micosis profundas
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MICOSIS PROFUNDASMicetoma, Esporotricosis
Centro Universitario de la Costa
Puerto Vallarta, Jalisco, 17 febrero de 2010
Luis Ulises Flores Martínez
Impartición: Dra. Sandra Siordia
MICETOMA
Definición
o Conocido como pie de madura o maduromicosis, el micetoma es un término griego que significa “tumor por hongos”.
o Se caracteriza por infecciones crónicas, granulomatosas de la dermis y tejido subcutáneo, que pueden extenderse a músculo y hueso, produciendo tumefacción del área afectada.
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Definición
o Se diferencia por sus fístulas, que drenan un contenido granuloso (esclerotia, gránulos de azufre) y por el edema local.
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Clases de micetoma
Actinomicótico• Nocardia brasiliensis*• Actinomadura madurae
Eumicótico• Acremonium spp*• Madurella grisea• Madurella mycetomatis• Pseudallescheria boydii• Etc
Botriomicosis• S. aureus*• P. Aeruginosa• E. Coli• Streptococcus spp• Etc
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*Representados en la imagen
EpidemiologíaM
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o Es endémico en climas tropicales y subtropicales de países como México, de América Central, Venezuela, Brasil y en el continente africano.
o El actinomicetoma es más prevalente en América Central y del sur.
o El eumicetoma es más prevalente en África.
Epidemiología
o Los actinomicetomas producen 60% de todos los micetomas en el mundo.
o La botriomicosis tiene distribución mundial.
o Más frecuente en hombres (3.7-1 con relación a las mujeres).
o Más común de los 20-40 años.o Mucho más común en áreas rurales.
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EpidemiologíaEl actinomicetoma es la forma más
frecuente en México con 98% de los casos.
De éstos, el 70% se debe a Nocardia Brasiliensis.
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Patogeniao Los organismos usualmente están
presentes en el suelo en la forma de granos.
o El agente infeccioso se implanta dentro del tejido del huésped por inoculación directa a través de heridas de la piel.
o Una vez que el microorganismo penetra, produce una infección dérmica y subcutánea, que puede alcanzar planos más profundos.
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Manifestaciones Clínicas
Se encuentran 3 formas clínicas de la actinomicosis endógena:
1. Cervico-facial 2. Torácica 3. Abdominal
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Manifestaciones Clínicaso En la cérvico-facial el germen se encuentra
en la mucosa oral, y posterior a una cirugía otrauma, penetra a planos más profundos.
o A las dos semanas aproximadamente, se inicia un edema en el ángulo de la mandíbula, seguido de la aparición de manchas eritematosas violáceas, induradas, irregulares, con formación de múltiples fístulas y abcesos que drenan gránulos.MIC
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Manifestaciones Clínicas
o Hay compromiso de ganglios linfáticos.
o Posteriormente puede presentarse periostitis, osteomielitis y pseudoquistes.
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Manifestaciones Clínicas
o En la forma torácica, la aspiración o embolización de bacterias del foco cervical puede llevar compromiso pulmonar, que produce tos con esputo, disnea y fiebre.
o En algunos casos el esputo es purulento o hemoptoico.
o Se ha observado exudado pleural e induración de la pared torácica, con formación de senos torácicos de drenaje.
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Manifestaciones RxM
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Manifestaciones RxM
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Una lesión intratorácica “en reloj de arena”, que invade la pared y se fistuliza en la piel, característica de actinomicosis.
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Manifestaciones Clínicas
o El compromiso abdominal resulta de la ingestión del agente, diseminación hematógena, o contigüidad desde el foco torácico.
o El íleo y ciego son los sitios más frecuentemente comprometidos.MIC
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Manifestaciones Clínicas
o Los abcesos hepáticos son muy frecuentes.
o Puede ocurrir propagación desde y hasta los ovarios, trompas de Falopio y el tracto urinario.
o La infección del TU ha sido reportado en mujeres con dispositivo IU.MIC
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Manifestaciones Clínicaso La actinomicosis exógena se caracteriza
por aparición de lesiones papulonodulares, con drenaje en los sitios de inoculación.
o Otros nódulos crecen, llevando a la producción de masas tumorales, supurativas e inflamatorias que deforman el área.
