l’anestesista e l’ernia del disco lombare e cervicale...non è necessario un prolungato digiuno...
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Maurizio BerardinoAnestesia e Rianimazione CTO
L’anestesista e l’ernia del disco
lombare e cervicale
Maurizio BerardinoAnestesia e Rianimazione CTO
L’anestesista e l’ernia del disco
Dolore acuto da infiammazione radicolare
Preparazione e conduzione della anestesia
Analgesia Post-operatoria
Diagnosi e trattamento del dolore cronico
Il dolore acuto da infiammazione radicolare
Il dolore acuto da infiammazione radicolare
Fibre nervose
Diametro (μM) Velocità conduzione
(m/sec)
Funzione
A-α 15 – 20 70 – 120 Motoria
A-β 5-12 30-70 Tatto e pressione
A-γ 5 - 10 30 - 70 Propriocezione
A-δ 2 – 5 12 – 30 Dolore e temperatura
B 1 – 4 3 -15 Autonomico pre-gangliare
C 0,5 – 1 0,5 – 2,0 Dolore e temperatura
Il dolore acuto da infiammazione radicolare
La terapia del dolore acuto radicolare: multimodale
Deve sfruttare l’associazione di più farmaci
Antiinfiammatori Paracetamolo
FANS
Cortisonici
Analgesici
x
Ma i farmaci Antinfiammatori….
Sono lesivi per lo stomaco ?
Sono pericolosi per chi assume aspirina per la protezione di stent cardiovascolari ?
Sono pericolosi per la funzione renale?
Tra i numerosi FANS si può scegliere quello a minore azione lesiva sulla base delle “debolezze” specifiche del paziente.
L’associazione con il paracetamolo e gli analgesici, permette di ottenere una maggior efficacia a minore dosaggio.
Nel dolore acuto nocicettivo cicli di 7-14 giorni sono relativamente sicuri
FANS e rischio cardiologico
Da anni è studiato l’aggravio di rischio di eventi cardiovascolari in corsodi trattamenti con FANS.
A differenza delle complicanze gastrointestinali, in cui rischio relativo (RR) medio è circa 4, la maggior parte delle stime sulle complicanze cardiovascolari si aggira su RR tra 1,0 e 2,0.
FANS e tollerabilità gastrointestinale
diclofenac e celecoxib rispetto a ibuprofene e naprossene, sono associati a meno frequenti interruzioni di terapia per effetti avversi gastrointestinali in soggetti > 65 anni e per somministrazioni > 2 settimane.
FANS e danno renale acuto
Nei pazienti con età maggiore di 65 anni, un danno renale acuto tale da richiedere ospedalizzazione, in seguito a trattamento con FANS ed inibitori COX-2 è un evento raro (1 ogni 200 nuovi utilizzatori), entro 45 giorni dall’inizio del trattamento.
Analgesici
Hanno il compito di modulare la trasmissione dello stimolo doloroso nel suo percorso dal nervo al sistema nervoso centrale
Dolore radicolare e tecniche interventistiche
In alcuni casi si può portare il farmaco antiinfiammatorio a ridosso della radice infiammata mediante una iniezione peridurale.
La somministrazione di steroidi nello spazio peridurale è utilizzata da più di 40 anni. La sua efficacia continua ad essere oggetto di discussione, anche per la complessità tecnica e verifica di efficacia (media 60% nel dolore nocicettivo)
Pain Physician 2007;10:7-111
Blocco selettivo lombare
La preparazione e conduzione dell’anestesia per ernia del disco cervicale e lombare
Quanto è pericolosa l’anestesia?
È meglio l’anestesia generale o l’ anestesia periferica?
Dopo quanto tempo elimino l’anestesia?
Avrò male nel post-operatorio?
Devo sospendere i miei farmaci per sottopormi all’intervento?
Quanto tempo prima devo digiunare per evitare nausea e vomito?
L’anestesista e la preparazione dell’intervento
Una volta che è stato deciso l’intervento l’anestesista ha il compito:
• di inquadrare il paziente correlando il suo stato fisico con il tipo di intervento che deve fare,
• di modulare, se necessario la terapia preoperatoria,
• di programmare una anestesia adatta al paziente ed all’intervento che deve affrontare,
• obiettivo: mantenere il paziente stabile ed indifferente alla chirurgia.
www.asahq.org
Il rischio anestesiologico
Mortalità a 48 ore sulla base dell’ASA score
Perioperative medicine 2016, 5:29
Body Mass Index
Charlson Comorbidity Index
Stato cardiologico : MET / NYHA
Lee / Goldman
HAS-Bled Score
CHA2DS2-VASc Score
Respiratorio Stop Bang
OSA Scoring System
Valutazione Rischio Trombotico Paziente / Intervento
Valutazione Rischio Emorragico
Funzionalità Renale: MDRD / eGFR
Stato Cognitivo 4AT / AMTS / DEAR
Dolore Numeric Rating Scale
PainAD
La preparazione all’intervento chirurgico
In linea di massima è sufficiente rimanere normali, cambiare il meno possibile il nostro ritmo di vita.
