multidisciplinarni i savremeni terapijski pristup lečenja u hitnim stanjima kod dece

Snežana Rsovac

Multidisciplinarnost ? Neophodna na svim nivoima

Terapija i nega kritično bolesnog deteta Primena visoko-sofisticirane tehnologije Primena psihološke potpore Medicinski kadar – veštine

Nažalost kriterijumi prijema za sada nedovoljno definisani

Odgovornost na prepoznavanju pacijenta kome je neophodna intenzivna terapija

Pitanje kapaciteta Racionalizacija

III nivo

Ograničenje u Th

I nivo

MORA

II nivo

MOŽE

IV nivo

NE

Respiratorna kompromitovanost: RD Pneumonija, ARDS, embolizam,hr.oboljenja Hemodinamska kompromitovanost Ishemija miokarda Neurološka kompromitovanost Koma GIT krvarenja Bubrežna i metabolička ARI Postoperativna

Vitalni znaci Puls < 40 ili > 150 /minuti Sistolni pritisak < 80 mm Hg ili 20 mm Hg niži od uobičajenog Srednji TA < 60 mm Hg Diajstolni pritisak > 120 mm Hg Respiratorna fr apnea ili tahipnea

Laboratorijske vrednosti Na< 110 mEq/L ili > 170 mEq/L K< 2.0 mEq/L ili > 7.0 mEq/L PaO2 < 50 mm Hg pH < 7.1 or > 7.7 Serum glukoza > 800 mg/dl Ca > 15 mg/dl Toksični novo leka kod kompromitovanog bolesnika

Komunikacija tima Praćenje stanja neurološko pulmološko kardiovaskularno bubrezi, tečnost, elektroliti GI, ishrana hematološko, infekcije imunološko

Hemodinamika je potpoglavlje kardiovaskularne fiziologije

Značaj za procenu tkivne perfuzije

“Iako neki smatraju da je isključivi način kardiovaskularnog monitoringa korišćenje elektronskih uređaja, osnovni način cirkulatornog monitoringa ipak ostaju oči, ruke i uši lekara.”

Jonathan B. Mark and Thomas F. SlaughterSixth Edition of Miller’s Anesthesia

Hemodinamski status = protok krvi i krvni pritisak predstavljeni CI i MAP ( netačno )

CI je rezultat hemodinamske modulacije preload, kontraktilnost i afterload ( netačno )

MAP je rezultat hemodinamske modulacije preload, kontraktilnost i afterload ( netačno )

Hronotropija se izjednačava sa HR (tahikardija = hiperhronotropija, bradikardija = hipohronotropija) ( netačno )

KV sistem se prilagođava hemodinamski za svaki udar srca Kontinuirane hemodinamske promene Sistemski hemodinamski status se definiše kao srednja

vrednost krvnog pritiska (MAP) i srednja vrednosti protoka krvi ( SI ) tokom jednog intervala srca

SI = indeks udara

Respiracije Srčana frekvencija Sistolni pritisak Dijastolni pritisak Srednji art.pritisak (MAP) Pritisak pulsa

A.radialis A.brachialis A.femoralis A.dorsalis pedis A.axilaris A.ulnaris

CVP je pritisak na ulivanju vena cavae u desni atrijum

Normalne vrednosti pri spontanom disanju pacijenta su od 1 do 7 mmHg

CVP odražava pokretačku snagu za punjenje desne pretkomore i komore

Uzroci porasta CVP-povećan preload – hipervolemija, VSD-povećan afterload – ARDS, COPD, PE-povećana kontraktilnost

Uzroci smanjenja CVP -hipovolemija -

aritmija -slabost desnog srca

blood) of (ml/L difference O ousArterioven

(ml/min) lungs by the absorbed minuteper O

Output

2

2

Cardiac

Lungs

Oxygen used = 200 ml/min

Cardiac output =

5000 ml/min

Right Heart

O2 = 160 ml/L

Left Heart

O2 = 200 ml/L

9 klasa : MAP : hipo-,

normo-, hipertenzija

SI : hipo-,normo-, hiperdinamski protok

Najčešće kalkulisane vrednosti su:

-SV (udarni volumen)-SVI (stroke volume index)-CI (cardiac index)-plućna vaskularna rezistencija-sistemska vakularna rezistencija

