laporan kasus sinusitis

SEORANG PRIA 29 TAHUN DENGAN KELUHAN HIDUNG

BERBAU

Identitas Penderita Nama lengkap : Tn.Arif Budiyono Nama panggilan : Arif Tempat , tgl lahir : Jepara, 25 oktober 1982 Jenis kelamin : Laki-laki Agama : Islam Warga negara : Indonesia Suku : Jawa Alamat : Jl. Tembiring

RT/RW 003/008,Bintoro Demak Telepon rumah : - HP : 085231169535 Pekerjaan : wiraswasta Pendidikan tertinggi : SMA No. Irja : -

DAFTAR MASALAHMasalah Aktif Masalah Tidak Aktif

1. Hidung kanan berbau2. Pilek pada hidung kanan3. Nyeri pada pipi kanan4. Nyeri kepala sisi kanan5. Ingus kuning kental

ANAMNESIS(Autoanamnesis tanggal 03 Mei 2012 Pukul 10.30 WIB)

Keluhan Utama : Hidung berbau

Riwayat Penyakit Sekarang :Kira-kira 1,5 bulan yang lalu pasien mengeluh

hidung kanan berbau. Makinlama makin memberat hingga mengganggu aktivitas karena bau sangat tidak enak.Pilek (+)pada hidung kanan,ingus kuning kental.nyeri pada pipi kanan (+) nyeri pada pangkal hidung (-) nyeri di daerah dahi (-)Keluhan bersifat terus menerus dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas maupun perubahan cuaca. Keluar ingus (+) dari hidung kanan, warna kuning, kental berbau. Pasien mengaku sulit untuk mengeluarkan ingusnya. Riwayat sering bersin pada pagi hari (+), mimisan (-), Keluhan lendir mengalir di tenggorok (+).batuk (+)

Kira-kira 3 minggu yang lalu pasien sudah berobat tetapi belum membaik. Karena keluhan masih dirasakan pasien memeriksakan diri ke RSDK.

Riwayat Penyakit Lain/Sebelumnya : Riwayat Diabetes mellitus disangkal Riwayat Alergi disangkal Riwayat Hipertensi disangkal Riwayat penyakit kronis lainnya disangkal Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya Riwayat sakit gigi rahang kanan atas,sudah dicabut.

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang memiliki

keluhan yang sama seperti penderita Tidak ada anggota keluarga yang memiliki

keluhan penyakit alergi

Keadaan Sosial Ekonomi :Penderita bekerja sebagai karyawan perusahaan furniture.Biaya pengobatan ditanggung pribadiKesan sosial ekonomi cukup.

PEMERIKSAAN FISIK (03 Mei 2012) Status generalis

Kesadaran: KomposmentisAktivitas : NormoaktifKoperativitas : KoperatifStatus gizi : Gizi cukup BMI 22,85Kulit : Turgor cukupKonjungtiva : Konjungtiva palpebra anemis (-/-)Tanda Vital : TD : 120/90 mmHg,reguler,isi dan

tegangan cukup N : 84x/menit

RR : 18x/menit t : 36,9 CJantung : Bj I-II murni, gallop (-), Bising (-)Paru : SD vesikuler, ST (-)Hati : Tidak terabaLimpa : Area troube timpaniLimfe : Tidak terdapat pembesaranAnggota Gerak: Gangguan gerak (-/-), edema (-/-)

Pemeriksaan Fisik1. Status lokalis

Telinga Kanan Kiri

Mastoid

Pre aurikula

Retro aurikula

Aurikula

CAE

Discaj

Lain-lain

Membran timpani

Warna

Reflek cahaya

Perforasi

Nyeri tekan(-), nyeri ketok(-)

Nyeri tekan tragus (-), fistel (-)

Nyeri tekan(-),nyeri ketok(-)

Nyeri tarik (-), nyeri tragus (-)

Hiperemis (-)

(-)

Serumen (-)

Intak

Putih mengkilat

(+) pada arah jam 5

(-)

