la gestione infermieristica del paziente oncoematologico morbilità infettiva: tipi di infezioni,...

La gestione infermieristica del La gestione infermieristica del paziente oncoematologicopaziente oncoematologico

Morbilità infettiva: tipi di infezioni, loro Morbilità infettiva: tipi di infezioni, loro profilassi e terapiaprofilassi e terapia

Bianco Luciana, Patrizia Troglia Paolat, Bianco Luciana, Patrizia Troglia Paolat, DH di Ematologia ASL 9 DH di Ematologia ASL 9

Ospedale di IvreaOspedale di Ivrea

Le infezioni nel paziente oncoematologico: Le infezioni nel paziente oncoematologico: premesse fisiologichepremesse fisiologiche

Le strutture che l’organismo ha a disposizione per difendersi dalle aggressioni dei Le strutture che l’organismo ha a disposizione per difendersi dalle aggressioni dei microorganismi patogeni sono essenzialmente le seguenti:microorganismi patogeni sono essenzialmente le seguenti:

1)1) Barriere antomico-funzionali.Barriere antomico-funzionali. Cute, mucose ad epitelio cilindrico vibratile Cute, mucose ad epitelio cilindrico vibratile come quello delle prime vie respiratorie, muco delle cellule caliciformi come quello delle prime vie respiratorie, muco delle cellule caliciformi mucipare dello stesso epitelio, pH acido gastrico e vaginale, riflesso della mucipare dello stesso epitelio, pH acido gastrico e vaginale, riflesso della tosse, motilità intestinale. L’integrità e il corretto funzionamento di queste tosse, motilità intestinale. L’integrità e il corretto funzionamento di queste strutture rende difficoltoso l’ingresso di eventuali microorganismi che strutture rende difficoltoso l’ingresso di eventuali microorganismi che vengono a contatto con l’organismo.vengono a contatto con l’organismo.

2)2) Immunità cellulare aspecifica.Immunità cellulare aspecifica. Costituita da Macrofagi tissutali e Costituita da Macrofagi tissutali e Granulociti Neutrofili. Questi ultimi, in risposta a stimoli chemiotattici, Granulociti Neutrofili. Questi ultimi, in risposta a stimoli chemiotattici, lasciano il torrente circolatorio e raggiungono la sede di focolai infettivi lasciano il torrente circolatorio e raggiungono la sede di focolai infettivi “ripulendoli” tramite la fagocitosi dei microorganismi responsabili “ripulendoli” tramite la fagocitosi dei microorganismi responsabili (soprattutto batteri e miceti). Inoltre prevengono infezioni da batteri (soprattutto batteri e miceti). Inoltre prevengono infezioni da batteri opportunisti, cioè normali costituenti della flora microbica dell’organismo, opportunisti, cioè normali costituenti della flora microbica dell’organismo, ma non patogeni in condizioni normali.ma non patogeni in condizioni normali.

Le infezioni nel paziente oncoematologico: Le infezioni nel paziente oncoematologico: premesse fisiologiche (II)premesse fisiologiche (II)

3) 3) Immunità cellulare specifica.Immunità cellulare specifica. Costituita da Linfociti B e T. I Linfociti Costituita da Linfociti B e T. I Linfociti B, a contatto con un Antigene, producono e secernono una Ig (IgG, B, a contatto con un Antigene, producono e secernono una Ig (IgG, IgA, IgM) che lega l’Antigene stesso e ne determina la distruzione. IgA, IgM) che lega l’Antigene stesso e ne determina la distruzione. Queste cellule B acquisiscono una “memoria immunologica” dela Queste cellule B acquisiscono una “memoria immunologica” dela reazione immunologica. Così se in futuro dovessero avere un nuovo reazione immunologica. Così se in futuro dovessero avere un nuovo incontro con lo stesso tipo di Antigene elaboreranno una risposta incontro con lo stesso tipo di Antigene elaboreranno una risposta anticorpale (Ig) con grande rapidità. I Linfociti T sono in grado di anticorpale (Ig) con grande rapidità. I Linfociti T sono in grado di determinare una risposta citocida sull’antigene direttamente, senza determinare una risposta citocida sull’antigene direttamente, senza necessità di produzione di Ig, tramite sintesi di citochine citotossiche. necessità di produzione di Ig, tramite sintesi di citochine citotossiche. Inoltre molte citochine da loro formate servono a modulare la attività Inoltre molte citochine da loro formate servono a modulare la attività dei linfociti B.dei linfociti B.

4)4) Immunità umorale specifica.Immunità umorale specifica. Costituita dalle Immunoglobuline, Costituita dalle Immunoglobuline, proteine complesse che sono prodotte dai linfociti B e si legano proteine complesse che sono prodotte dai linfociti B e si legano all’Antigene distruggendolo.all’Antigene distruggendolo.

Le cause predisponentiLe cause predisponentiQuello oncoematologico è un malato immunodepresso. La suscettibilità alle Quello oncoematologico è un malato immunodepresso. La suscettibilità alle

infezioni è facilitata da fattori diversi:infezioni è facilitata da fattori diversi:1)1) La malattia oncoematologica midollare all’esordio provoca La malattia oncoematologica midollare all’esordio provoca

granulocitopenia (LAM) e/o linfocitopenia (GB<1000/mmc o Neutrofili granulocitopenia (LAM) e/o linfocitopenia (GB<1000/mmc o Neutrofili <500/mmc).<500/mmc).