Le assunzioni delle terapie domiciliari possono essere modulate alcuni giorni prima.
Non è necessario un prolungato digiuno (4 ore di digiuno dai solidi e due ore dai liquidi).
Importante prendersi un momento per un colloquio chiaro in cui i dubbi possano essere semplicemente chiariti.
In molte specialità chirurgiche ci si orienta verso una pronta ripresa della attività normale (Enhanced Recovery After Surgery).
Le fasi di una anestesia
Check pre-volo
Induzione
Mantenimento
Risveglio
Post-operatorio
Crisis resource management
Le tecniche di anestesia per la chirurgia dell’ernia del disco lombare
Anestesia generale
Vs
Anestesia neuroassiale(peridurale o subaracnoidea)
Non esiste alcuna evidenza che l’anestesia “periferica” rappresenti un vantaggio per il paziente in termini di tollerabilità e rischio.
L’analgesia post-operatoria
Come per il dolore acuto nocicettivo viene predisposta una analgesia multimodale che sfrutti la sinergia tra farmaci antiinfiammatori ed analgesici maggiori ottenendo l’effetto analgesia con il minor effetto collaterale (nausea e vomito)
Anesthesiology 2013; 118:934-44
La misura del dolore post-operatorio: art.7 Legge 38-2010
Obbligatorio riportare nella cartella clinica i seguenti dati relativi al dolore:
CaratteristicheEvoluzione durante il ricoveroTerapia prescritta per analgesiaEsiti della terapia
L’anestesista e l’ernia del disco
Dolore acuto da infiammazione radicolare
Preparazione e conduzione della anestesia
Analgesia Post-operatoria
Diagnosi e trattamento del dolore cronico
Il dolore cronico
Si definisce cronico un dolore che si protrae per oltre sei mesi.
Mentre il dolore acuto (nocicettivo) è sintomo di una malattia, il dolore cronico (neuropatico) comincia a diventare malattia.
Nel mondo occidentale si stima che il 20 – 30 % delle persone sperimenti un dolore cronico
Bonica JJ. The management of pain, 2nd ed. Philadelphia: Lea & Febiger,1990: 159 - 197
Il dolore cronico (neuropatico) assume caratteristiche diverse da quello acuto infiammatorio (nocicettivo) Dolore
neuropaticoDolore infiammatorio
Segni e sintomi attivi
Dolore spontaneo nell’area danneggiata Si Si
Iperalgesia al calore Raro Frequente
Allodinia al freddo Spesso Raro
Iperpatia Spesso Mai
Disestesie Spesso Raro
Parossismi Spesso Raro
Dolore urente Spesso Raro
Dolore pulsante Raro Spesso
Segni e sintomi passivi
Anestesia nel territorio danneggiato Si No
Deficit motorio Frequente no
Lancet 2006, 367: 1618 – 25
Dolore puntorio e poi riposo
Dolore puntorio in zona di iperalgesia secondaria e poi riposo
Zambreanu et al, Pain 2005
L’algologo dovrà:
Fare una diagnosi delle cause del dolore.
Fare una diagnosi sul tipo di dolore.
Impostare una strategia di cura che userà farmaci diversi da quelli impiegati nel dolore nocicettivo.
Potrà associare farmaci adiuvanti.
Non solo farmaci:
L’impatto a lungo termine di programmi riabilitativi coordinati su ampia scala (combinazione di interventi psicologici e di attività fisica e strumentale) si associa ad un maggior riduzione dell’intensità del dolore, ad una minore quantità di ore lavorative perse rispetto ai controlli, passivi o con interventi singoli.
Terapia cognitivo-comportamentale migliora l’adattamento sociale e funzionale, si associa ad un 25% di miglioramento di compliance alla terapia farmacologica e fisica
The pain cascade
Clin Exp Rheumatol 2017; 35 (Suppl. 107):S8-S12
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L’anestesista e l’ernia del disco lombare e cervicale
Prima dimostrazione pubblica di anestesia generale di William T.G. Morton, 16 Ottobre 1846, nella Ether Dome del Massachusetts General Hospital, Boston.
Southworth & Hawes