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Manifestaciones Clínicaso Puede presentarse una secreción
purulenta hemorrágica,con eliminación de granos rojos, amarillos o blancos.
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Manifestaciones Clínicaso Micetoma eumicóticoo El pie izquierdo es el sitio más afectado,
con el 80% de los casos, sin que se conozca la razón.
o Luego siguen en orden de frecuencia la localización en mano, torax y cuero cabelludo.
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Manifestaciones Clínicaso Generalmente la lesión es unilateral y
empieza con una pápula indolora. Con la infección del t. subcutáneo los tejidos circundantes están tumefactos y forman fístulas con drenaje purulento.
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Manifestaciones Clínicaso El drenaje contiene gránulos
característicos, llamados granos de azufre, que corresponden a colonias de hongos.
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Manifestaciones Clínicaso Botriomicosiso Las lesiones en piel se presentan en áreas
expuestas.o Pueden presentarse como senos de
drenaje, ulceraciones vegetantes o infiltradas o quistes.
o También puede presentarse en formas viscerales con afectación de hígado, pulmones y corazón.MIC
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Manifestaciones ClínicasM
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Dx DiferencialesM
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Sarcoma
Ulceraciones
Dx DiferencialesM
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Granuloma piógeno
Gota
Micetoma
DiagnósticoM
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Diagnósticoo Los granos
eumicóticos presentan higas septadas, que no toman el Gram
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Diagnóstico
o Los granos actinomicóticos son Gram negativos en el centro pero con márgenes radiadas Gram positivas.
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Diagnóstico
o Radiografíao Citologíao Cultivo
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Tratamientoo ActinomicetomaEl tratamiento habitual consiste en la
combinación de dapsona con TMP/SMX 900/180 mg/ día durante 6 meses.
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Tratamientoo Puede usarse Estreptomicina sulfato
14mg/kg/día IM por 4 semanas y luego en días alternos con dapsona 1.5mg/kg a veces al día hasta haber respuesta.
o Si no existe mejoría o hay efectos adeversos, crotrimoxazole 14mg/kg 2 veces al día o rigampicina 15-20 mg/kg día.
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Tratamiento
o La cirugía está indicada solo si hay resistencia al tratamiento médico o compromiso óseo, ya que en esta enfermedad los bordes son mal definidos, se debe resecar parte del tejido sano para evitar recidivas.
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Tratamientoo Eumicetomao Está indicada la resección qx amplia,
cuidando de no romper la cápsula en las lesiones para evitar diseminación.
o La amputación está indicada si es de gran extensión y hay daño vascular y nervioso.
o Ketoconazol e itraconazol, 400mg/día VO por años.
o Se puede dar voriconazol 200mg 2 veces al día por 3 meses VO y luego 300 mg 2 veces al´día por 13 meses.
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Tratamientoo Botriomicosis
o Tx de acuerdo al microorganismo causal y a su sensibilidad antibiótica.
o Se han usado las sulfonamidas con mucho éxito y eventualmente está indicada la escisión quirúrgica.
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Referencias1. Francescone do Valle C, Wolsh O, Veracabrera L.
Mycetoma. in: tyring S K, Lupi O, Hengee U.R. editors . Tropical Dermatology. Elsevier churchill Livingstone; 2006. P. 197 - 200.
2. Lacaz Carlos Da Silva, Porto Edward, Martins Jose Eduardo Costa, Editores. Morfología e Biología dos Actinomicetos. Actinomicetoma. Micología Médica. Sao Paulo: Sarvier; 1991. p. 59-84
3. Sobera J, Elewsky BE. Infecciones por hongos. Dermatología Jean L. Bolognia, Joseph L. Jorizzo, Mosby, primera edición, 2004, capítulo 77:1187-1188.
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ESPOROTRICOSIS
Definicióno La Esporotricosis es una enfermedad
infecciosa, generalmente de la piel y crónica, causada por el hongo Sporothrix schenckii.
o Pueden también haber infecciones del pulmón, hueso y el cerebro
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Etiologíao Sporothrix schenckii vive como saprofito
en los vegetales en muchas regiones del mundo.