2)2) La chemioterapia determina un transitorio periodo di pancitopenia La chemioterapia determina un transitorio periodo di pancitopenia (aplasia midollare: GB<1000/mmc o N<500/mmc) per un periodo (aplasia midollare: GB<1000/mmc o N<500/mmc) per un periodo variabile da alcuni giorni a più di un mese.variabile da alcuni giorni a più di un mese.

3)3) Il posizionamento di un catetere venoso centrale (CVC) interrompe Il posizionamento di un catetere venoso centrale (CVC) interrompe l’integrità della barriera cutanea favorendo una porta d’ingresso per l’integrità della barriera cutanea favorendo una porta d’ingresso per patogeni occasionali, talora anche facenti parti della flora residente patogeni occasionali, talora anche facenti parti della flora residente cutanea che si “virulentano” e provocano infezione.cutanea che si “virulentano” e provocano infezione.

4)4) La mucosite del cavo orale e del tratto G.I. provocata dalla terapia La mucosite del cavo orale e del tratto G.I. provocata dalla terapia interrompe l’integrità della barriera mucosa favorendo batteriemie di interrompe l’integrità della barriera mucosa favorendo batteriemie di ceppi normalmente residenti in questi distretti.ceppi normalmente residenti in questi distretti.

5)5) L’ambiente ospedaliero e, nella fattispecie, quello ematologico, è uno L’ambiente ospedaliero e, nella fattispecie, quello ematologico, è uno spazio di selezione di ceppi patogeni che spesso maturano resistenza ai spazio di selezione di ceppi patogeni che spesso maturano resistenza ai comuni antibiotici.comuni antibiotici.

Le cause predisponentiLe cause predisponenti6) I condizionatori e gli impianti di aerazione di alcuni ambienti ospedalieri 6) I condizionatori e gli impianti di aerazione di alcuni ambienti ospedalieri

sono ricettacoli di batteri (soprattutto Legionelle) che si sviluppano in sono ricettacoli di batteri (soprattutto Legionelle) che si sviluppano in ambiente umido e diffondono per via aerea.ambiente umido e diffondono per via aerea.

7) I lavori edilizi di manutenzione degli ambienti nosocomiali (accumulo di 7) I lavori edilizi di manutenzione degli ambienti nosocomiali (accumulo di laterizi, mattoni, sabbia) sono fattori di proliferazione e contaminazione laterizi, mattoni, sabbia) sono fattori di proliferazione e contaminazione di miceti (soprattutto Aspergilli).di miceti (soprattutto Aspergilli).

8) Determinati alimenti (carne cruda, verdure e frutta con la buccia, 8) Determinati alimenti (carne cruda, verdure e frutta con la buccia, insaccati non industriali) possono favorire il veicolo di alcuni protozoi insaccati non industriali) possono favorire il veicolo di alcuni protozoi (Toxoplasma Gondii).(Toxoplasma Gondii).

9) I visitatori. Anche se sani possono veicolare attraverso le vie aeree 9) I visitatori. Anche se sani possono veicolare attraverso le vie aeree (goccioline di Pflugge) virus, batteri, più raramente miceti e protozoi.(goccioline di Pflugge) virus, batteri, più raramente miceti e protozoi.

10) Il personale ospedaliero è il più frequente veicolo di infezione tra pazienti 10) Il personale ospedaliero è il più frequente veicolo di infezione tra pazienti ricoverati soprattutto per scarsa sensibilizzazione a misure preventive ricoverati soprattutto per scarsa sensibilizzazione a misure preventive elementari, ma di grande efficacia.elementari, ma di grande efficacia.

Le infezioniLe infezioni Fino a prova contraria un episodio febbrile nel paziente neutropenico Fino a prova contraria un episodio febbrile nel paziente neutropenico

deve essere considerato la conseguenza di una infezione e come tale deve essere considerato la conseguenza di una infezione e come tale trattato.trattato.

L’incidenza degli episodi infettivi nel paziente neutropenico ospedalizzato L’incidenza degli episodi infettivi nel paziente neutropenico ospedalizzato è direttamente proporzionale alla durata della neutropenia: da circa è direttamente proporzionale alla durata della neutropenia: da circa 15% nelle neutropenie di durata non > 7 gg a > 50% nei pazienti 15% nelle neutropenie di durata non > 7 gg a > 50% nei pazienti con neutropenie di durata > 20 gg.con neutropenie di durata > 20 gg.