Nyeri tekan(-), nyeri ketok (-)

Nyeri tekan tragus(-), fistel (-)

Nyeri tekan(-), nyeri ketok(-)

Nyeri tarik (-), nyeri tragus (-)

Hiperemis (-)

(-)

Serumen (-)

Intak

Putih mengkilat

(+) pada arah jam 7

(-)

Pemeriksaan Fisik2. Hidung dan Sinus Paranasal

Pemeriksaan Luar :

Hidung : Asimetris (-), deformitas (-), krepitasi (-)

Sinus : nyeri tekan (+)nyeri ketok pipi kanan(+),pangkal hidung, dahi (-).

hiperemis +/+ ,discaj +/+ (kanan mukopurlen,kiri serous)

RINOSKOPI ANTERIOR KANAN KIRI

Discharge

Mukosa

Konka

Septum

Lain-lain

(+), warna kuning, kental berbau

Hiperemis(+),livid(-) Hiperemis (-),edema(+

Deviasi (+)

-

(-)

Hiperemis (+), livid (-)

Hiperemis (-),edema(+

Deviasi (-)

-

-

Diafanoskopi Suram di daerah pipi dan dahi

Suram di daerah pipi dan dahi

Pemeriksaan Fisik3.TENGGOROK

OrofaringPalatum : Simetris (-), bombans (-)Arkus faring : simetrisMukosa : Hiperemis (-), granulasi (-), Sekret (-),

pseudomembran (-) Tonsil :

Ukuran :T1/T1Warna : Hiperemis (-/-)Permukaan : Rata / Rata

Kripte : Tidak melebar/tidak melebarDetritus : (-/-)Membran : (-/-)

Peritonsil : abses (-/-)Nasofaring (Rinoskopi posterior) Tidak dilakukan

Laringofaring : Tidak dilakukan Laring ` :Tidak dilakukan

Pemeriksaan Fisik

4. Kepala dan LeherKepala : MesosefalWajah : Asimetris, deformitas (-)Leher anterior : Pembesaran nnll (-/-)Leher lateral : Pembesaran nnll (-/-)Lain-lain :,

5. Gigi dan MulutGigi geligi : Caries (-)Lidah : Makroglossi (-), deviasi (-), atrofi papil (-)

palatum : Simetris , palatum bombans (-)

Pipi : Asimetris, nyeri ketuk (-/-), Rasa baal (-/-),

Dilakukan tindakan paracenthesis sinus maxilla dextra .

Tes Garputala

Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Nervus CranialisTidak ada kelainan

RINGKASANKira-kira 1,5 bulan yang lalu pasien mengeluh hidung kanan berbau. Makinlama makin memberat hingga mengganggu aktivitas karena bau sangat tidak enak.Pilek (+)pada hidung kanan,ingus kuning kental.nyeri pada pipi kanan (+) nyeri pada pangkal hidung (-) nyeri di daerah dahi (-)Keluhan bersifat terus menerus dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas maupun perubahan cuaca. Keluar ingus (+) dari hidung kanan, warna kuning, kental berbau. Pasien mengaku sulit untuk mengeluarkan ingusnya. Riwayat sering bersin pada pagi hari (+), mimisan (-), Keluhan lendir mengalir di tenggorok (+).batuk (+)

Kira-kira 3 minggu yang lalu pasien sudah berobat tetapi belum membaik. Karena keluhan masih dirasakan pasien memeriksakan diri ke RSDK.pemeriksaan fisik hidung mukosa hiperemis(+),konkha edem(+),discaj(+)mukopurulen bagian kanan.Penunjang x-foto waters didapatkan gambaran opaks di sinus maksilla.

DIAGNOSIS

Diagnosis Banding :1. Rhino sinusitis akut maksilaris dextra

/Dd :

Diagnosis Sementara1.Rhino sinusitis akut maksilaris dextra

Rencana Pengelolaan

PROGNOSIS

Terima Kasih