MICOSIS PROFUNDASMicetoma, Esporotricosis

Centro Universitario de la Costa

Puerto Vallarta, Jalisco, 17 febrero de 2010

Luis Ulises Flores Martínez

Impartición: Dra. Sandra Siordia

MICETOMA

Definición

o Conocido como pie de madura o maduromicosis, el micetoma es un término griego que significa “tumor por hongos”.

o Se caracteriza por infecciones crónicas, granulomatosas de la dermis y tejido subcutáneo, que pueden extenderse a músculo y hueso, produciendo tumefacción del área afectada.

MIC

ETO

MA

Definición

o Se diferencia por sus fístulas, que drenan un contenido granuloso (esclerotia, gránulos de azufre) y por el edema local.

MIC

ETO

MA

Clases de micetoma

Actinomicótico• Nocardia brasiliensis*• Actinomadura madurae

Eumicótico• Acremonium spp*• Madurella grisea• Madurella mycetomatis• Pseudallescheria boydii• Etc

Botriomicosis• S. aureus*• P. Aeruginosa• E. Coli• Streptococcus spp• Etc

MIC

ETO

MA

*Representados en la imagen

EpidemiologíaM

ICETO

MA

o Es endémico en climas tropicales y subtropicales de países como México, de América Central, Venezuela, Brasil y en el continente africano.

o El actinomicetoma es más prevalente en América Central y del sur.

o El eumicetoma es más prevalente en África.

Epidemiología

o Los actinomicetomas producen 60% de todos los micetomas en el mundo.

o La botriomicosis tiene distribución mundial.

o Más frecuente en hombres (3.7-1 con relación a las mujeres).

o Más común de los 20-40 años.o Mucho más común en áreas rurales.

MIC

ETO

MA

EpidemiologíaEl actinomicetoma es la forma más

frecuente en México con 98% de los casos.

De éstos, el 70% se debe a Nocardia Brasiliensis.

MIC

ETO

MA

Patogeniao Los organismos usualmente están

presentes en el suelo en la forma de granos.

o El agente infeccioso se implanta dentro del tejido del huésped por inoculación directa a través de heridas de la piel.

o Una vez que el microorganismo penetra, produce una infección dérmica y subcutánea, que puede alcanzar planos más profundos.

MIC

ETO

MA

Manifestaciones Clínicas

Se encuentran 3 formas clínicas de la actinomicosis endógena:

1. Cervico-facial 2. Torácica 3. Abdominal

MIC

ETO

MA

Act

inom

iceto

ma

Manifestaciones Clínicaso En la cérvico-facial el germen se encuentra

en la mucosa oral, y posterior a una cirugía otrauma, penetra a planos más profundos.

o A las dos semanas aproximadamente, se inicia un edema en el ángulo de la mandíbula, seguido de la aparición de manchas eritematosas violáceas, induradas, irregulares, con formación de múltiples fístulas y abcesos que drenan gránulos.MIC

ETO

MA

Act

inom

iceto

ma

Manifestaciones Clínicas

o Hay compromiso de ganglios linfáticos.

o Posteriormente puede presentarse periostitis, osteomielitis y pseudoquistes.

MIC

ETO

MA

Act

inom

iceto

ma

Manifestaciones Clínicas

o En la forma torácica, la aspiración o embolización de bacterias del foco cervical puede llevar compromiso pulmonar, que produce tos con esputo, disnea y fiebre.

o En algunos casos el esputo es purulento o hemoptoico.

o Se ha observado exudado pleural e induración de la pared torácica, con formación de senos torácicos de drenaje.

MIC

ETO

MA

Act

inom

iceto

ma

Manifestaciones RxM

ICETO

MA

Act

inom

iceto

ma

Manifestaciones RxM

ICETO

MA

Una lesión intratorácica “en reloj de arena”,  que invade la pared y se fistuliza en la piel, característica de actinomicosis.

Act

inom

iceto

ma

Manifestaciones Clínicas

o El compromiso abdominal resulta de la ingestión del agente, diseminación hematógena, o contigüidad desde el foco torácico.

o El íleo y ciego son los sitios más frecuentemente comprometidos.MIC

ETO

MA

Act

inom

iceto

ma

Manifestaciones Clínicas

o Los abcesos hepáticos son muy frecuentes.

o Puede ocurrir propagación desde y hasta los ovarios, trompas de Falopio y el tracto urinario.

o La infección del TU ha sido reportado en mujeres con dispositivo IU.MIC

ETO

MA

Act

inom

iceto

ma

Manifestaciones Clínicaso La actinomicosis exógena se caracteriza

por aparición de lesiones papulonodulares, con drenaje en los sitios de inoculación.

o Otros nódulos crecen, llevando a la producción de masas tumorales, supurativas e inflamatorias que deforman el área.

MIC

ETO

MA

Act

inom

iceto

ma

Manifestaciones Clínicaso Puede presentarse una secreción

purulenta hemorrágica,con eliminación de granos rojos, amarillos o blancos.