La mortalità degli episodi infettivi nella neutropenia è complessivamente La mortalità degli episodi infettivi nella neutropenia è complessivamente stimata intorno al 30% globalmente, ma questo valore cambia stimata intorno al 30% globalmente, ma questo valore cambia significativamente a seconda di altre variabili che sono:significativamente a seconda di altre variabili che sono:

1)1) Il tipo di malattia oncoematologica;Il tipo di malattia oncoematologica;2)2) La fase di malattiaLa fase di malattia3)3) Eventuali co-morbiditàEventuali co-morbidità4)4) Il P.S. del pazienteIl P.S. del paziente5)5) Il tipo di infezione (batterica, micotica, virale etc)Il tipo di infezione (batterica, micotica, virale etc)6)6) La ospedalizzazione o il trattamento domiciliareLa ospedalizzazione o il trattamento domiciliare

Le infezioni battericheLe infezioni batteriche

Circa il 64% degli episodi febbrili nel p.te neutropenico sono associati a Circa il 64% degli episodi febbrili nel p.te neutropenico sono associati a infezioni documentate.infezioni documentate.

Il 60-80% di queste fino alla fine degli anni ’80 erano dovute a batteri Il 60-80% di queste fino alla fine degli anni ’80 erano dovute a batteri aerobi gram-negativi, prevalentemente Pseudomonas Aeruginosa.aerobi gram-negativi, prevalentemente Pseudomonas Aeruginosa.

Il 20% delle infezioni da gram-positivi erano sostenute da Staphylococcus Il 20% delle infezioni da gram-positivi erano sostenute da Staphylococcus Aureus.Aureus.

Dalla metà degli anni ’80 incremento delle infezioni da gram-positivi: oggi Dalla metà degli anni ’80 incremento delle infezioni da gram-positivi: oggi il 60-70% degli episodi di batteriemia sono sostenuti da cocchi gram-il 60-70% degli episodi di batteriemia sono sostenuti da cocchi gram-positivi (stafilococchi, streptococchi, enterococchi).positivi (stafilococchi, streptococchi, enterococchi).

Le cause di questo cambiamento sono probabilmente multifattoriali: Le cause di questo cambiamento sono probabilmente multifattoriali: profilassi con chinolonici, alte dosi di Ara-C, più frequenti mucositi profilassi con chinolonici, alte dosi di Ara-C, più frequenti mucositi etc., più diffusi CVC che caratteristicamente sono colonizzati da G+.etc., più diffusi CVC che caratteristicamente sono colonizzati da G+.

Drammatico problema: emergenza di ceppi di enterococchi vancomicino-Drammatico problema: emergenza di ceppi di enterococchi vancomicino-resistenti (VRE) soprattutto di origine nosocomiale (E. faecium): loro resistenti (VRE) soprattutto di origine nosocomiale (E. faecium): loro batteriemie mortali > 80% dei casi!batteriemie mortali > 80% dei casi!

Le infezioni battericheLe infezioni batteriche

I cocchi gram-positivi hanno spiccato tropismo per il polmone: il 10% dei I cocchi gram-positivi hanno spiccato tropismo per il polmone: il 10% dei pazienti infettati da streptococchi sviluppano una sindrome pazienti infettati da streptococchi sviluppano una sindrome respiratoria acuta (ARDS) mortale dal 6 al 30% dei casi.respiratoria acuta (ARDS) mortale dal 6 al 30% dei casi.

Pseudomonas Aeruginosa è invece uno dei più temibili ceppi di Pseudomonas Aeruginosa è invece uno dei più temibili ceppi di enterobacteriacee, gram-negativo, sviluppato in ambiente nosocomiale enterobacteriacee, gram-negativo, sviluppato in ambiente nosocomiale che ha già mostrato diversi episodi di resistenza a cefalosporine di III che ha già mostrato diversi episodi di resistenza a cefalosporine di III generazione così come Legionella Pneumophila ed E. Coli.generazione così come Legionella Pneumophila ed E. Coli.

Le infezioni batteriche:Le infezioni batteriche:i sintomii sintomi

1)1) La febbre: ipertermia intermittente-remittente > 38,5°C in almeno tre La febbre: ipertermia intermittente-remittente > 38,5°C in almeno tre controlli successivi. Talora unico segno di infezione in atto.controlli successivi. Talora unico segno di infezione in atto.

2)2) Caratteristicamente preceduta da brivido scuotente (batteriemia). Caratteristicamente preceduta da brivido scuotente (batteriemia). Quando la fonte è dovuta a colonizzazione del CVC il brivido e la Quando la fonte è dovuta a colonizzazione del CVC il brivido e la ipertermia si inducono aprendo la cannula e generalmente regrediscono ipertermia si inducono aprendo la cannula e generalmente regrediscono se questa è chiusa e inutilizzata.se questa è chiusa e inutilizzata.

3)3) Sintomi legati a sede di interessamento: polmone, skin exit catetere, rene, Sintomi legati a sede di interessamento: polmone, skin exit catetere, rene, SNC (raro), osso (rare, ma non eccezionali le spondilodisciti od SNC (raro), osso (rare, ma non eccezionali le spondilodisciti od osteomieliti), vescica, colon, ascessi in pressocché tutti i distretti organici.osteomieliti), vescica, colon, ascessi in pressocché tutti i distretti organici.

4)4) Dolori diffusi, ipotensione, tachicardia, nausea, vomito, fino allo shock Dolori diffusi, ipotensione, tachicardia, nausea, vomito, fino allo shock settico.settico.

