINEClase de riesgo Fine Puntuación Muerte en 30 días (%)Clase I Si <50 años y sin neoplasia 0,1

ni insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular, enfermedad hepática o renal

Clase II <70 0,6 Clase III 71- 90 0,9-2,8Clase IV 91-130 8,2-9,3Clase V >130 27,0-29,2

• Las clases de I a III tienen un riesgo de muerte bajo • las clases I y II podrían ser tratadas de forma ambulatoria, • la clase III precisaría de un periodo de hospitalización en observación y • las clases IV y V precisarían un ingreso hospitalario.

Esta escala estima como una limitación importante la edad, establece el riesgo de forma muy precisa en personas mayores de 65 años, pero infravalora la gravedad en mujeres, sujetos jóvenes y la influencia de enfermedades asociadas. Además no tiene en cuenta las circunstancias sociales y personales del paciente.

Confusión 

  Desorientación en el tiempo, espacio ó personal.

 Urea 

 Urea sérica >7 mmol/L

 Respiratory rate 

 Frecuencia respiratoria >30rpm

 Blood pressure 

 Tensión arterial diastólica <60 mmHg ó sistólica <90 mmHg

 EDAD >65 años 

 Edad mayor de 65 años

CURB-65

La escala CURB-65.Mas simple y más útil para identificar a los pacientes de riesgo más elevado. (sin la determinación de urea

(CRB-65) en la que se aconseja ingreso a los pacientes con 1 o más puntos.

Criterios de ingreso en UCI según ATS/IDSA (American Thoracic Society- Infectious Diseases Society of America)

• Criterios menores (a)

• Frecuencia respiratoria > 30/rpmb• Índice PaO2/FiO2 < o = 250 (b)

• Infiltrados multilobares• Confusión/desorientación• Uremia (valor BUN > o = 20 mg/dl)• Leucopenia (recuento leucocitario < 4.000 células/mm3) (c)

• Trombocitopenia (recuento de plaquetas < 100.000 células/mm3)• Hipotermia (temperatura central < 36 ºC)• Hipotensión con necesidad de administración agresiva de fluidos

• Criterios mayores• Necesidad de ventilación mecánica• Shock con necesidad de vasopresores

a: Otros criterios a considerar; hipoglucemia en pacientes no diabéticos, síndrome de abstinencia alcohólico agudo, hiponatremia, acidosis metabólica no explicable o una elevación del lactato, cirrosis y asplenia.

b: La necesidad de ventilación no invasiva puede sustituir a la frecuencia respiratoria > o = 30 rpm o el índice PaO2/FiO2< 250.

c: Como resultado únicamente de la infección.

►Dos criterios menores o uno mayor es subsidiario de traslado a UCI.◄

ESCALA SCAP (UCI )

0-9 puntos, bajo riesgo; 10-19 puntos, riesgo intermedio; ≥20 puntos, riesgo alto

Escala SMART-COP (UCI)

TRATAMIENTO NAC

La ABT se inicia de forma empírica valorando;

1. gravedad del cuadro, ( PSI / CURB65)( PSI / CURB65)2. microorganismos más probablemente implicados y 3. patrón de resistencias de estos en la comunidad.

Ha de iniciarse de forma precoz (antes de 4 horas después del diagnóstico), el inicio precoz reduce la mortalidad, morbilidad y estancia hospitalaria

TRATAMIENTO EMPÍRICO

GRUPO FINE Lugar y duración tto

I y II Domicilio

5-7 d

III Sala observación

7-10 días

IV y V Hospitalización

7-10 días

Ingreso en UCI 10-14 días

Ag LG + 10-14 días

TRATAMIENTO

• El 35%-50% de las cepas de S.pneumoniae presentan sensibilidad disminuida a la penicilina, aunque las resistencias de alto grado han disminuido.

• La resistencia a macrólidos se sitúa en torno al 25-40%,

• Las resistencias frente a fluorquinolonas son aún muy poco frecuentes.

Elección del ATB• No se aconseja la monoterapia con macrólidos (alta tasa de resistencia

del neumococo en nuestro país).

• El tratamiento empírico, sólo es útil en pacientes con NAC de presentación no grave y sin comorbilidad.

• El tratamiento de pacientes de forma ambulatoria se recomienda reservar las fluorquinolonas para aquellos con enfermedades asociadas o con antibioterapia reciente.

