mid-trimester gebelik kayıpları ve serklajın yeri

Mid-trimester gebelik kayıpları ve serklajın yeri

Prof. Dr. Recep Has

İ.Ü.İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

Kısa serviks

• Anatomik nedenler • Servikal olgunlaşma– Kollajenolitik aktivitede artış– Nitrik oksit sentaz

ekspresyonunda artış

Servikal yetmezlik

“Gebeliğin ikinci üç-ayında serviksin ağrısız dilatasyonunu takiben membranların yırtılması ve fetusun atılması”

• Obstetrik populasyonun %1’inde

Servikal yetmezlik Etyoloji-risk faktörleri

• Konjenital– Uterus anomalileri– DES– Bağ dokusu patolojileri

• Edinsel– Travma

• Doğum, D&C

– Geçirilmiş serviks cerrahisi

Servikal yetmezlik

Tanı:– Öykü– Vaginal muayene– Hegar bujisi– Balon testi– Histerosapingografi

– Ultrasonografi

Servikal yetmezlik

• Sorun;– Mid trimester gebelik kaybı– Çok erken preterm doğum– Yüksek perinatal mortalite ve morbidite

• Çözüm; SERKLAJ?

KİME?/NASIL?

NE ZAMAN?

Transvaginal? Transabdominal?

Açık? Laparoskopik?McDonald? Shirodkar?

Ekspektan?

Sütür materlali? Tek veya çift sütür?

SERKLAJ

Serklaj teknikleri

• Shirodkar (1955)

• Mc Donald (1957)

• Trans-abdominal

Modifiye Shirodkar Tekniği

McDonald Tekniği

Operasyon

• Anestezi

• Steril şartlar

• Mersilen şerit

• Terapötik ve Acil serklajda– Antibiyotik – Tokoliz – Progesteron

Serklajın kontrendikasyonları

• Aktif doğum eylemi • Uterustan aktif kanama• Koryoamniyonit • EMR • Majör fetal anomali

• IUMF

Serklajın komplikasyonları

• Anestezi riski• Kanama• Sütürün doku kesmesi (%6-19)• EMR

– Acil Serklajda: %17-30– Elektif Serklajda: %1.1-9

• Enfeksiyon (Koryoamniyonit) (%1-8)• Üriner fistül, Trigon nekrozu• Servikste yırtılma (%1-3)

Transabdominal serklaj• Transvajinal serklajın başarısız olduğu olgularda• Konjenital cerrahi sonrası kısa servikslerde

– Gebelik öncesi ya da ilk trimester sonunda – Laparatomi ile ya da laparoskopik olarak

Transabdominal serklaj

Transabdominal serklaj• Fick ve ark. 2007

– 88 olgu– Fetal sürvi oranı transabdominal serklaj sonrası

belirgin olarak artar, • işlem öncesi %18, serklaj sonrası %93

– Serklaj sonrası erken doğum oranı %30

• Debbs ve ark. 2007– 75 transabdominal serklaj– Serklaj grubunda preterm doğum oranı %12

Transabdominal serklaj

Serklaj

• Öykü endikasyonlu serklaj (Proflaktik/Elektif)

• Ultrason endikasyonlu serklaj (Terapötik)

• Muayene endikasyonlu serklaj (Acil)

Öykü endikasyonlu serklaj (Proflaktik/Elektif serklaj)

• Gebeliğin 13-16 haftaları arasında

– Daha önceki gebeliği ya da gebelikleri servikal yetmezlik nedeni ile düşük ya da erken doğum ile sonuçlananlar

– Çekilen histerosalpingografide servikal yetmezliği düşündüren bulgular saptananlar

– Servikste cerrahi ya da obstetrik travma öyküsü olması (konizasyon)

Öykü endikasyonlu serklaj (Proflaktik/Elektif serklaj)

Yıl n Öykü Serklaj Haftası

Preterm doğum %

Preterm doğum %

p

Serklaj Kontrol

Rush ve ark.

1984 194 Yüksek risk

18 32 34 NS

Lazar ve ark.

1984 506 Orta risk?

