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Los valores de la práctica clínica Jordi Varela
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Los fundamentos de la gestión clínica
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1
2 Los valores de la práctica clínica - J. Varela 29/9/2016
Los fundamentos de la gestión clínica
Michael Porter Harvard Business School
Shannon Brownlee Lown Institute
Donald Berwick Institute for Healthcare Improvement
Richard Bohmer Harvard Business School
3 Los valores de la práctica clínica - J. Varela 29/9/2016
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Los valores de la gestión clínica
4
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4 Los valores de la práctica clínica - J. Varela 29/9/2016
5 5
El universo de la clínica
El universo del
paciente
El universo de la gestión clínica
Los valores de la gestión clínica
5 Los valores de la práctica clínica - J. Varela 29/9/2016
El universo de la clínica
Los valores de la gestión clínica
Influencia del profesionalismo
6 Los valores de la práctica clínica - J. Varela 29/9/2016
Influencia del profesionalismo
Disponiblidad de recursos
Los valores de la gestión clínica
7 Los valores de la práctica clínica - J. Varela 29/9/2016
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Appleby J, Raleigh V, Frosini F, et al. Variations in Health Care. The good, the bad and the inexplicable. The King’s Fund 2011.
Las variaciones en las tasas de hospitalización son omnipresentes y persistentes, e incluso afectan a intervenciones comunes de reconocida efectividad
Intervenciones de prótesis de cadera en Inglaterra
8 8 Los valores de la práctica clínica - J. Varela 29/9/2016
Sir Muir Gray
Chief Knowledge Officer (NHS)
Las 7 impurezas que contaminan el conocimiento:
1.Sesgo incial que parte del patrocinio
2.Obscurantismo en la publicación de resultados
3.Sesgo de la información que llega a los médicos
4.Sesgo de la información que llega a los ciudadanos
5.Conflictos de intereses a todos los niveles
6.Práctica de la medicina defensiva
7.Innumeracy generalizada
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“Nature” se hace eco del sesgo de la investigación no publicada
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7 ideas para avanzar en la buena dirección:
1.Cambiar el modelo de incentivos
2.Exigir replicabilidad de los resultados de manera más consistente de cómo se hace ahora
3.Promover la colaboración por encima de la competitividad
4.Registrar y hacer públicos los protocolos de forma previa a la ejecución de los estudios
5.Fomentar mucho más el trabajo de los revisores (peer review)
6.Mejorar los programas formativos de los investigadores
7.Subir el nivel exigido de significación estadística
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Evidencia científica
Influencia del profesionalismo
Disponiblidad de recursos
Habilidades clínicas
Sobrediagnóstico
Los valores de la gestión clínica
12 Los valores de la práctica clínica - J. Varela 29/9/2016
Evidencia científica
Influencia del profesionalismo
Disponiblidad de recursos
Habilidades clínicas
Sobrediagnóstico
Los valores de la gestión clínica
13 Los valores de la práctica clínica - J. Varela 29/9/2016
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Aumento de la incidencia +80%
Mejora del pronóstico +35%
Estabilidad mortalidad ajustada -3%
Aumento de complicaciones de tratamiento +71%
Evolución de las principales variables 1998-2006 en EEUU
A propósito del embolismo pulmonar
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29/9/2016 15 Los valores de la práctica clínica - J. Varela
De los 40.000 casos diagnosticados el año 2011, 30.000 fueron intervenidos de tiroidectomía radical (con tratamiento hormonal sustitorio de por vida), 3.000 sufren hipoparatiroidismo, mientras que unos 600 han quedado mudos.
Sobrediagnóstico
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Cuando el sobrediagnóstico se politiza: el caso de Rudy Giuliani
29/9/2016
"Sufrí un cáncer de próstata hace
ya 5 ó 6 años y doy gracias a Dios
de ser ciudadano norteamericano
porque aquí la probabilidad de
supervivencia a los cinco años
para este cáncer es del 82%,
mientras que en el Reino Unido,
debido a la medicina socializada,
este valor es sólo del 44%."
Prof. Gerd Gigerenzer Max Planck Institute Berlin
17 Los valores de la práctica clínica - J. Varela 29/9/2016
Prof. Gerd Gigerenzer Max Planck Institute Berlin
18 Los valores de la práctica clínica - J. Varela 29/9/2016
Prof. Gerd Gigerenzer Max Planck Institute Berlin
19 Los valores de la práctica clínica - J. Varela 29/9/2016
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Ley de la asistencia sanitaria inversa según el Dr. Julian Tudor Hart, publicada en Lancet en 1971
29/9/2016 Los valores de la práctica clínica - J. Varela
Prof. Gerd Gigerenzer Max Planck Institute Berlin
21 Los valores de la práctica clínica - J. Varela 29/9/2016
¿A qué se refiere el hombre del tiempo cuando dice que mañana hay un 30% de posibilidades de que llueva?