• En el resto de pacientes siempre debe cubrirse la posibilidad de un germen típico con un betalactámico o una quinolona de tercera o cuarta generación,

• Si sospecha germen “atípico”, utilizar una quinolona de tercera o cuarta generación en monoterapia, o añadir un macrólido al betalactámico.

Duración del tratamiento

Valorar;1. enfermedades concomitantes,

2. presencia de bacteriemia,

3. severidad clínica y

4. momento de introducción del tratamiento.

Duración del tratamiento• NAC y otras infecciones bacterianas deben ser tratadas durante 7-10 días en

las que no requieren ingreso y de 10-14 días en las que si lo precisan.

• Sospecha de neumonía por Mycoplama, Chlamydia o Legionella; 14 días, ( si se utiliza Azitromicina, de 3 a 6 días, dada la larga vida media de esta).

• El tratamiento con Telitromicina también se reduce a 5 días.

• En el caso de cavitación pulmonar por anaerobios puede llegar a las 4 semanas o más

• Via IV; 2-4 días hasta conseguir la estabilización clínica, el cambio a V.O con cobertura similar es eficaz y seguro.

• En pacientes ingresados con NAC no grave es eficaz el antibiótico V.O desde el inicio.

• El alta hospitalaria se puede valorar tras 24 h de estabilidad clínica.

Estabilización clínica

1. ausencia de fiebre (<37,8ºC),

2. mejoría o resolución de los síntomas

3. estabilidad hemodinámica,

4. capacidad para ingesta oral, y

5. ausencia de confusión mental o de comorbilidades inestables, metástasis sépticas u otras infecciones activas.

Curso clínico

Según la respuesta (clínica, gasométrica, y analítica); 1. Respuesta clínica temprana,2. Retraso de la respuesta clínica, valorado en el tercer día

tras la instauración del tratamiento y3. Deterioro clínico.

Los pacientes en la segunda y tercera categoría deben ser reevaluados.

El tratamiento antibiótico no debe cambiarse en las primeras 48-72 horas, a no ser que exista un empeoramiento clínico marcado o se hayan obtenido datos microbiológicos de la sensibilidad a antibióticos.

Paso a tratamiento oral y alta hospitalaria

Pasar de terapia IV a VO si presentan;

1. Mejoría de la tos y de la disnea,2. Desaparición de la fiebre en dos determinaciones

separadas 8 horas, 3. Descenso de los leucocitos y 4. Tolerancia oral.

En ausencia de enfermedad coexistente descompensada, puede ser dado de alta al iniciar el tratamiento por vía oral.

No es necesario repetir la radiografía de tórax antes del alta (realizar la radiografía de tórax 4-6 semanas tras el alta).

Otras medidas

• Reposo,

• Beber abundante agua,

• Antitérmicos y analgésicos

• Oxigenoterapia para conseguir una PaO2 >60 mmHg o una saturación arterial de O2 >90%.

• En neumonía grave en que se plantee la ventilación mecánica se recomienda una prueba terapéutica inicial con ventilación mecánica no invasiva.

TRATAMIENTO AMBULATORIO

(PSI ó Fine I-II / CURB65 0-1) vía oral 5-7 días.

Amoxicilina ( Clamoxyl) 1 g/8h ó Amoxicilina-clavulánico (Augmentine 875/125mg/8h ó Augmentine Plus 2/12 h ) ó 2/12 h ) ó

Cefditoren (Meiact) 400mg/12h ( durante 7días) asociado a

Azitromicina (Zitromax) 500mg/24h (durante 3-5 días)

ó Claritromicina (Klacid) 1g/24h ( durante 7 días)

Levofloxacino (Tavanic) 500mg/24h ó

Moxifloxacino ( Actira) 400mg/24 h ( durante 5-7días).

TRATAMIENTO INGRESO HOSPITALARIO

(PSI o Fine IV-V / CURB65 3-5) via intravenosa 7-10 días.

Amoxicilina-clavulánico (Augmentine) 1g/200mg/8h ó Ceftriaxona (Rocefalin) 1g-2g/24h asociado a

Azitromicina (Zitromax) 500mg/24h ó Claritromicina (Klacid) 500mg/12h.

ó

Levofloxacino (Tavanic) 500mg/12-24h vía iv ó 750 mg/24 h en monoterapia.

