neumonia adquirida en la comunidad

NEUMONIA

ADQUIRIDA EN

LA COMUNIDAD.

I. HERNÁNDEZ LANTIGUA. C.S NATAHOYO

LESIÓN INFLAMATORIA

VÍA AÉREA DISTAL Y PARÉNQUIMA

MICROORGANISMO

CLASIFICACIÓN

AGENTE CAUSAL

AFECTACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA

TIPO DE HUÉSPED

ÁMBITO DE ADQUISICIÓN

ES UNA DE LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES

QUE REQUIEREN ATENCIÓN MÉDICA

FACTORES DE RIESGO PARA EL FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE UNA NACDESARROLLO DE UNA NAC

Consumo de tabaco (>20 cigarrillos/ día).

Enfermedades crónicas (diabetes, hepatopatías,

cardiopatías, enfermedad renal, neoplasias, EPOC).

Malnutrición.

Demencia.

Edad avanzada.

Esplenectomía.

Tratamiento crónico con corticoides, inmunosupresión.

Actitud en NEUMONÍA ADQUIRIDA COMUNIDAD Actitud en NEUMONÍA ADQUIRIDA COMUNIDAD (NAC)(NAC)

Diagnóstico: clínica + RXclínica + RX

Diagnóstico etiológico (germen causal)(germen causal)

CuantificarCuantificar gravedad

TratamientoTratamiento

¿Qué nos refieren?¿Qué nos refieren?Presentación típica:Presentación típica: aparición en <48h, escalofríos, fiebre>37,8ºC, tos productiva, esputo purulento, dolor pleurítico.

Presentación atípica:Presentación atípica: inicio subagudo o insidioso, tos no productiva, molestias torácicas inespecíficas, síntomas extrapulmonares.

¿Qué encontramos?¿Qué encontramos? Taquipnea, Auscultación concordante, crepitantes, soplo tubárico.Signos de gravedad.

DIAGNÓSTICO SINDRÓMICODIAGNÓSTICO SINDRÓMICO

Técnicas de imagen

Analítica

Diagnóstico microbiológico

¿Cómo conocer el germen causal?¿Cómo conocer el germen causal?

MEDIO HOSPITALARIOMEDIO HOSPITALARIO

Germen según presentaciónGermen según presentación

TÍPICA• S.pneumoniae• H.influenzae• S.aureus• M.catarrhalis

ATÍPICA• Legionella spp• M.pneumoniae• C.pneumoniae• C.psittaci

Ancianos:Ancianos: S.pneumoniae>H.influenzae> L.pneumophilaS.pneumoniae>H.influenzae> L.pneumophila

EPOC:EPOC: S.pneumoniae, C.pneumoniae, H.influenciae. (EPOC severo+ S.pneumoniae, C.pneumoniae, H.influenciae. (EPOC severo+ bronquiectasias: pensar en P.aeruginosa).bronquiectasias: pensar en P.aeruginosa).

ICC, DM:ICC, DM: S.pneumoniae S.pneumoniae (baceteriémica), (baceteriémica), S.aureus.S.aureus.

Alcohol:Alcohol: Neumonía grave, aspirativa (polimicrobiana con predominio de Neumonía grave, aspirativa (polimicrobiana con predominio de anaerobios)anaerobios)

VIH:VIH: S.pneumoniaeS.pneumoniae..

Corticoides:Corticoides: Aspergillus, S.aureusAspergillus, S.aureus..

Bronquiectasias, hospitalización reciente, uso frecuente/reciente de Bronquiectasias, hospitalización reciente, uso frecuente/reciente de antibióticos, FEV1<30%, colonización/aislamiento previo:antibióticos, FEV1<30%, colonización/aislamiento previo: P.aeruginosa.P.aeruginosa.