MIC

ETO

MA

Act

inom

iceto

ma

Manifestaciones Clínicaso Micetoma eumicóticoo El pie izquierdo es el sitio más afectado,

con el 80% de los casos, sin que se conozca la razón.

o Luego siguen en orden de frecuencia la localización en mano, torax y cuero cabelludo.

MIC

ETO

MA

Eum

iceto

ma

Manifestaciones Clínicaso Generalmente la lesión es unilateral y

empieza con una pápula indolora. Con la infección del t. subcutáneo los tejidos circundantes están tumefactos y forman fístulas con drenaje purulento.

MIC

ETO

MA

Eum

iceto

ma

Manifestaciones Clínicaso El drenaje contiene gránulos

característicos, llamados granos de azufre, que corresponden a colonias de hongos.

MIC

ETO

MA

Eum

iceto

ma

Manifestaciones Clínicaso Botriomicosiso Las lesiones en piel se presentan en áreas

expuestas.o Pueden presentarse como senos de

drenaje, ulceraciones vegetantes o infiltradas o quistes.

o También puede presentarse en formas viscerales con afectación de hígado, pulmones y corazón.MIC

ETO

MA

Botr

iom

icosi

s

Manifestaciones ClínicasM

ICETO

MA

Botr

iom

icosi

s

Dx DiferencialesM

ICETO

MA

Sarcoma

Ulceraciones

Dx DiferencialesM

ICETO

MA

Granuloma piógeno

Gota

Micetoma

DiagnósticoM

ICETO

MA

Diagnósticoo Los granos

eumicóticos presentan higas septadas, que no toman el Gram

MIC

ETO

MA

Diagnóstico

o Los granos actinomicóticos son Gram negativos en el centro pero con márgenes radiadas Gram positivas.

MIC

ETO

MA

Diagnóstico

o Radiografíao Citologíao Cultivo

MIC

ETO

MA

Tratamientoo ActinomicetomaEl tratamiento habitual consiste en la

combinación de dapsona con TMP/SMX 900/180 mg/ día durante 6 meses.

MIC

ETO

MA

Tratamientoo Puede usarse Estreptomicina sulfato

14mg/kg/día IM por 4 semanas y luego en días alternos con dapsona 1.5mg/kg a veces al día hasta haber respuesta.

o Si no existe mejoría o hay efectos adeversos, crotrimoxazole 14mg/kg 2 veces al día o rigampicina 15-20 mg/kg día.

MIC

ETO

MA

Tratamiento

o La cirugía está indicada solo si hay resistencia al tratamiento médico o compromiso óseo, ya que en esta enfermedad los bordes son mal definidos, se debe resecar parte del tejido sano para evitar recidivas.

MIC

ETO

MA

Tratamientoo Eumicetomao Está indicada la resección qx amplia,

cuidando de no romper la cápsula en las lesiones para evitar diseminación.

o La amputación está indicada si es de gran extensión y hay daño vascular y nervioso.

o Ketoconazol e itraconazol, 400mg/día VO por años.

o Se puede dar voriconazol 200mg 2 veces al día por 3 meses VO y luego 300 mg 2 veces al´día por 13 meses.

MIC

ETO

MA

Tratamientoo Botriomicosis

o Tx de acuerdo al microorganismo causal y a su sensibilidad antibiótica.

o Se han usado las sulfonamidas con mucho éxito y eventualmente está indicada la escisión quirúrgica.

MIC

ETO

MA

Referencias1. Francescone do Valle C, Wolsh O, Veracabrera L.

Mycetoma. in: tyring S K, Lupi O, Hengee U.R. editors . Tropical Dermatology. Elsevier churchill Livingstone; 2006. P. 197 - 200.

2. Lacaz Carlos Da Silva, Porto Edward, Martins Jose Eduardo Costa, Editores. Morfología e Biología dos Actinomicetos. Actinomicetoma. Micología Médica. Sao Paulo: Sarvier; 1991. p. 59-84

3. Sobera J, Elewsky BE. Infecciones por hongos. Dermatología Jean L. Bolognia, Joseph L. Jorizzo, Mosby, primera edición, 2004, capítulo 77:1187-1188.

MIC

ETO

MA

ESPOROTRICOSIS

Definicióno La Esporotricosis es una enfermedad

infecciosa, generalmente de la piel y crónica, causada por el hongo Sporothrix schenckii.

o Pueden también haber infecciones del pulmón, hueso y el cerebro

ES

PO

RO

TR

ICO

SIS

Etiologíao Sporothrix schenckii vive como saprofito

en los vegetales en muchas regiones del mundo.

Etiologíao En la naturaleza y en los cultivos a la

temperatura ambiente crece en forma de moho, pero en los tejidos del hospedador o a 37°C en medios enriquecidos crece como una levadura con gemación.

o Se identifica por su aspecto como moho y como levadura.

