l’anestesista e l’ernia del disco lombare e cervicale...non è necessario un prolungato digiuno...

Maurizio BerardinoAnestesia e Rianimazione CTO

L’anestesista e l’ernia del disco

lombare e cervicale

Maurizio BerardinoAnestesia e Rianimazione CTO

L’anestesista e l’ernia del disco

Dolore acuto da infiammazione radicolare

Preparazione e conduzione della anestesia

Analgesia Post-operatoria

Diagnosi e trattamento del dolore cronico

Il dolore acuto da infiammazione radicolare

Il dolore acuto da infiammazione radicolare

Fibre nervose

Diametro (μM) Velocità conduzione

(m/sec)

Funzione

A-α 15 – 20 70 – 120 Motoria

A-β 5-12 30-70 Tatto e pressione

A-γ 5 - 10 30 - 70 Propriocezione

A-δ 2 – 5 12 – 30 Dolore e temperatura

B 1 – 4 3 -15 Autonomico pre-gangliare

C 0,5 – 1 0,5 – 2,0 Dolore e temperatura

Il dolore acuto da infiammazione radicolare

La terapia del dolore acuto radicolare: multimodale

Deve sfruttare l’associazione di più farmaci

Antiinfiammatori Paracetamolo

FANS

Cortisonici

Analgesici

x

Ma i farmaci Antinfiammatori….

Sono lesivi per lo stomaco ?

Sono pericolosi per chi assume aspirina per la protezione di stent cardiovascolari ?

Sono pericolosi per la funzione renale?

Tra i numerosi FANS si può scegliere quello a minore azione lesiva sulla base delle “debolezze” specifiche del paziente.

L’associazione con il paracetamolo e gli analgesici, permette di ottenere una maggior efficacia a minore dosaggio.

Nel dolore acuto nocicettivo cicli di 7-14 giorni sono relativamente sicuri

FANS e rischio cardiologico

Da anni è studiato l’aggravio di rischio di eventi cardiovascolari in corsodi trattamenti con FANS.

A differenza delle complicanze gastrointestinali, in cui rischio relativo (RR) medio è circa 4, la maggior parte delle stime sulle complicanze cardiovascolari si aggira su RR tra 1,0 e 2,0.

FANS e tollerabilità gastrointestinale

diclofenac e celecoxib rispetto a ibuprofene e naprossene, sono associati a meno frequenti interruzioni di terapia per effetti avversi gastrointestinali in soggetti > 65 anni e per somministrazioni > 2 settimane.

FANS e danno renale acuto

Nei pazienti con età maggiore di 65 anni, un danno renale acuto tale da richiedere ospedalizzazione, in seguito a trattamento con FANS ed inibitori COX-2 è un evento raro (1 ogni 200 nuovi utilizzatori), entro 45 giorni dall’inizio del trattamento.

Analgesici

Hanno il compito di modulare la trasmissione dello stimolo doloroso nel suo percorso dal nervo al sistema nervoso centrale

Dolore radicolare e tecniche interventistiche

In alcuni casi si può portare il farmaco antiinfiammatorio a ridosso della radice infiammata mediante una iniezione peridurale.

La somministrazione di steroidi nello spazio peridurale è utilizzata da più di 40 anni. La sua efficacia continua ad essere oggetto di discussione, anche per la complessità tecnica e verifica di efficacia (media 60% nel dolore nocicettivo)

Pain Physician 2007;10:7-111

Blocco selettivo lombare

La preparazione e conduzione dell’anestesia per ernia del disco cervicale e lombare

Quanto è pericolosa l’anestesia?

È meglio l’anestesia generale o l’ anestesia periferica?

Dopo quanto tempo elimino l’anestesia?

Avrò male nel post-operatorio?

Devo sospendere i miei farmaci per sottopormi all’intervento?

Quanto tempo prima devo digiunare per evitare nausea e vomito?

L’anestesista e la preparazione dell’intervento

Una volta che è stato deciso l’intervento l’anestesista ha il compito:

• di inquadrare il paziente correlando il suo stato fisico con il tipo di intervento che deve fare,

• di modulare, se necessario la terapia preoperatoria,

• di programmare una anestesia adatta al paziente ed all’intervento che deve affrontare,

• obiettivo: mantenere il paziente stabile ed indifferente alla chirurgia.

www.asahq.org

Il rischio anestesiologico

Mortalità a 48 ore sulla base dell’ASA score

Perioperative medicine 2016, 5:29

Body Mass Index

Charlson Comorbidity Index

Stato cardiologico : MET / NYHA

Lee / Goldman

HAS-Bled Score

CHA2DS2-VASc Score

Respiratorio Stop Bang

OSA Scoring System

Valutazione Rischio Trombotico Paziente / Intervento

Valutazione Rischio Emorragico

Funzionalità Renale: MDRD / eGFR

Stato Cognitivo 4AT / AMTS / DEAR

Dolore Numeric Rating Scale

PainAD

La preparazione all’intervento chirurgico

In linea di massima è sufficiente rimanere normali, cambiare il meno possibile il nostro ritmo di vita.