TRATAMIENTO en UCI

(SMART-COP / SCAP) via intravenosa 7-14 días.

Ceftriaxona (Rocefalin) 2g/24h ó Cefotaxima (Claforan) 2g/6-8h iv.

+Azitromicina (Zitromax) 500mg/24h ó Claritromicina (Klacid)500mg/12h iv.

ó

Cefalosporina de 3ª generación + Levofloxacino (Tavanic) 500mg/12h iv

Sospecha de infección por P. aeruginosa

• Sospecha; – Antibioterapia de amplio espectro + de 7 días en el último mes, – Presencia de enfermedad estructural pulmonar grave (bronquiectasias, fibrosis

quística), – Malnutrición, – Enfermedades o tratamientos asociados a disfunción de los neutrófilos

(corticoides a dosis >10-20mg de prednisona o equivalente…).

Piperacilina-Tazobactam 4000/500 mg/6-8h iv o carbapenem ( Imipenem 1000 mg/8h o Meropenem 1 gr/8h iv) o Cefepime 2 gr/8-12h iv,

asociado a;– fluorquinolona (Ciprofloxacino 400 mg/8h iv o Levofloxacino 500 mg/12h

iv) – o bien como alternativa a quinolona un aminoglucósido (Amikacina

15mg/kg/24h iv, Esta asociación no cubre microorganismos atípicos incluido Legionella, o Tobramicina 6 mg/kg/24h iv).

• Duración del tratamiento 14 días.

Sospecha de infección por anaerobios

Sospecha de aspiración, necrosis o cavitación en radiografía de tórax.

• Amoxicilina-ácido clavulánico 2000/200mg/8h iv, 14 días

• o Moxifloxacino 400 mg/24 h.

• o Clindamicina 600 mg/8h IV asociada a cefalosporina de 3ª generación (Ceftriaxona 2 gr/24h, o Cefotaxima 2 gr/6-8h IV)

• o Ertapenem 1g/24h iv, otros carbapenems y Piperacilina–Tazobactam también suponen alternativas válidas.

Neumonía necrotizante y absceso pulmonar

• Necrosis tisular y formación de múltiples cavidades pequeñas (mas de 1 cm de diámetro se denomina absceso pulmonar). La distribución de las lesiones en las zonas más declives y la aparición de un nivel hidroaéreo en su interior suele ser la norma

• Generalmente por anaerobios orofaríngeos tras aspiración de secreciones.

• Curso insidioso, progresivo e indolente, de semanas o meses de evolución, con una importante afectación del estado general, fiebre, sudoración, con la combinación de síntomas pulmonares (expectoración purulenta, es típico el esputo fétido), y síndrome constitucional con pérdida de peso.

• El Ex Fis. Suele ser inespecífic, orienta una boca séptica con piorrea o caries dentales, aliento fétido o la desaparición del reflejo nauseoso.

• Descartar carcinoma, TBC ( si existe una duda razonable hacer aislamiento del paciente) Nocardia, endocarditis derecha por S. aureus y micobacterias u hongos.

Neumonía necrotizante y absceso pulmonar

• Puede ser preciso PAAF transtorácica, o fibrobroncoscopia.

• En pacientes ADVP es frecuente la aparición de abscesos múltiples ( por endocarditis derecha).

• Siempre ingreso hospitalario y tratamiento con antibióticos de amplio espectro a altas dosis que cubran gérmenes anaerobios durante tiempo muy prolongado (hasta la desaparición de la cavidad),

• En los primeros 15 días tratar cocos positivos y bacilos Gram negativos aerobios, es frecuente la flora polimicrobiana: Amoxicilina-Clavulánico, Carbepenems, Piperacilina-Tazobactam, o Clindamicina asociada a otro antibiótico, como una quinolona.

NEUMONIA ASOCIADA A ENTORNOS SANITARIOS (NAES)SOSPECHA PSEUDOMONAS: via intravenosa 14 días

Carbapenemes (Meropenem,Imipenem,Ertapenem) 1g/8h ó Piperacilina-Tazobactam 4-0,5/6-8h ó Cefepima 2g/8-12h

asociado aCiprofloxacino 400mg/8h ó Levofloxacino 500mg/12h ó Amikacina 15mg/Kg/24h

SOSPECHA SARM: via iv :Vancomicina ó Linezolid.