5)5) Talora le manifestazioni patologiche si estrinsecano all’uscita da aplasia Talora le manifestazioni patologiche si estrinsecano all’uscita da aplasia quando i granulociti neutrofili riformatisi vengono attratti dalla sede di quando i granulociti neutrofili riformatisi vengono attratti dalla sede di infezione: in tal caso l’uscita da aplasia può essere un momento delicato infezione: in tal caso l’uscita da aplasia può essere un momento delicato per il pericolo di formazione di ascessi in precedenza assenti.per il pericolo di formazione di ascessi in precedenza assenti.

Le infezioni fungineLe infezioni fungineSono un vero incubo per l’ematologo e uno dei più seri Sono un vero incubo per l’ematologo e uno dei più seri

pericoli per il paziente in aplasia per una serie pericoli per il paziente in aplasia per una serie di ragioni:di ragioni:

1)1) La frequenza con cui colpiscono: fino al 20% La frequenza con cui colpiscono: fino al 20% dei pazienti nei casi diagnosticati. La dei pazienti nei casi diagnosticati. La percentuale sale al 40% se si comprendono le percentuale sale al 40% se si comprendono le casistiche autoptiche, segno che la metà dei casistiche autoptiche, segno che la metà dei pazienti muore di micosi non diagnosticata!pazienti muore di micosi non diagnosticata!

2)2) La difficoltà di diagnosi talora per La difficoltà di diagnosi talora per localizzazioni difficilmente raggiungibili (seni localizzazioni difficilmente raggiungibili (seni paranasali, encefalo, esofago, orbite, fegato paranasali, encefalo, esofago, orbite, fegato etc).etc).

3)3) Risposta al trattamento solo in circa il 50% dei Risposta al trattamento solo in circa il 50% dei casi e a prezzo di utilizzo di farmaci spesso casi e a prezzo di utilizzo di farmaci spesso nefrotossici e poco tollerati (soprattutto prima nefrotossici e poco tollerati (soprattutto prima dell’avvento dell’Anfotericina liposomiale).dell’avvento dell’Anfotericina liposomiale).

4)4) Compromissione dei piani di trattamento Compromissione dei piani di trattamento successivi: talora necessità di ridurre i successivi: talora necessità di ridurre i successivi cicli di chemioterapia per un successivi cicli di chemioterapia per un pregresso episodio grave di micosi che pregresso episodio grave di micosi che potrebbe ripresentarsi nelle fasi successive di potrebbe ripresentarsi nelle fasi successive di terapia (profilassi antimicotica molto terapia (profilassi antimicotica molto discussa…).discussa…).

Le infezioni fungine:Le infezioni fungine:I patogeni più comuniI patogeni più comuni

CandidaCandida (albicans, glabrata, krusei etc). Le Candidosi disseminate:(albicans, glabrata, krusei etc). Le Candidosi disseminate:

1)1) Più frequenti in presenza di CVC;Più frequenti in presenza di CVC;

2)2) Dopo lunghe terapie con steroidi;Dopo lunghe terapie con steroidi;

3)3) Dopo interminabili profilassi con Fluconazolo (Krusei);Dopo interminabili profilassi con Fluconazolo (Krusei);

4)4) In presenza di gravi mucositi;In presenza di gravi mucositi;

5)5) Complicazioni viscerali: epatospleniche, oftalmiche, polmonari;Complicazioni viscerali: epatospleniche, oftalmiche, polmonari;

6)6) Mortalità globale circa 60%!Mortalità globale circa 60%!

7)7) Trattamento tempestivo con farmaci appropriati per non meno di Trattamento tempestivo con farmaci appropriati per non meno di 14 gg e comunque fino al recupero dei granulociti neutrofili14 gg e comunque fino al recupero dei granulociti neutrofili

8)8) Importanti le colture di sorveglianza: se prima della chemioterapia Importanti le colture di sorveglianza: se prima della chemioterapia si dimostrano sul paziente almeno tre siti di localizzazione di si dimostrano sul paziente almeno tre siti di localizzazione di Candidosi circoscritte (ad es. ascella, vagina, retto) c’è elevata Candidosi circoscritte (ad es. ascella, vagina, retto) c’è elevata probabilità che il paziente svilupperà in aplasia una candidemia e probabilità che il paziente svilupperà in aplasia una candidemia e una candidosi disseminata.una candidosi disseminata.

Le infezioni fungine:Le infezioni fungine:I patogeni più comuniI patogeni più comuni

AspergilloAspergillo (fumigatus, tereus, flavus etc). Le aspergillosi invasive: (fumigatus, tereus, flavus etc). Le aspergillosi invasive:1)1) Considerate a buon diritto tra le più gravi infezioni del paziente Considerate a buon diritto tra le più gravi infezioni del paziente

neutropenico;neutropenico;2)2) Oltre ai già visti fattori di rischio sono legate strettamente alla GVH nel Oltre ai già visti fattori di rischio sono legate strettamente alla GVH nel

post trapianto allogenico di midollo;post trapianto allogenico di midollo;3)3) Porta di ingresso privilegiata è il polmone: quadro Rx caratteristico con Porta di ingresso privilegiata è il polmone: quadro Rx caratteristico con

lesione flogistica circolare a margini netti. Talora visibile solo/o meglio lesione flogistica circolare a margini netti. Talora visibile solo/o meglio caratterizzabile con Tc torace a strato sottile.caratterizzabile con Tc torace a strato sottile.

