laporan kasus kpd nessa
Post on 11-Jan-2016
12 Views
Preview:
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. F
Umur : 26 tahun
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 28 Februari 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Peerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Pisangan no. 28, penggilingan, Jakarta timur
Nama Suami : Tn.
Pekerjaan :
2. Keluhan Utama
Hamil anak pertama 38 minggu keluar cairan jernih dari jalan lahir sejak 45 menit
SMRS.
Anamnesis Umum
G1P0A0 usia kehamilan 38 minggu datang ke UGD RSIJ Pondok Kopi. Pasien mengeluh
keluar cairan jernih yang tida bisa ditahan sejak 45 menit SMRS. Pasien juga merasa
mules yang sering dan teratur.
Anamnesis Khusus
Riwayat menstruasi
Pasien menarche umur 13 tahun. Pasien mengatakan haid selalu teratur setiap
bulannya dan tidak mengalami nyeri yang bermakna ketika haid.
Riwayat obstetri
G1P0A0
HPHT : 16 September 2014
Taksiran Persalinan : 23 Juni 2014
Riwayat pernikahan
Pasien saat ini masih meniah, merupakan pernikahan yang pertama. Usia pernikahan
10 bulan.
Riwayat KB
Pasien tidak sedang memakai KB
Riwayat penyakit terdahulu/operasi
Pasien pernah menjalankan operasi TB kelenjar
Riwayat penyakit dalam keluarga
Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, asma
dan penyakit menahun lainnya di keluarga.
3. Pemeriksaan Fisik
Status present
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84x/menit, regular, kuat angat
Respiration rate : 20x/menit
Suhu : 36,50C
Status general
Kepala : normocephal
Mata : conjungtiva anemis -/-, sclera icterus -/-
THT : tampak tenang
Leher : KGB tidak teraba membesar, massa (-)
Thorax :
Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat, bentuk dan gerak simetris
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS 5
Perkusi : dullness, batas jantung tidak ada kelainan
Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo :Inspeksi : simetris pada saat statis dan dinamis
Palpasi : vokal Fremitus N/N
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : vesikuler +/+ ronkhi -/- wheezing -/-
Abdomen : sesuai status obstetric
Ekstremitas : hangat (+) edema (-)
Status Obstetric
Pemeriksaan luar
TFU : 36 cm
Letak : memanjang
Palpasi :
Leopold I : teraba bulat lunak susp. Bokong
Leopold II : teraba bagian seperti papan pada perut kanan susp. punggung
Leopold III : teraba bagian bulat keras susp. kepala
Leopol IV :
DJJ : 14x/menit
HIS : semakin lama semakin kuat
Pemeriksaan dalam
Portio tebal lunak, pembukaan 2 cm, presentasi kepala, H1
4. Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 11,9 g/dL
5. Pemeriksaan CTG
DJJ : 140x/menit
HIS : 4x/10 menit
6. Pemeriksaan USG
Hasil USG normal
7. Resume
Seorang wanita G1P0A0 usia 26 tahun datang ke UGD kebidanan RSIJ Pondok
Kopi. Pasien merasa hamil 38 minggu. Pasien mengeluh keluar cairan jernih yang tidak
bisa ditahan sejak 45 menit SMRS. Ada rasa mules yang teratur dan semakin sering. Pada
pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan. Pada pemeriksaan leopold, hasil
dalam batas normal. Pada pemeriksaan laboratorium didapatan Hb 11,9 g/dL.
8. Diagnosis Kerja
G1P0A0 hamil 38 minggu + KPD
9. Rencana Kerja
TINJAUAN PUSTAKA
top related