Faktori koji smanjuju PVR uključuju:-O2

-isuprel-aminofilin -

blokatori Ca kanala -acetilholin Faktori koji povećavaju SVR su: -

lekovi -dopamin,epinephrin,phenyephrin -hipovolemija -kasni septični šok -porast PCO2

-CHF

Pulmonarni arterijski kateter = zlatni standard kod odraslih

Kolor Dopler, bioimpedanca ili metoda merenja dilucije kod dece i odraslih

Transpulmonalna termodiluciona metoda = zlatni standard kod dece

Ne može kod intra i ekstrakardijalnog šanta

Na termodilucionoj tehnici i promeni temperature

Poznata količina indikatora (0.9%NaCl) i poznata temperatura (niža od krvi) se ubacuje u desnu pretkomoru

Temperatura se meri blizu vrha katetera, promena temperature u vremenu se koristi u kalkulisanju CO (cardiac output)

Ubrizgava se hladan rastvor 0.9% NaCL i meri se brzina opadanja temperature

na vrhu katetera

merenja odnosa između potrošnje i isporuke O2 u telu normalne vrednosti mešovitog venske zasićenosti O2

(SvO2) su 60 - 80% centralna venska zasićenost (ScvO2) ~ 70% ScvO2 obično neznatno veća nego SvO2 jer nije

pomešana sa venskom krvi iz koronarnog sinusa.

laktati

OER (oxygen extraction ratio) odnos ṠVo2 i Sao2

Nizak SċVo2 usled sistemskog protoka krvi (Qs) ili pulmonarnog protoka krvi (Qp)

Plućni edem se određuje EVLW Transpulmonalna termodilucija EVLW je veći kod mlađe dece 3-7 ml/kg kod odraslih

Kompleksnost: kardiovaskularna disfunkcija inflamacija koagulopatija oštećenje moždanog parenhima perzistirajući osnovni problem

Rana direktna hemodinamska stabilizacija se zasniva na stabilizaciji u prvih 6h CVP, MAP i ScvO2

Redukuje intrahospitalni mortalitete za 46.5% u 30.5% bolesnika sa teškom sepsom i septičnim šokom

Niži nivo TNF- receptor antagonista, IL-1, IL-6, IL-8 i IL-10

*Rivers et al. Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis

and Septic Shock,New Engl.Jou.Med. 2001;19:1368-77.

Hipotenzija i/ili laktati > 4 mmol/L zahtevaju inicijalno minimum 20 ml/kg kristaloida (ili koloida)

Vazopresori za hipotenziju koja ne odgovara na nadoknadu tečnošću radi postizanja MAP > 65 mm Hg.

Postizanje CVP > 8 mm Hg Postizanje ScvO2 > 70%

CVP 8–12 mmHg;MAP iznad 65 mmHg; Diureza > 0.5 ml/kg /hScvO2 ili SvO2 iznad 70%.

Gaieski et al.Early goal-directed hemodynamic optimization combined with therapeutic hypothermia in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest Resuscitation 80 2009 : 418–424

Nadoknada tečnosti ( SAFE ) Transfuzija ( Hb > 10g/dL ) Vazopresori Inotropi

lek doza komentar

Dobutamin 1-40 mcg/kg/min Jak inotropni efekatUzrokuje tahokardiju

Dopamin 1-20 mcg/kg/min Efekat dozno zavisan. Vazokonstriktorno sa inotropnimNe pruža zaštitu od ARI

Epinefrin 1-20 mcg/min Inotrop, hronotrop, vazokonstriktorIshemija ( splanhične vaskulacije )

Norepinefrin 0,03-1.5 mcg/kg/min Jak vazokonstriktor, slabim pojačanje kontraktilnostiNe pravi tahikardiju

Fenilefrin 0.5-8 mcg/kg/min Vazokonstriktor

Vazopresin 0.01-0.04 U/min Ne prva linija. Povećava TAIshemija

Napredni hemodinamski monitoring: racionalnija primena protokola efikasnije lečenje

EGDT: Time-sensitive therapy prepoznati tkivnu hipoperfuziju i urgentno delovati Norepinefrin ili Dopamin prva linija Dobutamin za povećanje CO