<28 5.5 6.7 NS

Öykü endikasyonlu serklaj (Proflaktik/Elektif serklaj)

MRC/RCOG çalışması 1993*

• Çok merkezli randomize kontrollü çalışma• 1292 olgu• Serklaj grubunda 33 haftadan erken doğum oranı %13, kontrol grubunda % 17

(p=0.003) • Subgrup analizinde üç veya daha fazla ikinci trimester kaybı olan ya da üç

veya daha fazla preterm doğum öyküsü olan olgularda serklaj etkin.• Bir gebeliği kurtarabilmek için 25 olguya serklaj yapmak gerekli.• Serklaj grubunda postpartum ateş sıklığı anlamlı düzeyde artmış.

*Final report of the Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicentre randomised trial of cervical cerclage. MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage,.BJOG. 1993

Ultrason endikasyonlu serklaj(Terapötik serklaj)

• 16-28 haftalar arasında

• Seri ultrasonografik ölçümlerde serviksin kısa saptanması ve “funneling” nedeniyle

Serviksin Sonografik Olarak Değerlendirilmesi

• Transvaginal * (3.2 – 4.8 cm)• Sagittal kesitte internal os, ensoservikal kanal ve eksternal os

izlenmelidir.

• “Funneling” not edilmelidir

Serviksin değerlendirilmesi

“Funneling” ölçümü

The length of cervix and the risk of preterm delivery (Iams JD, 1996)

• 24. hafta, asemptomatik, düşük riskli 2915 hasta

75. Pers.: 40 mm

50. pers.: 35 mm

25. Pers.: 30 mm

10. Pers.: 26 mm

5. Pers.: 22 mm

1. Pers.: 13 mm

Servikal uzunlukServikal uzunluk (mm) (mm)

RiskRisk%%

00

1010

2020

3030

4040

5050

6060

7070

8080

9090

100100

55 1010 1515 2020 2525 3030 3535 4040 4545 5050 5555 6060 6565 7070

(Heath VCF. 1998)2567 gebe 23 hafta

Ultrason endikasyonlu serklaj(Terapötik serklaj)

• Rust ve ark. 2001• Randomize kontrollü çalışma• 113 olgu• Servikal uzunluk <25 mm

– Serklaj grubunda erken doğum oranı %35– Kontrol grubunda % 36, – preterm doğum oranları arasında anlamlı fark yok

Ultrason endikasyonlu serklaj(Terapötik serklaj)

• Berghella ve ark. 2004• Randomize kontrollü çalışma • 61 olgu• Servikal uzunluk <25 mm

– 35 haftadan erken doğum oranları arasında fark yok (14/30 vs 14/31)

Ultrason endikasyonlu serklaj(Terapötik serklaj)

• To ve ark. 2004• Randomize kontrollü çalışma • 253 olgu• Servikal uzunluk <15 mm• 33. haftadan erken doğum oranı;

– serklaj grubunda 28/127– kontrol grubunda 33/126. (p=0.44)

Ultrason endikasyonlu serklaj(Terapötik serklaj)

• CIPRACT çalışması*• Randomize kontrollü çalışma • Servikal yetmezlik öyküsü olan yüksek riskli 35 olgu• Servikal uzunluk <25 mm• Serklaj yapılan 19 hastanın hepsi 34. gebelik

haftasından sonra doğum yapmış.• Yatak istirahati önerilen grupta 7 gebe 34. haftadan

önce doğum yapmış. • Yüksek riskli olgularda ultrasonografi takibi sonrası

serklaj erken doğum oranını azaltabilir.*Althuisius et al.Cervical Incompetence Prevention Randomized Cerclage Trial (CIPRACT): effect of therapeutic

cerclage with bed rest vs. bed rest only on cervical length.Ultrasound Obstet Gynecol 2002

Ultrason endikasyonlu serklaj (Terapötik serklaj)

0.84 (0.60-1.18) 0.61 (0.40-0.92)

Preterm doğum öyküsü YOK Preterm doğum öyküsü VAR

Ultrason endikasyonlu serklaj (Terapötik serklaj)

• Preterm doğum öyküsü-ikinci trimester kaybı olan olgularda servikal uzunluk <25 mm ise serklaj

• Serklajın yararı <25 mm altında kısalığın derecesinden bağımsız

Serklaj neden etkili değil?

• Kullanılan teknik etkisiz• Sutur yanlış yerleştirliyor• Hasta seçimi yanlış• Zamanlama yanlış• Serviks, dikişle sağlamlaştırılamayacak kadar

zayıf• Servikal tıkacın koruyucu etkisi yerine

koyulamıyor

Ultrason endikasyonlu serklaj (Terapötik serklaj)

• Sakai ve ark, 2006– Servikal uzunluk <25 mm olduğunda uygulanan

serklaj• İnterlökin-8 seviyesi düşükse (< 360 ng/ml) prematüriteyi

azaltabilir• Yüksekse artırır!

