luca paris - eventi5la profilassi del tromboembolismo venoso ... • stratificazione del rischio di...

Luca Paris

ENTE ASL 2 SAVONESE DIVISIONE Medicina Interna 1 P.O. Levante CITTA’ Savona

Laprofilassideltromboembolismovenosonelpazienteinternistico………. …… …… ……. … ……….. …… .. . . . . ….

•  RischiodiTEVnelpazientemedicoricoverato

•  StratificazionedelrischiodiTEVinMedicinaInterna

•  metodidiprofilassi•  duratadellaprofilassi

Agenda

Tromboembolismovenoso:considerazionigenerali

•Latrombosirappresentaunadelleprincipalicausedimortalità,essendoresponsabiledicircaunosuquattrodecessiintuttoilmondo.

•L’emboliapolmonare(EP),cheèspessoconseguenzadiunatrombosivenosaprofonda(TVP)asintomatica,èresponsabiledel5-10%deidecessiospedalieriecostituiscelacausapiùcomune‘prevenibile’dimorteintra-ospedaliera.•Oltrealrischioimmediatodimortalità,ilTEVsiassociaancheaunrischioalungoterminedisindromepost-tromboticaediipertensionepolmonarecronica.•PoichéilTEVsipuòprevenire,ènecessariocheilsuorischiosianullooridottoalminimonelpazienteospedalizzato.

PrevalenzadellaTVPneipazientiospedalizzatiinassenzadiprofilassi

Inassenzadiprofilassi,l’incidenzadiTVPoggettivamentedocumentataneipazientiricoveratiperpatologiemedicheochirurgichevariadal10al40%eraggiungeil40-60%neipazientisottopostiainterventidichirurgiaortopedica.

ProfilassidelTEVnelSINGOLOPAZIENTE

•  Emboliapolmonare10%casidimortalitàospedaliera

•  eventisintomaticidiTEVsonocinquevoltepiùfrequentinegliultra-ottantenniesiverificanononsoloduranteladegenza,

MAilrischioperduranei3mesisuccessivialladimissione(Spencer2007)

ComplessitàinMedicinaInterna(2)

• pzdietàavanzata,gravecomorbilità,conassociatoELEVATORISCHIOEMORRAGICO• diagnositempestivaspessodifficile• spessoasintomaticiperTEV• spessoemboliapolmonareanchefataleèilprimosegnodiTEV• Ampiadiagnosidifferenziale

Tromboembolismovenoso:trialsclinicistorici

Importanzadellaprofilassianti-trombotica

•  Laprofilassianti-tromboticariducel’incidenzaditromboembolismovenosoediemboliapolmonarefatalesenzaassociarsiadunincrementosignificativodelrischioemorragico (Dentali2007)

•  PERO’LAPROFILASSITROMBOEMBOLICARIMANESOTTOUTILZZATASOPRATTUTTOINAMBIENTEMEDICO (Tapson2007,Cohen2008,Gussoni2009,Bergmann2010)

>7ALTORISCHIO

<7BASSORISCHIO

PROFILASSIFARMACOLOGICATROMBOEMBOLISMOVENOSO

UTILIZZOEBPMEFONDAPARINUX

• monitoraggioemocromo,minorrischiodiHIT(<1%)diEBPMvsENF(1-3%)• fondaparinuxcasimoltoraridiHIT,puòessereusatoneipzallergiciaEBPM,neipazienteobesi(BMI>30),aspettomenochiaroconEBPM

• dosaggiospecificofondaparinux1,5mgininsufficienzarenale(GFR20-50ml/min),controindicatoinGFR<20ml/min• EBPMvederelaSCHEDATECNICAMOLECOLASPECIFICA,rariecontroversidatisullanecessitàeeventualeentitàdiriduzionedelledosiinpazienteinternistico(Douketis2008)

EBPM/FONDAPARINUX-INDICAZIONITERAPEUTICHE

SEPSISCOMPENSOCARDIACOACUTORiacutizzazionediBPCONeoplasieIctuscerebrale

DISTRIBUZIONEBIMODALE

1°PICCOA10GIORNI

2°PICCOINTORNOA30GIORNI

RISCHIOPERDURAPER90GIORNIRIDUCENDOSIPROGRESSIVAMENTE

(Amin2012,Dennis2001,Spyropoulos2009)

RISCHIODIRECIDIVADITEVINPAZIENTIOSPEDALIZZATI

CATEGORIEPZPERPROFILASSIPROLUNGATATEV

• sessofemminile,conridottamobilità,oltre75anni• pzconictuscerebrale,inparticolareconpregressoTEV

(Hull2010,Turpie2013)• pzneoplastici• gravepatologiainfettiva• anamnesipersonalepositivadiTEV

(Amin2012,Scannapieco2010,Spyropoulus2009)• recenteospedalizzazionenei3mesiprecedenti

PREVENZIONESECONDARIATROMBOEMBOLISMOVENOSO,LINEEGUIDAESC2019

Bloodadvances,10April2018

EINSTEINCHOICEandEINSTEINEXTPooledAnalysis:ProvokedVTERiskFactorClassification

Classificationofriskfactorsaccordingtoindexvenousthromboembolicevent

Persistent TransientMajor

u  Activecancerexcludingbasalcellorsquamouscellskincancer

u  Majorsurgery/traumau  Caesareansection

Minor

u  Inflammatoryboweldiseaseu  Lowerextremityparalysisorparesisu  Congestiveheartfailureu  Bodymassindex>30kg/m2

u  CalculatedCrCl<50mL/minu  FamilyhistoryofVTEorknown

thrombophilia(includingdeficiencyofantithrombin,proteinC,orproteinS,FactorVLeidenorprothrombingenemutation,andantiphospholipidsyndrome)

u  Immobilisationu  Travel>8hoursu  Pregnancyu  Puerperiumu  Useofoestrogenu  Lowerlimbtraumawithtransient

impairmentofmobility

CONCLUSIONI(1)

• LAPROFILASSIANTI-TROMBOTICAE’SOTTOUTILIZZATANELPAZIENTEINTERNISTICO

• MAGGIORCOMPLESSITA’,COMORBILITA’,FRAGILITA’,ELEVATORISCHIOEMORRAGICODELPAZIENTEINTERNISTICO• SEGUIRELEINDICAZIONIRIPORTATEINSCHEDATECNICADIEBPM/FONDAPARINUXCIRCALACORRETTAPRESCRIZIONEINBASEALLASPECIFICACONDIZIONICLINICA

• STIMAREECONTROLLAREPERIODICAMENTELAFUNZIONALITA’RENALEPEREVENTUALIAGGIUSTAMENTIPOSOLOGICIRIPORTATIINSCHEDATECNICADELLAMOLECOLASPECIFICA

CONCLUSIONI(2)• IMPORTANTELASTRATIFICAZIONEDELRISCHIOTROMBOTICOEDEMORRAGICOINDIVIDUALE

• RIVALUTAREPERIODICAMENTERISCHIOROMBOTICOEDEMORRAGICOPERLEMODALITA’DITRATTAMENTO• INDIVIDUAREPARTICOLARICATEGORIEDIPAZIENTIAPIU’ELEVATORISCHIODIRECIDIVA,QUINDIRIVALUTARELADURATADELLAPROFILASSIANTITROMBOTICA

Grazie dell’attenzione!!!

ENTE ASL 2 SAVONESE DIVISIONE Medicina Interna 1 P.O. Levante CITTA’ Savona

Laprofilassideltromboembolismovenosonelpazienteinternistico………. …… …… ……. … ……….. …… .. . . . . ….