NAC – TRATAMIENTO

SOSPECHA ANAEROBIOS / Bacilos Gran Neg Entericos BGNE ( Aspiración) : vía intravenosa 14 días

Amoxicilina-clavulánico 2g/200mg/8h iv. Ertapenem 1g/24h iv. Piperacilina-Tazobactam 4-0,5/6-8h iv. Clindamicina 600mg/8h iv. Moxifloxacino 400mg/24h iv.

NAC de mala evolución

• Entre un 10 y un 25% retraso o ausencia de mejoría de la sintomatología general y/o empeoramiento a pesar del tratamiento antibiótico.

• Esperar 48-72 h tras el inicio del tratamiento, excepto que acontezca un empeoramiento claro.

• Hacer una reevaluación completa, incluyendo una nueva evaluación microbiológica con técnicas no invasivas o invasivas mediante broncoscopia.

• El TAC suele ser útil para identificar derrame loculado, cavitación u otras complicaciones o patologías estructurales asociadas.

Causas de no respuesta al tratamiento en la NAC

• Tratamiento inapropiado o ineficaz.

• Alteración de los mecanismos de defensa.

• Presencia de complicaciones.

• Diagnostico incorrecto.

Tratamiento inapropiado o ineficaz

• Presencia de patógenos poco frecuentes; Mycobacterias, Legionella, Mycoplama, Chlamydia o Coxiella burnetti, que no responden al tratamiento betalactámico. Nocardia y hongos como Aspergillus o Pneumocistis carinii.

• Neumococo resistente a penicilina (30% en nuestro medio) es dosis dependiente, y son sensibles a cefalosporinas de tercera generación (Ceftriaxona, Cefotaxima )

• A la espera de resultados; un betalactámico anti Pseudomonas (Cefepime, Imipenem, Meropenem o Piperacilina-Tazobactam) asociando una fluorquinolona iv y tratamiento específico si se sospecha S. Aureus meticilín resistente o Aspergillus.

• Si no hay respuesta ver resultados microbiológicos, y si son negativos y no hay mejoría, valorar uso de corticoides (posibilidad de neumonía organizada criptogénica).

• Otras causas; duración, posología o vía de administración del tratamiento inadecuadas.

• Alteración de los mecanismos de defensa;– Locales.– Inmunodeficiencias sistémicas

• Presencia de complicaciones– Enfermedad metastásica, Vg. bacterihemia por neumococo

(endocarditis, meningitis, artritis, empiema, absceso) u obstrucción bronquial asociada.

– Infecciones nosocomiales (infección asociada a catéter, neumonía nosocomial).

– Complicaciones no infecciosas (fiebre por fármacos, ICC, TEP, SDRA.

– Desarrollo de resistencias o superinfección por gérmenes resistentes.

Diagnostico incorrecto

Carcinoma broncogénico o metastático. Embolia pulmonar. Infarto pulmonar. Edema agudo de pulmón. Hemorragia pulmonar. Neumonía eosinófila. Neumonía intersticial aguda. Neumonitis por hipersensibilidad Neumonía organizada criptogenética. Vasculitis pulmonares. Secuestro pulmonar. Cuerpo extraño.

NAC DE MALA EVOLUCIÓN

TRATAMIENTO:

• Ampliar espectroBetalactámico anti-pseudomonas (Cefepime, Imip, Merop, PipeTazo)

+Quinolona

• Anciano institucionalizado / ATBs previos / Colonización S.Aureus +

Vancomicina / Linezolid

• EPOC grave / Inmunodeprimidos / corticoterapia sistémica como factores de riesgo de Aspergillus spp

+ Antifúngico

PREVENCION NAC

• Lucha contra el tabaquismo,(estrecha correlación entre el hábito tabáquico y la NAC, aumentando tanto la incidencia como la gravedad de la misma).

• La vacunación antineumococo (>65 años, y entre 2 y 65 años con una enfermedad crónica o inmunosuprimidos),

• La vacunación antigripal (>65 años, y entre 6 meses y 65 años con una enfermedad crónica o inmunosuprimidos y personas con riesgo de transmisión de la gripe a personas de alto riesgo).

• Medidas higiénicas (lavado frecuente de manos e higiene respiratoria)

vacuna antigripal

• Los beneficios en la prevención global de la NAC resultan controvertidos.

• Algunos estudios sugieren que podría reducir la mortalidad y mejorar el pronóstico en pacientes con NAC.