la frontiera della sicurezza 1° parte
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HIgh RELIAbility organizations
NTS E BBS DUE PUNTI DI VISTA A CONFRONTO
LA FRONTIERA DELLA SICUREZZA: COMPETENZE NON TECNICHE
E AFFIDABILITA’ ORGANIZZATIVA
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Le cause degli infortuni: La questione dell’80%
Quante volte abbiamo sentito affermare che l’80% degli infortuni avrebbe potuto essere evitato dalla persona coinvolta? (Forse l’80% delle volte che ci siamo avvicinati ai temi della sicurezza sul lavoro).
carenze tecniche 20%comportamento umano 80%
Nella maggior parte dei casi (forse l’80%?), il problema della sicurezza viene ricondotto al comportamento degli operatori e ai modi per prevederlo e controllarlo.
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Come pensiamo il comportamento
Riguardo ai metodi di previsione e controllo del comportamento umano, le cose sono più complicate di quanto quell’80% delle persone che si occupano del problema dell’80% sembra che sia generalmente disposto ad ammettere.
Noi crediamo che rappresentazioni ipersemplificate del comportamento umano e del rapporto tra comportamento e sicurezza portino a soluzioni ipersemplificate e, per questo, fallaci dei problemi della prevenzione.
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Un paradigma otto-novecentesco
Teorie ipersemplificate del comportamento sono figlie del paradigma della prevedibilità.
Questo paradigma assume la completa conoscibilità dei fattori in gioco e della rete di relazioni causali e di retroazioni che costituiscono gli antecedenti del comportamento.
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Gli infortuni sono il risultato di comportamenti non sicuri degli individui,
la prevenzione si deve concentrare sull’individuazione di specifici comportamenti, avendo l’obbiettivo di cambiarli
una volta osservati e monitorati
L’eredità di un paradigma otto-novecentesco:L’approccio comportamentista e la “BEHAVIOR BASED SAFETY“
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I fautori dell'approccio BBS asseriscono di agire sul rinforzo dei comportamenti di sicurezza (non sulla punizione dei comportamenti insicuri) e che da cio' consegue la riduzione dei comportamenti insicuri.
Il rinforzo positivo costituisce il cuore della BBS e si fonda sul Condizionamento Operante: ogni volta che un comportamento viene seguito da stimoli positivi tende a ripetersi. L’analisi del comportamento viene condotta in relazione a fenomeni esterni direttamente osservabili al fine di controllare quelle condizioni che “determinano” il comportamento.
L’eredità di un paradigma otto-novecentesco:L’approccio comportamentista e la “BEHAVIOR BASED SAFETY“
ELEMENTI PRINCIPALI
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RIDUZIONISMO/RIDUTTIVISMOFocalizza l’attenzione unicamente sulla gestione del comportamento umano puntando su processi di stimolo-risposta. Nell’approccio BBS si perdono di vista l’importanza delle dinamiche legate:
• alla percezione del rischio, • all’attribuzione di significato • alle capacità decisionali delle persone• ai fattori di gruppo (inter-intra)• ai fattori istituzionali• ai fattori culturali
L’eredità di un paradigma otto-novecentesco:L’approccio comportamentista e la “BEHAVIOR BASED SAFETY“
LIMITI:
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2. NON SI CONFRONTA CON L’INCERTEZZA/COMPLESSITA’
• Non comprende i comportamenti devianti dovuti a cause non motivazionali.
• Che cosa succede quando si necessita di comportamento alternativi a quelli appresi?
• Il lavoratore deve saper riconoscere le situazioni anomale e intervenire con intelligenza e iniziativa nei casi di emergenza, e per fare ciò occorrono altre competenze (NTS)
• Non tiene conto di paradigmi che meglio spiegano la realtà e lo scenario attuale (paradigma della complessità, paradigma sistemico).
L’eredità di un paradigma otto-novecentesco:L’approccio comportamentista e la “BEHAVIOR BASED SAFETY“
LIMITI:
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3. INEFFICACIAApprendere un comportamento non protegge dall’incertezza e dall’imprevedibilità di un ambiente per definizione non stabile. Anche in questo caso occorrono altre competenze (creatività, decision making, supporto sociale, e altre NTS)
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LIMITI:
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Ovviamente, il paradigma della prevedibilità pretende di considerare anche il comportamento umano.
Uomini e topi
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L’uomo-topo dal film Mon oncle d’Amerique di Alain Resnais
La fuga dal fastidio La ricerca della gratificazione
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L’illusione del mondo come vorremmo che fosse: semplice e prevedibile
Gli assunti del paradigma della prevedibilità si sono mostrati illusori e legati a un’idea del mondo come dovrebbe essere piuttosto che all’osservazione di come il mondo è.