S. aureus, S. aureus, anaerobios, anaerobios, M. tuberculosis, M. tuberculosis, P.jiroveciP.jiroveci

Exposición a drogas parenteralesExposición a drogas parenterales

S. pneumoniaeS. pneumoniae, M. tuberculosis, M. tuberculosisPrisionesPrisiones

Influenza virus (H1N1), Influenza virus (H1N1), S. pneumoniaeS. pneumoniae, , S. aureus, H. influenzaeS. aureus, H. influenzae

Epidemia de gripeEpidemia de gripe

S. pneumoniaeS. pneumoniae, , enterobacteria,enterobacteria,

H. influenzae, S. aureus, H. influenzae, S. aureus, anaerobios, anaerobios,

C. pneumoniae, M. tuberculosis, C. pneumoniae, M. tuberculosis,

P. aeruginosaP. aeruginosa

Hoteles, hospitales, residenciasHoteles, hospitales, residencias

L. pneumophilaL. pneumophilaExposición a aire acondicionado Exposición a aire acondicionado y área mediterranea.y área mediterranea.

MICROORGANISMOMICROORGANISMOFACTORFACTOR

FACTORES EPIDEMIOLÓGICOSFACTORES EPIDEMIOLÓGICOS

AnaerobiosAnaerobios..Boca séptica y predisposición Boca séptica y predisposición aspiraciónaspiración

S. pneumoniaeS. pneumoniae, H. influenzae, , H. influenzae, Bacilos Bacilos Gram negativosGram negativos..

Comorbilidad (enfermedades Comorbilidad (enfermedades crónicas debilitantes)crónicas debilitantes)

S. pneumoniaeS. pneumoniaeEsplenectomíaEsplenectomía

Coxiella burnettiCoxiella burnetti Exposición animales de granja, Exposición animales de granja, gatosgatos

Clamydia psittaciClamydia psittaci Exposición a pájarosExposición a pájaros

MICROORGANISMOMICROORGANISMOFACTORFACTOR

FACTORES EPIDEMIOLÓGICOSFACTORES EPIDEMIOLÓGICOS

SOSPECHA DE NEUMONIA POR SOSPECHA DE NEUMONIA POR GERMENES NO HABITUALESGERMENES NO HABITUALES

Senilidad.

Comorbilidad.

Falta de respuesta a tto. empírico correcto a las 48-72

horas de iniciado.

Presencia de signos radiológicos indicativos de patógeno

no habitual (cavitación).

Sospecha de aspiración.

Presentación inicial muy grave

Streptococcus pneumoniae

30-40% DE LAS NEUMONÍAS CON DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

FORMA BACTERIÉMICA 25-45%

Criterios de gravedad Criterios de gravedad

Criterios de Fine: Indice severidad de Neumonía (PSI)Criterios de Fine: Indice severidad de Neumonía (PSI) (N. Engl.J.Med.1997;336:243-250)

Criterios CURBACriterios CURBA (CRB65)(CRB65) (Thorax 2003;58: 377-82)

Criterios Galdakao (PScurxo80)Criterios Galdakao (PScurxo80) (American J. of Respir. and Critical Care Med. (2006) 174; 1249-56)

+10Residencia en asilo

CARACTERISTICAS

Edad VarónEdad Mujer

AñosAños-10

NeoplasiaEnf. HepáticaICCEnf. CerebrovascularEnf. Renal

+30+20+10+10+10

Alt. De concienciaFR > 30TAS < 90Tª < 35º ó > 40ºFC > 125

+20+20+20+15+10

pH arterial < 7,35BUN > 30Na < 130Glu > 250Htco < 30%PaO2 < 60 mm HgDerrame pleural