Etiologíao En la naturaleza y en los cultivos a la
temperatura ambiente crece en forma de moho, pero en los tejidos del hospedador o a 37°C en medios enriquecidos crece como una levadura con gemación.
o Se identifica por su aspecto como moho y como levadura.
Causaso La infección ocurre
comúnmente cuando la piel se rompe al manipular materiales vegetales como rosales, zarzas o tierra abonada.
o La esporotricosis diseminada se puede desarrollar en personas inmunocomprometidas cuando inhalan polvo cargado de esporas.
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Incidenciao La esporotricosis es una enfermedad
ocupacional cosmopólita, frecuente en trabajadores de granjas y viveros, horticultores y amas de casa que trabajan sus jardines, en particular rosales.
o Además de estas lesiones por espinas o astillas, el hongo puede ser inhalado produciendo infecciones del pulmón, como la neumonía.
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Incidenciao La infección afecta a todas las edades,
incluyendo recién nacidos, y a ambos sexos, generalmente por razones ocupacionales, se ve con más frecuencia en personas menores de 30 años.
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Patogeniao La infección se debe a la inoculación de S.
schenckii en el tejido subcutáneo favorecida por traumatismos mínimos.
o La infección puede limitarse al sitio de la inoculación (esporotricosis en placas) o propagarse proximalmente por los canales linfáticos (esporotricosis linfangítica).
En placas Linfangítica
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Patogeniao Es rara la diseminación más allá de un
miembro y sigue sin estar probada la diseminación hematógena a partir de la piel.
o No se conoce la puerta de entrada de la esporotricosis pulmonar, osteoarticular y otras formas extracutáneas de la enfermedad, pero es probable
o que sea a través de inhalación.
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Patogeniao La esporotricosis no tratada persiste
meses.
o La reacción inflamatoria consiste en la formación de conglomerados de neutrófilos y en una reacción granulomatosa intensa con células epitelioides y células gigantes.
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Manifestaciones Clínicaso En la esporotricosis
linfangítica, que es con gran diferencia la forma más frecuente, se forma una pápula roja casi indolora en el lugar de la inoculación.
o En las semanas siguientes aparecen nódulos parecidos en el trayecto de los canales linfáticos proximales.
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Manifestaciones Clínicaso Dichos nódulos evacuan de forma
intermitente pequeñas cantidades de pus.
o Pueden aparecer úlceras. La extensión de las lesiones en dirección proximal, acompañada con frecuencia de zonas sanas intermedias es bastante característica.
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Manifestaciones Clínicaso La esporotricosis en placas se manifiesta
por granulomas maculopapulosos rojos e indoloros circunscritos al sitio de la inoculación.
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Diagnósticoo El cultivo del pus, el líquido articular, el
esputo o la muestra de biopsia cutánea es el mejor método para hacer el diagnóstico.
o El aspecto de S. schenckii en los tejidos es bastante variable.
o El cuerpo asteroide es patognomónico de S. schenckii. Sólo se encuentra en un 20-40% de los casos.
o En las lesiones cutáneas es difícil encontrar los microorganismos.
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DiagnósticoES
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Cuerpo Asteroide: Dato patognomónico
Diagnósticoo La prueba cutánea con esporotricina
resulta positiva en aproximadamente el 90% de los casos con Sporothrix Schenckii
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Diagnósticos Diferenciales
Actinomicetoma(Nocardia brasiliensis)
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Diagnósticos Diferenciales
Mycobacterium marinum
Mycobacterium kansasii
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Tratamientoo El itraconazol (100 a 200 mg/día) es el
fármaco preferente para el tratamiento de la esporotricosis cutánea.
o Es también eficaz la solución saturada de cloruro de potasio administrada por vía oral, pero es frecuente que sus efectos adversos impidan recurrir a esta modalidad terapéutica.
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Tratamientoo Se debe proseguir con el tratamiento
durante un mes después de la resolución de todas las lesiones.
o Para la esporotricosis extracutánea son más eficaces los ciclos prolongados de anfotericina B por vía intravenosa.
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Tratamientoo La esporotricosis extracutánea puede
curarse con itraconazol (200 mg dos veces al día), pero la respuesta se produce con lentitud y puede ser incompleta.
o La esporotricosis pulmonar cavitaria puede requerir resección para curar por completo.
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