4)4) Sedi comuni i seni paranasali e, da qui, il SNC con mortalità elevatissima Sedi comuni i seni paranasali e, da qui, il SNC con mortalità elevatissima prossima all’80%. Capacità distruente sull’osso del massiccio faciale.prossima all’80%. Capacità distruente sull’osso del massiccio faciale.

5)5) Spore allignanti comunemente su laterizi, mattoni, sabbia e polveri Spore allignanti comunemente su laterizi, mattoni, sabbia e polveri provocate da lavori di ristrutturazione edilizia.provocate da lavori di ristrutturazione edilizia.

6)6) Unici farmaci con potenzialità curative l’Anfotericina liposomiale e, in Unici farmaci con potenzialità curative l’Anfotericina liposomiale e, in sub-ordine, il Voriconazolo.sub-ordine, il Voriconazolo.

7)7) TAC dei distretti sospetti e ricerca Antigene Galattomannano sierico TAC dei distretti sospetti e ricerca Antigene Galattomannano sierico unici mezzi di diagnosi. Talora biopsia TAC guidata.unici mezzi di diagnosi. Talora biopsia TAC guidata.

Le infezioni fungine:Le infezioni fungine:I patogeni più comuniI patogeni più comuni

MucorMucor. Le Mucormicosi:. Le Mucormicosi:

1)1) In assoluto le più gravi e distruenti infezioni nel paziente In assoluto le più gravi e distruenti infezioni nel paziente neutropenico.neutropenico.

2)2) Spesso mortali, scarsamente rispondenti a terapia.Spesso mortali, scarsamente rispondenti a terapia.

3)3) Seni paranasali e orbite. Erosione distruttiva dell’osso è la Seni paranasali e orbite. Erosione distruttiva dell’osso è la regola.regola.

4)4) Capacità litica nei confronti dei tessuti circostanti Capacità litica nei confronti dei tessuti circostanti elevatissima. Spesso fistole tra strutture contigue elevatissima. Spesso fistole tra strutture contigue (esofagoaortiche, tracheoesofagee etc).(esofagoaortiche, tracheoesofagee etc).

5)5) Frequentemente diagnosi autoptica.Frequentemente diagnosi autoptica.

6)6) Nessun screening di laboratorio e nessun fattore predittivo.Nessun screening di laboratorio e nessun fattore predittivo.

7)7) Unico farmaco utilizzabile: Anfotericina.Unico farmaco utilizzabile: Anfotericina.

Le infezioni viraliLe infezioni virali

1)1) Più rare delle infezioni batteriche e fungine, verosimilmente Più rare delle infezioni batteriche e fungine, verosimilmente perché più dipendeti dalla immunità cellulare specifica (linfociti T) perché più dipendeti dalla immunità cellulare specifica (linfociti T) meno compromessa di quella aspecifica (granulociti neutrofili) nel meno compromessa di quella aspecifica (granulociti neutrofili) nel paziente oncoematologico.paziente oncoematologico.

2)2) Herpes virusHerpes virus. Prevalentemente Herpes Zooster, soprattutto nel . Prevalentemente Herpes Zooster, soprattutto nel linfoma di Hodgkin che, già di per sé, è caratterizzato da anergia linfoma di Hodgkin che, già di per sé, è caratterizzato da anergia immunologica. Diagnosi clinica. Terapia con Valaciclovir per immunologica. Diagnosi clinica. Terapia con Valaciclovir per almeno 10 gg.almeno 10 gg.

3)3) CitomegalovirusCitomegalovirus. Quasi endemico nel decorso in post-trapianto di . Quasi endemico nel decorso in post-trapianto di midollo allogenico. Tropismo per il midollo osseo dove si manifesta midollo allogenico. Tropismo per il midollo osseo dove si manifesta attraverso una pancitopenia. Metodi sierologici in PCR per attraverso una pancitopenia. Metodi sierologici in PCR per identificarne il genoma e l’Antigene precoce sierico.identificarne il genoma e l’Antigene precoce sierico.

4)4) Terapia con Ganciclovi (Cymevene) per almeno 14 gg consecutivi.Terapia con Ganciclovi (Cymevene) per almeno 14 gg consecutivi.5)5) Morbilità e mortalità nettamente inferiori alle infezioni batteriche Morbilità e mortalità nettamente inferiori alle infezioni batteriche

e fungine.e fungine.

La profilassi non farmacologicaLa profilassi non farmacologica

La profilassi non farmacologica si basa su una serie di procedure atte a La profilassi non farmacologica si basa su una serie di procedure atte a ridurre al minimo la possibilità di contaminazione del paziente ridurre al minimo la possibilità di contaminazione del paziente ospedalizzato.ospedalizzato.

1)1) Riduzione della carica batterica sulle mani del personale sanitario Riduzione della carica batterica sulle mani del personale sanitario incoraggiando il lavaggio frequente delle mani, evitando anelli o incoraggiando il lavaggio frequente delle mani, evitando anelli o altri gioielli, curando scrupolosamente pulizia unghie.altri gioielli, curando scrupolosamente pulizia unghie.