Le assunzioni delle terapie domiciliari possono essere modulate alcuni giorni prima.

Non è necessario un prolungato digiuno (4 ore di digiuno dai solidi e due ore dai liquidi).

Importante prendersi un momento per un colloquio chiaro in cui i dubbi possano essere semplicemente chiariti.

In molte specialità chirurgiche ci si orienta verso una pronta ripresa della attività normale (Enhanced Recovery After Surgery).

Le fasi di una anestesia

Check pre-volo

Induzione

Mantenimento

Risveglio

Post-operatorio

Crisis resource management

Le tecniche di anestesia per la chirurgia dell’ernia del disco lombare

Anestesia generale

Vs

Anestesia neuroassiale(peridurale o subaracnoidea)

Non esiste alcuna evidenza che l’anestesia “periferica” rappresenti un vantaggio per il paziente in termini di tollerabilità e rischio.

L’analgesia post-operatoria

Come per il dolore acuto nocicettivo viene predisposta una analgesia multimodale che sfrutti la sinergia tra farmaci antiinfiammatori ed analgesici maggiori ottenendo l’effetto analgesia con il minor effetto collaterale (nausea e vomito)

Anesthesiology 2013; 118:934-44

La misura del dolore post-operatorio: art.7 Legge 38-2010

Obbligatorio riportare nella cartella clinica i seguenti dati relativi al dolore:

CaratteristicheEvoluzione durante il ricoveroTerapia prescritta per analgesiaEsiti della terapia

L’anestesista e l’ernia del disco

Dolore acuto da infiammazione radicolare

Preparazione e conduzione della anestesia

Analgesia Post-operatoria

Diagnosi e trattamento del dolore cronico

Il dolore cronico

Si definisce cronico un dolore che si protrae per oltre sei mesi.

Mentre il dolore acuto (nocicettivo) è sintomo di una malattia, il dolore cronico (neuropatico) comincia a diventare malattia.

Nel mondo occidentale si stima che il 20 – 30 % delle persone sperimenti un dolore cronico

Bonica JJ. The management of pain, 2nd ed. Philadelphia: Lea & Febiger,1990: 159 - 197

Il dolore cronico (neuropatico) assume caratteristiche diverse da quello acuto infiammatorio (nocicettivo) Dolore

neuropaticoDolore infiammatorio

Segni e sintomi attivi

Dolore spontaneo nell’area danneggiata Si Si

Iperalgesia al calore Raro Frequente

Allodinia al freddo Spesso Raro

Iperpatia Spesso Mai

Disestesie Spesso Raro

Parossismi Spesso Raro

Dolore urente Spesso Raro

Dolore pulsante Raro Spesso

Segni e sintomi passivi

Anestesia nel territorio danneggiato Si No

Deficit motorio Frequente no

Lancet 2006, 367: 1618 – 25

Dolore puntorio e poi riposo

Dolore puntorio in zona di iperalgesia secondaria e poi riposo

Zambreanu et al, Pain 2005

L’algologo dovrà:

Fare una diagnosi delle cause del dolore.

Fare una diagnosi sul tipo di dolore.

Impostare una strategia di cura che userà farmaci diversi da quelli impiegati nel dolore nocicettivo.

Potrà associare farmaci adiuvanti.

Non solo farmaci:

L’impatto a lungo termine di programmi riabilitativi coordinati su ampia scala (combinazione di interventi psicologici e di attività fisica e strumentale) si associa ad un maggior riduzione dell’intensità del dolore, ad una minore quantità di ore lavorative perse rispetto ai controlli, passivi o con interventi singoli.

Terapia cognitivo-comportamentale migliora l’adattamento sociale e funzionale, si associa ad un 25% di miglioramento di compliance alla terapia farmacologica e fisica

The pain cascade

Clin Exp Rheumatol 2017; 35 (Suppl. 107):S8-S12

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mberardino@cittadellasalute.to.it

L’anestesista e l’ernia del disco lombare e cervicale

Prima dimostrazione pubblica di anestesia generale di William T.G. Morton, 16 Ottobre 1846, nella Ether Dome del Massachusetts General Hospital, Boston.

Southworth & Hawes