+30+20+20+10+10+10+10

EDAD

ANTECEDENTES:NeoplasiaEnf. HepáticaICCEnf. CerebrovascularEnf. Renal

EXPLORACION:Alt. De concienciaFR > 30TAS < 90Tª < 35º ó > 40ºFC > 125

CLASE ICLASES II, III,

IV o V

<50>50

NO

NO

SI

SI

Valoración gravedad: Escala FineValoración gravedad: Escala Fine

CLASE PUNTUACION MORTALIDAD RIESGO TRATAMIENTO

ISegún

algoritmo0,1% BAJO AMBULATORIO

II 0-70 0,6% BAJO AMBULATORIO

III 71-90 0,9 – 2,8% BAJO OBSERVACIÓN

IV 91-130 8,2 – 9,3% MODERADO HOSPITAL

V >130 27 – 29, 2% ALTO HOSPITAL

Valoración gravedad en base a la escalaValoración gravedad en base a la escala

C: ConfusiónR: FR> 30rpmB: PA (PAS<90mmHg, PAD<60mmHg)65: EDAD > 65

0 puntos 1-2 puntos 3-4 puntos

Grupo 1Mortalidad 1,2%Tratamiento ambulatorio

Grupo 2Mortalidad 8,1%Valoración hospitalaria

Grupo 3Mortalidad 30%Tratamiento hospitalario

EVALUACION DE LA GRAVEDAD EN A.PEVALUACION DE LA GRAVEDAD EN A.P

• Dos o más criterios CRB-65.

• Sospecha aspiración.

• Signos radiográficos de gravedad.

• Comorbilidad impotante.• Dudas sobre cumplimiento terapéutico por

problemas sociales o psiquiátricos.

• Falta de respuesta clínica al tto o empeoramiento en 48-72h.

• Intolerancia a tto v.o.

DERIVACIÓN A URGENCIASDERIVACIÓN A URGENCIAS

• Hidratación, analgésicos y antipiréticos.

• Codeína y Dextrometorfano: considerar si tos seca incapacitante ( no considerarlos de rutina)

• PREVENCIÓN:– Vacuna neumococo– Vacuna gripe (inactivada).– Abandonar tabaco: el riesgo de desarrollar neumonía

desciende un 50% a los 5 años de dejar de fumar.Los dos últimos intentan eliminar factores de riesgo para neumonía.

MEDIDAS GENERALESMEDIDAS GENERALES

ELECCION DEL TRATAMIENTO EMPIRICO ELECCION DEL TRATAMIENTO EMPIRICO MAS ADECUADOMAS ADECUADO

Sospecha etiológica.

Factores de riesgo del paciente.

Situación clínica (hallazgos clínicos de gravedad). Distribución geográfica de resistencias a antibióticos de los principales gérmenes implicados

ANTIBIÓTICO

NEUMOCOCO

6, 9, 14, 19, 23

RESISTENCIA ANTIMICROBIANARESISTENCIA ANTIMICROBIANA

Tasa de resistencia a la penicilina de un 35-50% y a macrólidos de un 25-40%

¿Será resistente?Edad >65 años o <2 años. Tratamiento con B-lactámicos en últimos 3 meses. Alcoholismo. Immunodepresión (incluye tratamiento con corticoides). Comorbilidad. Contacto niños de guardería. Neumonía en el año previo

CARACTERISTICAS NACCARACTERISTICAS NAC TTO. ELECCIONTTO. ELECCION TTO. ALTERNATIVOTTO. ALTERNATIVO

NAC TIPICA

<65 años sin comorbilidad ni FR.

Amoxicilina 1g cada 8h 7-10 días.

Levofloxacino (500-750 mg/ 24 horas) ó Moxifloxacino (400 mg/ 24 horas), 7 días.

> 65 años, o riesgo de infección por H. influenzae

Amoxi-Clav. 875/125 mg cada 8h 7-10 días ó Amoxi-Clav 2000/250 cada 12h.

NAC ATIPICA

Claritro 500 cada 12h 14-21 días.Azitro 500 mg cada 24h ó Telitro 800mg cada 24h 5 días

Levofloxacino(500-750 mg/ 24 horas) ó Moxifloxacino (400 mg/ 24 horas), 7 días.

Comorbilidad, tto Ab previo y/o sospecha de gérmenes no habituales

Moxifloxacino 400mg/24h v.o. ó Levofloxacino 500mg/12h v.o.

Cefditoren 400mg/12h v.o. (10d)

Añadir Macrólidos a tto. Con Amoxicilina.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICOTRATAMIENTO ANTIBIOTICO

48-72H: No FIEBRE. Estable

Control clínico final del tto.

Hospital para valoraciónese día.

Satisfactorio No satisfactorio

Rx a los 30d

Resolución Rx No resolución Rx

Rx en 1 mes

Resolución Rx No resolución RxPruebas

complementarias

si no

GRACIAS