2)2) Riduzione contatti con oggetti potenzialmente contaminati: NO Riduzione contatti con oggetti potenzialmente contaminati: NO piante, fiori, acqua dei rubinetti dell’ospedale.piante, fiori, acqua dei rubinetti dell’ospedale.

3)3) Decontaminazione cute e mucose (disinfezione).Decontaminazione cute e mucose (disinfezione).

4)4) Screening dei visitatori.Screening dei visitatori.

5)5) Uso di lavandini con sistemi di apertura “a leva” non rubinetti.Uso di lavandini con sistemi di apertura “a leva” non rubinetti.

6)6) Uso di guanti, maschere e camici. Uso di guanti, maschere e camici.

La profilassi non farmacologicaLa profilassi non farmacologica

I GuantiI Guanti

1)1) L’uso dei guanti NON E’ IN L’uso dei guanti NON E’ IN GRADO DI SOSTITUIRE UN GRADO DI SOSTITUIRE UN LAVAGGIO ADEGUATO LAVAGGIO ADEGUATO DELLE MANI. La qualità dei DELLE MANI. La qualità dei guanti può variare con guanti può variare con percentuali di permeabilità tra il percentuali di permeabilità tra il 4 e il 63% (Viscoli et al.).4 e il 63% (Viscoli et al.).

2)2) La carica batterica sulla La carica batterica sulla superficie delle mani aumenta superficie delle mani aumenta dopo avere indossato i guanti a dopo avere indossato i guanti a lungo. Per cui: lungo. Per cui: cambiarli spesso cambiarli spesso e lavarsi le mani dopo averli e lavarsi le mani dopo averli tolti. tolti.

3)3) Indispensabili comunque nella Indispensabili comunque nella manipolazione dei fluidi corporei manipolazione dei fluidi corporei del paziente.del paziente.

La profilassi non farmacologicaLa profilassi non farmacologica

La mascherinaLa mascherina1)1) Appropriata in caso di pazienti Appropriata in caso di pazienti

affetti da infezioni veicolabili con affetti da infezioni veicolabili con goccioline di Pflugge. goccioline di Pflugge. Probabilmente NON protegge il Probabilmente NON protegge il paziente dal personale sanitario paziente dal personale sanitario (Viscoli et al.).(Viscoli et al.).

2)2) Non previene l’aspirazione di Non previene l’aspirazione di goccioline microscopiche.goccioline microscopiche.

3)3) Durata della protezione limitata: Durata della protezione limitata: circa 10-30’ per quelle di carta, circa 10-30’ per quelle di carta, circa 1h per quelle di stoffa, 3h circa 1h per quelle di stoffa, 3h per quelle di plastica.per quelle di plastica.

La profilassi non farmacologicaLa profilassi non farmacologicaIsolamento fisico del pazienteIsolamento fisico del paziente

1)1) Stanza singola ad aerazione normale.Stanza singola ad aerazione normale. Il paziente è in una stanza singola, con porta chiusa, senza filtri per l’aria. Chi entra deve indossare camice, mascherina, guanti, soprascarpe. Nessuna dimostrazione in studi controllati di riduzione di morbilità e/o mortalità infettiva! Solo misura di normale buonsenso. Anche due pazienti non infetti nella stessa stanza.

2)2) Stanza a pressione positiva con filtrazione Stanza a pressione positiva con filtrazione dell’aria (HEPA). dell’aria (HEPA). Il paziente è in una camera con aria condizionata filtrata attraverso filtri ad alta efficienza (HEPA) trattenenti particelle fino a 0,3 micron. Minor incidenza di aspergillosi, non di altre infezioni.

3)3) Stanza a flusso laminare a protezione totale. Stanza a flusso laminare a protezione totale. L’aria inspirata filtrata da HEPA viene spinta unidirezionalmente da una parete a quella opposta. Manicotti guantati sporgenti da una parete utilizzati per maneggiare il paziente. Riduzione della morbilità, ma non della mortalità infettiva.

La profilassi farmacologicaLa profilassi farmacologica

1)1) Basata sulla somministrazione di antibiotici per via orale al paziente Basata sulla somministrazione di antibiotici per via orale al paziente sottoposto a chemioterapia allo scopo di prevenire infezioni batteriche sottoposto a chemioterapia allo scopo di prevenire infezioni batteriche e/o fungine e/o protozoarie nel paziente aplastico soprattutto se e/o fungine e/o protozoarie nel paziente aplastico soprattutto se ospedalizzato.ospedalizzato.

2)2) Prevalentemente utilizzati antibiotici facilmente assorbibili dal tratto Prevalentemente utilizzati antibiotici facilmente assorbibili dal tratto G.I. e diffusibili a tutti i tessuti (chinolonici, co-trimossazolo, G.I. e diffusibili a tutti i tessuti (chinolonici, co-trimossazolo, fluconazolo).fluconazolo).

3)3) Utilità controversa: non studi che attestino in maniera univoca una Utilità controversa: non studi che attestino in maniera univoca una riduzione di incidenza di morbilità infettiva.riduzione di incidenza di morbilità infettiva.