Causaso La infección ocurre

comúnmente cuando la piel se rompe al manipular materiales vegetales como rosales, zarzas o tierra abonada.

o La esporotricosis diseminada se puede desarrollar en personas inmunocomprometidas cuando inhalan polvo cargado de esporas.

ES

PO

RO

TR

ICO

SIS

Incidenciao La esporotricosis es una enfermedad

ocupacional cosmopólita, frecuente en trabajadores de granjas y viveros, horticultores y amas de casa que trabajan sus jardines, en particular rosales.

o Además de estas lesiones por espinas o astillas, el hongo puede ser inhalado produciendo infecciones del pulmón, como la neumonía.

ES

PO

RO

TR

ICO

SIS

Incidenciao La infección afecta a todas las edades,

incluyendo recién nacidos, y a ambos sexos, generalmente por razones ocupacionales, se ve con más frecuencia en personas menores de 30 años.

ES

PO

RO

TR

ICO

SIS

Patogeniao La infección se debe a la inoculación de S.

schenckii en el tejido subcutáneo favorecida por traumatismos mínimos.

o La infección puede limitarse al sitio de la inoculación (esporotricosis en placas) o propagarse proximalmente por los canales linfáticos (esporotricosis linfangítica).

En placas Linfangítica

ES

PO

RO

TR

ICO

SIS

Patogeniao Es rara la diseminación más allá de un

miembro y sigue sin estar probada la diseminación hematógena a partir de la piel.

o No se conoce la puerta de entrada de la esporotricosis pulmonar, osteoarticular y otras formas extracutáneas de la enfermedad, pero es probable

o que sea a través de inhalación.

ES

PO

RO

TR

ICO

SIS

Patogeniao La esporotricosis no tratada persiste

meses.

o La reacción inflamatoria consiste en la formación de conglomerados de neutrófilos y en una reacción granulomatosa intensa con células epitelioides y células gigantes.

ES

PO

RO

TR

ICO

SIS

Manifestaciones Clínicaso En la esporotricosis

linfangítica, que es con gran diferencia la forma más frecuente, se forma una pápula roja casi indolora en el lugar de la inoculación.

o En las semanas siguientes aparecen nódulos parecidos en el trayecto de los canales linfáticos proximales.

ES

PO

RO

TR

ICO

SIS

Manifestaciones Clínicaso Dichos nódulos evacuan de forma

intermitente pequeñas cantidades de pus.

o Pueden aparecer úlceras. La extensión de las lesiones en dirección proximal, acompañada con frecuencia de zonas sanas intermedias es bastante característica.

ES

PO

RO

TR

ICO

SIS

Manifestaciones Clínicaso La esporotricosis en placas se manifiesta

por granulomas maculopapulosos rojos e indoloros circunscritos al sitio de la inoculación.

ES

PO

RO

TR

ICO

SIS

Diagnósticoo El cultivo del pus, el líquido articular, el

esputo o la muestra de biopsia cutánea es el mejor método para hacer el diagnóstico.

o El aspecto de S. schenckii en los tejidos es bastante variable.

o El cuerpo asteroide es patognomónico de S. schenckii. Sólo se encuentra en un 20-40% de los casos.

o En las lesiones cutáneas es difícil encontrar los microorganismos.

ES

PO

RO

TR

ICO

SIS

DiagnósticoES

PO

RO

TR

ICO

SIS

Cuerpo Asteroide: Dato patognomónico

Diagnósticoo La prueba cutánea con esporotricina

resulta positiva en aproximadamente el 90% de los casos con Sporothrix Schenckii

ES

PO

RO

TR

ICO

SIS

Diagnósticos Diferenciales

Actinomicetoma(Nocardia brasiliensis)

ES

PO

RO

TR

ICO

SIS

Diagnósticos Diferenciales

Mycobacterium marinum

Mycobacterium kansasii

ES

PO

RO

TR

ICO

SIS

Tratamientoo El itraconazol (100 a 200 mg/día) es el

fármaco preferente para el tratamiento de la esporotricosis cutánea.

o Es también eficaz la solución saturada de cloruro de potasio administrada por vía oral, pero es frecuente que sus efectos adversos impidan recurrir a esta modalidad terapéutica.

ES

PO

RO

TR

ICO

SIS

Tratamientoo Se debe proseguir con el tratamiento

durante un mes después de la resolución de todas las lesiones.

o Para la esporotricosis extracutánea son más eficaces los ciclos prolongados de anfotericina B por vía intravenosa.

ES

PO

RO

TR

ICO

SIS

Tratamientoo La esporotricosis extracutánea puede

curarse con itraconazol (200 mg dos veces al día), pero la respuesta se produce con lentitud y puede ser incompleta.

o La esporotricosis pulmonar cavitaria puede requerir resección para curar por completo.

ES

PO

RO

TR

ICO

SIS