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La comprensión del riesgo
29/9/2016
Los valores de la práctica clínica - J. Varela 23
La comprensión del riesgo
29/9/2016
Los valores de la práctica clínica - J. Varela 24
Comprensión del riesgo
29/9/2016
Los valores de la práctica clínica - J. Varela 25
Comprensión del riesgo
29/9/2016
Los valores de la práctica clínica - J. Varela 26
Comprensión del riesgo
29/9/2016
El efecto heurístico
Evidencia científica
Disponiblidad de recursos
Habilidades clínicas Atención centrada en la preferencia de los pacientes
Sobrediagnóstico
Influencia del profesionalismo
Los valores de la gestión clínica
27 Los valores de la práctica clínica - J. Varela 29/9/2016
Entrevista motivacional y decisión compartida
Evidencia científica
Disponiblidad de recursos
Habilidades clínicas Atención centrada en la preferencia de los pacientes
Sobrediagnóstico
Influencia del profesionalismo
Los valores de la gestión clínica
28 Los valores de la práctica clínica - J. Varela 29/9/2016
La conversación tranquila
29 Los valores de la práctica clínica - J. Varela 29/9/2016
Incorporar la opinión del paciente en las GPC
Evidencia científica
Disponiblidad de recursos
Habilidades clínicas Atención centrada en la preferencia de los pacientes
Sobrediagnóstico
Influencia del profesionalismo
Los valores de la gestión clínica
30 Los valores de la práctica clínica - J. Varela 29/9/2016
31 29/9/2016
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Las prácticas clínicas de valor
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3
32 Los valores de la práctica clínica - J. Varela 29/9/2016
Medicamentos de bajo valor
Sobre-radiación por pruebas de imagen
innecesarias
Medicalización de la prevención
Sobretratamiento
Tests de laboratorio
redundantes
Hospitalizaciones potencialmente
evitables Reingresos relacionados clínicamente
Seguridad clínica Errores médics
Tecnificación inapropiada del final de vida
Recomendaciones
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Do not do
recommendations
22 sociedades científicas
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35 35 35 Los valores de la práctica clínica - J. Varela 29/9/2016
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Inciativas profesionales “Triple Aim”
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36 Los valores de la práctica clínica - J. Varela 29/9/2016
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El equipo de Pronovost redujo las bacteriemias e infecciones de catéter de 2,7 a 0 por mil días con un protocolo sistemático, pero tan sencillo como el siguiente:
Lavado de manos
Precauciones quirúrgicas
Limpieza de la piel con clorhexidina
Evitar la vía femoral
Retirar catéteres lo antes posible
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38 29/9/2016
39
En el Hospital Virgen del Rocío de Sevilla se puso en marcha un programa de gestión de antibióticos basado en la detección del uso inapropiado, evaluación por parte de expertos y un formación personalizada de los médicos prescriptores En un año el uso inapropiado de antibióticos bajó del 53% al 26%, y los gastos por antibióticos se redujeron en un 42% Los médicos prescriptores valoraron el programa como positivo 39 Los valores de la práctica clínica - J. Varela
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Algunas especialidades están revisando guías y protocolos, concentrándose no sólo en la evidencia, sino además intentando averiguar qué actuaciones mejoran resultados clínicos y dan más confort a los pacientes
40 40 Los valores de la práctica clínica - J. Varela 29/9/2016
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El “Fast track” en cirugía colorectal:
Implicar al paciente en el proceso
Medidas de preservación de la función intestinal
No laxar
Preservar temperatura corporal durante la intervención
Evitar sondajes
Reducir sueroterapia
Anestesia por catéter peridural
Intervención por invasión mínima
No opiáceos
Acelerar la deambulación
Planear el alta prematura de acuerdo con el paciente
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Programas de ahorro de sangre Patient Blood Management (PBM)
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Gestión enfermera de la demanda
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Modelo de apoyo a la petición de pruebas radiológicas basado en la evidencia
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-30-40%
45 45
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"Medical Overuse es la provisión de servicios clínicos cuando los riesgos de causar efectos indeseables exceden los de sus beneficios, cuando las mejoras que se pueden aportar son inapreciables o cuando se cree que los pacientes rechazarían la actuación si estuvieran bien informados. El concepto Medical Overuse incluye tanto el sobrediagnóstico como el sobretratamiento.
El sobrediagnóstico es el fenómeno que ocurre cuando las personas son diagnosticadas de enfermedades que nunca les causarían síntomas ni les acortarían la vida. El sobretratamiento puede ocurrir como consecuencia del sobrediagnóstico, pero también por actuaciones terapéuticas fútiles, con escasa evidencia de causar beneficios, con indicaciones forzadas o por acciones claramente excesivas para las expectativas de un paciente en concreto”.
47 Los valores de la práctica clínica - J. Varela 29/9/2016
Los valores de la práctica clínica - J. Varela 48
Dos cuestiones básicas de la MBV:
1.La ciencia no se puede aislar de los valores de los científicos
como personas, ni los valores de la industria que los empuja, ni los
de los políticos que los subvencionan.
2.La MBE debería ir más allá de los estudios de eficacia para
mojarse mucho más en los de efectividad clínica y en los de coste-
efectividad, por lo que debería saber salir de los parques de
investigación, remangarse y aportar más metodología en la práctica
de la medicina de primera línea.
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