4)4) Negli ultimi anni un uso troppo disinvolto e indiscriminato della Negli ultimi anni un uso troppo disinvolto e indiscriminato della profilassi antibiotica ha favorito il nascere di ceppi multiresistenti. Per profilassi antibiotica ha favorito il nascere di ceppi multiresistenti. Per questa ed altre ragioni ultimamente si sono applicati criteri più questa ed altre ragioni ultimamente si sono applicati criteri più selettivi sulla scelta del candidato alla profilassi antibioticaselettivi sulla scelta del candidato alla profilassi antibiotica

5)5) No a pazienti in cui si preveda neutropenia< 7 gg.No a pazienti in cui si preveda neutropenia< 7 gg.

6)6) Non accordo sugli altri.Non accordo sugli altri.

La profilassi farmacologicaLa profilassi farmacologicaChinolonici: Norfloxacina, Ciprofloxacina, Levofloxacina. Attivi Chinolonici: Norfloxacina, Ciprofloxacina, Levofloxacina. Attivi soprattutto su batteri G- (E. Coli), ma del tutto inefficaci su G+, soprattutto su batteri G- (E. Coli), ma del tutto inefficaci su G+, addirittura dubbio di aumento di incidenza nei trattamenti a lungo addirittura dubbio di aumento di incidenza nei trattamenti a lungo termine! (NHL, LAM, LAL)termine! (NHL, LAM, LAL)

Co-Trimossazolo (Bactrim). Attivo su Pneumocystis Carinii Co-Trimossazolo (Bactrim). Attivo su Pneumocystis Carinii trisettimanalmente. Non più usato quotidianamente per profilassi su trisettimanalmente. Non più usato quotidianamente per profilassi su G- (LAL; NHL con MoAb).G- (LAL; NHL con MoAb).

Fluconazolo. Attivo su Candida Albicans. Negli ultimi tempi Fluconazolo. Attivo su Candida Albicans. Negli ultimi tempi osservazioni di aumento di selezione di ceppi di Candida non Albicans osservazioni di aumento di selezione di ceppi di Candida non Albicans resistenti (LA, NHL).resistenti (LA, NHL).

Itraconazolo. Attivo sui miceti sopramenzionati e su Aspergillo.Itraconazolo. Attivo sui miceti sopramenzionati e su Aspergillo.

Aciclovir. Attivo su Herpes Zooster (LAM).Aciclovir. Attivo su Herpes Zooster (LAM).

Decontaminazione intestinale con Vancomicina o altri glicopeptidi. Decontaminazione intestinale con Vancomicina o altri glicopeptidi. Non più utilizzata.Non più utilizzata.

Diagnosi e cenni di terapiaDiagnosi e cenni di terapia

1)1) Il paziente oncoematologico neutropenico va subito trattato non appena Il paziente oncoematologico neutropenico va subito trattato non appena compare la febbre o altro segno di infezione.compare la febbre o altro segno di infezione.

2) Il trattamento antibiotico viene iniziato immediatamente dopo l’esecuzione di 2) Il trattamento antibiotico viene iniziato immediatamente dopo l’esecuzione di emocolture meglio se eseguite durante il brivido. Le emocolture devono essere emocolture meglio se eseguite durante il brivido. Le emocolture devono essere eseguite sia da sangue periferico che da CVC. Probabilità di isolare il eseguite sia da sangue periferico che da CVC. Probabilità di isolare il microorganismo direttamente proporzionale a quantità di sangue prelevata (4 microorganismo direttamente proporzionale a quantità di sangue prelevata (4 flaconi).flaconi).

3) Se le emocolture basali sono negative scarse possibilità di ottenere una 3) Se le emocolture basali sono negative scarse possibilità di ottenere una positività dalle successive.positività dalle successive.

4) Oggi esistono metodi microbiologici di emocolture quantitative (Isolator) che 4) Oggi esistono metodi microbiologici di emocolture quantitative (Isolator) che permettono identificazione e quantificazione dei ceppi patogeni: se il CVC ha permettono identificazione e quantificazione dei ceppi patogeni: se il CVC ha una quantità di batteri 5 volte > a quelle del sangue periferico ci sono elevate una quantità di batteri 5 volte > a quelle del sangue periferico ci sono elevate probabilità di infezione del CVC anche in assenza di segni flogistici.probabilità di infezione del CVC anche in assenza di segni flogistici.

6) La positività di ceppi VRE in colture di sorveglianza (faringe, retto, feci, etc) 6) La positività di ceppi VRE in colture di sorveglianza (faringe, retto, feci, etc) non è sinonimo di infezione e non è da trattare.non è sinonimo di infezione e non è da trattare.

Diagnosi e cenni di terapiaDiagnosi e cenni di terapia

6) Solo il 30% circa delle emocolture sono positive e di queste circa il 15% 6) Solo il 30% circa delle emocolture sono positive e di queste circa il 15% hanno falsa positività spesso da Staphilococcus Epidermidis da hanno falsa positività spesso da Staphilococcus Epidermidis da contaminazione delle mani dell’operatore o dalla cute del paziente. contaminazione delle mani dell’operatore o dalla cute del paziente. Importante quindi l’uso di guanti sterili e una ottimale disinfezione dei Importante quindi l’uso di guanti sterili e una ottimale disinfezione dei siti di prelievo.siti di prelievo.