Muayene endikasyonlu serklaj (Acil)

• Gebeliğin 28. haftasından önce muayene ya da ultrasonda servikste açılma ve amniyon kesesinin prolabe saptanması

Muayene endikasyonlu serklaj(Acil serklaj)

Membranları redükte etmek için;

– Trendelenburg pozisyonu– Mesane doldurulur– Foley kateter balonu yardımı

Muayene endikasyonlu serklaj (Acil serklaj)

• Althusius ve ark. 2003• Randomize kontrollü çalışma• 27. gebelik haftasından küçük 23 olgu• 13 acil serklaj• Serklaj grubunda gebelik 54 gün uzarken kontrol

grubunda 20 gün kazanılmış.• 34. haftadan erken doğum oranı serklaj grubunda

anlamlı olarak azalmış. (%58 vs %100, p=0.02)• Ancak yenidoğan survi oranı her iki grupta da aynı

saptanmış.

Muayene endikasyonlu serklaj (Acil serklaj)

• Stupin ve ark. 2008• Retrospektif çalışma • 17-26. gebelik haftaları arasında 161 olgu• 89 acil serklaj, 72 kontrol

– Serklaj grubunda canlı doğum oranı %72– Kontrol grubunda %25

Muayene endikasyonlu serklaj (Acil serklaj)

• Dışla– Enfeksiyon (%50)– Ablasyo plasenta– Fetal anomali

25-28 hf 29-31 hf

Dilate internal os (>1cm) %2 %6

Efase serviks (<1cm) %5 %10

Serviksin Mid-pozisyonu %18 %18

Yumuşak serviks %63 %70

Geniş alt segment %4 %9

Blondel et al. 1990

Serviksin klinik olarak değerlendirilmesi

Çoğul gebeliklerde serklajDor ve ark. 1982– Randomize kontrollü çalışma– 50 ikiz gebelik– 22 elektif serklaj, 23 kontrol– Serklaj grubunun %45.4’ünde kontrol grubunun %47’sinde

erken doğum gerçekleşmiş.

Rebarber ve ark. 2005– Retrospektif çalışma – 248 üçüz gebelik olgusunda profilaktik serklaj – Serklaj ve kontrol grubu arasında preterm doğum oranları

arasında fark yok.

Shirodkar/McDonald tekniği

• Odibo ve ark. 2006–Çok merkezli retrospektif kohort çalışma–277 olgu; 127 Shirodkar, 150 McDonald–33. haftadan erken doğum oranı her iki

teknikte de aynı

Tek sütür/Çift sütür

• Woensderg ve ark. 2008–Retrospektif çalışma –180 tekil gebelik–112 olgu tek sütür, 38 olgu çift sütür–Gruplar arasında doğumdaki gebelik haftaları

açısından anlamlı fark yok

Arabin peseri

Servikal yetmezlik-Peser sonuçları

76/121=%61

Özet>=3 açıklanamayan

2. trimester kaybı

veya preterm doğum

Elektif Serklaj 14-16 hf

Risk faktörü yok

Serviks uzunluğu için rutin ultrason

taraması önerilmiyor

<3 açıklanamayan 2. trimester kaybı veya preterm doğum

Serviks uzunluğu için rutin ultrason taraması

16-20 hf

Seri ultrasonda kısa serviks veya “funneling” varsa

Fetal viabilite önceside; Terapötik serklaj (fetal-

maternal kontrendikasyon yoksa)

Sonuç• Öyküye dayalı elektif serklaj;

– Üç veya daha fazla ikinci trimester kaybı, ya da üç veya daha fazla preterm doğum öyküsü olan olgularda

• Ultrasonografi takibi ile servikal uzunluk <25 mm olduğunda preterm doğum öyküsü ya da ikinci trimester kaybı olan olgularda

• Düşük riskli gebelerde ultrason takibi sonrası elektif serklaj erken doğumu engellemez.

• Acil serklajın gebeliği uzattığına dair veriler kısıtlıdır.• Preterm doğum öyküsü olan ve transvajinal serklajın başarısız

olduğu olgularda abdominal serklaj düşünülmelidir. • Çoğul gebeliklerde elektif serklaj prematüriteyi engellemez.