7) Altro esame mandatorio nella comparsa della febbre in neutropenia è 7) Altro esame mandatorio nella comparsa della febbre in neutropenia è l’Rx del torace che deve essere eseguito sempre, anche dopo l’inizio l’Rx del torace che deve essere eseguito sempre, anche dopo l’inizio della terapia antibiotica.della terapia antibiotica.

8) Mezzi diagnostici strumentali più complessi (Tc strato sottile, 8) Mezzi diagnostici strumentali più complessi (Tc strato sottile, ecografia, etc) vengono utilizzati solo in casi particolari di ecografia, etc) vengono utilizzati solo in casi particolari di localizzazioni sospette.localizzazioni sospette.

9) Nella maggior parte dei casi l’episodio febbrile non è accompagnato 9) Nella maggior parte dei casi l’episodio febbrile non è accompagnato dall’isolamento di uno specifico ceppo patogeno. Per cui spesso la dall’isolamento di uno specifico ceppo patogeno. Per cui spesso la regola è che la terapia antibiotica impostata sia empirica, cioè non regola è che la terapia antibiotica impostata sia empirica, cioè non mirata.mirata.

La terapia antibiotica empiricaLa terapia antibiotica empirica

In mancanza di un microorganismo specifico e quindi di un antibiogramma, scopo In mancanza di un microorganismo specifico e quindi di un antibiogramma, scopo della terapia antibiotica empirica è quella di associare più farmaci in uno della terapia antibiotica empirica è quella di associare più farmaci in uno schema terapeutico capace di “coprire” la maggior parte dei patogeni gram-schema terapeutico capace di “coprire” la maggior parte dei patogeni gram-positivi, gram-negativi, miceti che possano infettare il paziente neutropenico.positivi, gram-negativi, miceti che possano infettare il paziente neutropenico.

L’associazione di prima linea più utilizzata negli ultimi 5 anni è stata L’associazione di prima linea più utilizzata negli ultimi 5 anni è stata aminoglucoside (amikacina, tobramicina etc) + cefalosporina di III aminoglucoside (amikacina, tobramicina etc) + cefalosporina di III generazione (Ceftazidime, Cefepime o altri) che comprendano una efficacia su generazione (Ceftazidime, Cefepime o altri) che comprendano una efficacia su Ps. Aeruginosa e anaerobi gram-negativi. Oggi si tende ad abbandonare Ps. Aeruginosa e anaerobi gram-negativi. Oggi si tende ad abbandonare l’associazione con gli aminoglucosidi data la loro oto e nefrotossicità e visto che l’associazione con gli aminoglucosidi data la loro oto e nefrotossicità e visto che probabilmente non aggiungono nulla alla sola cefalosporina.probabilmente non aggiungono nulla alla sola cefalosporina.

Se in III giornata il paziente non si sfebbra è utile la sostituzione della Se in III giornata il paziente non si sfebbra è utile la sostituzione della cefalosporina con un carbapenemico in monoterapia (imipenem,meropenem) cefalosporina con un carbapenemico in monoterapia (imipenem,meropenem) la cui somministrazione durerà per tutta la durata dell’aplasia fino al recupero la cui somministrazione durerà per tutta la durata dell’aplasia fino al recupero dei neutrofili.dei neutrofili.

La terapia antibiotica empiricaLa terapia antibiotica empirica

In presenza di CVC, visto il tropismo dei cocchi gram-positivi per tale In presenza di CVC, visto il tropismo dei cocchi gram-positivi per tale supporto è necessario utilizzare anche un glicopeptide (vancomicina o supporto è necessario utilizzare anche un glicopeptide (vancomicina o teicoplanina) in associazione ai farmaci visti precedentemente.teicoplanina) in associazione ai farmaci visti precedentemente.

Se in V-VI giornata non si verifica lo sfebbramento nonostante l’inizio Se in V-VI giornata non si verifica lo sfebbramento nonostante l’inizio della terapia antibiotica è mandatorio l’uso dell’antifungino. Nel della terapia antibiotica è mandatorio l’uso dell’antifungino. Nel paziente ospedalizzato gravemente aplastico l’unico antifungino paziente ospedalizzato gravemente aplastico l’unico antifungino “sicuro” è l’Anfotericina liposomiale (Ambisome, Abelcet, Anfocil) ad “sicuro” è l’Anfotericina liposomiale (Ambisome, Abelcet, Anfocil) ad alte dosi.alte dosi.

Solo in caso di quadri clinici specifici di microorganismi particolari o in Solo in caso di quadri clinici specifici di microorganismi particolari o in caso di dimostrazione della loro presenza questo schema di massima caso di dimostrazione della loro presenza questo schema di massima andrà opportunamente modificato con la introduzione di farmaci più andrà opportunamente modificato con la introduzione di farmaci più specifici (ad es. Co-trimossazolo e.v. nel caso di polmoniti da Pn. specifici (ad es. Co-trimossazolo e.v. nel caso di polmoniti da Pn. Carini).Carini).