Anche al fine di fare una migliore prevenzione dei rischi per salute e sicurezza, dobbiamo cambiare paradigma e, di conseguenza, le nostre idee sul mondo e le nostre teorie sul comportameno.
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La realtà di come il mondo è: complesso e incerto
Il paradigma dell’incertezza si basa sulla constatazione che per ogni operatore umano le condizioni dell’agire sono caratterizzate da
• non completa conoscibilità dei fattori
• non completa conoscibilità della rete di relazioni causali e di retroazioni
• limitata controllabilità del comportamento umano
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Il fattore causale “comportamento umano” è troppo generico per spiegare il verificarsi di infortuni, incidenti, mancati incidenti e situazioni pericolose.
Il comportamento umano è sempre situato in un contesto sociale e tecnico. Credere che sia possibile comprenderlo solo sulla base dei fattori individuali è un errore.
LE CAUSE DEGLI INFORTUNI
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Dopo un infortunio, chiediamoci: “se al posto di questa persona, ce ne fosse stata un'altra, l'evento avrebbe avuto meno possibilità di verificarsi?”
Se la risposta è no, allora anche in presenza di un fattore causale di “comportamento umano”, occorre cercare le cause dell'evento anche nel sistema socio-tecnico.
LE CAUSE DEGLI INFORTUNI
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Alla base del comportamento umano
- Errori (non intenzionali)
- Violazioni (intenzionali)
LE CAUSE DEGLI INFORTUNI
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La parola “comportamento” dice tutto e non dice niente
Dire che l’80% degli incidenti e degli infortuni ha una (con)causa umana non basta. Il comportamento in questione è composto dalle azioni non sicure: errori e violazioni.
Per prendere i più opportuni provvedimenti di contrasto delle cause e di contenimento degli effetti, occorre distinguere comportamenti di errore e comportamenti di violazione.
E occorre distinguere i diversi tipi di errore e i diversi tipi di violazione.
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L’80% degli eventi incidentali si deve al fattore umano (errori).Ma di questi errori il 70%
sono dovuti a debolezze organizzative e solo il 30% a errori individuali.
PERCHÉ OCCUPARSI DEGLI ERRORI?
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Un po’ di luce nella scatola nera
ERRORE = Deviazione non intenzionale da una prestazione attesa.
Poiché l’errore è una insoddisfacente prestazione cognitiva, è necessario avvicinarsi ai processi cognitivi.
Da questo punto dei vista, noi operiamo secondo tre grandi modalità di azione.
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Per errore ho fatto la strada che facevo tutti i giorni prima di cambiare casa
1 Schemi comportamentali e cognitivi iperappresi (prestazioni skill based).
L’esecuzione di attività secondo questi schemi è prevalentemente inconscia e richiede un minimo sforzo di attenzione focalizzata.
Questi schemi sono vantaggiosi in situazioni operative ripetitive.
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La risposta che ho dato era giusta, ma era il problema a essere sbagliato
2 Schemi comportamentali e cognitivi basate su regole del tipo se “A”, allora “B” già assimilate (prestazioni rule based).
L’esecuzione di attività secondo questi schemi richiede un maggiore impegno di attenzione focalizzata, almeno per riconoscere la condizione “A”, tra le tante condizioni possibili.
Questi schemi sono necessari in situazioni operative variabili, seppure entro una limitata gamma di possibilità note e prevedibili.
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Questa cosa non l’ho mai vista prima. Non so nemmeno da dove cominciare
3 Schemi comportamentali e cognitivi basate sulla conoscenza (prestazioni knowledge based).
L’esecuzione di attività secondo questi schemi richiede un elevato impegno di attenzione focalizzata.
Questi schemi sono indispensabili in situazioni operative nuove e impreviste.
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Prestazione cognitiva
Tipo di errore Misure di prevenzione inutili
Misure di prevenzione
utili
Skill based Slip
Lapses
(distrazioni)
Sanzioni e premi
Formazione
Riduzione monotonia e ripetitività
Progettazione di ‘alert’
Rule based Mistake
(errori di esecuzione)
Sanzioni e premi
Addestramento
Formazione teorica
Check list
Knowledge based Mistake
(errori di progettazione)
Sanzioni e premi Formazione
Prestazioni diverse ed errori diversi richiedono provvedimenti mirati
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Se al posto di chi ha sbagliato ci fosse stata un’altra persona…
Un’ulteriore distinzione va fatta tra errori attivi e errori (condizioni) latenti.
Gli errori attivi sono causati da un agente individuale, hanno effetti immediati. Sono più facili da individuare, ma più difficili da prevedere.
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Se al posto di chi ha sbagliato ci fosse stata un’altra persona…
Gli errori (condizioni) latenti sono causati da un agente individuale e organizzativo, hanno effetti ritardati (“incidenti in attesa di accadere”). A causa del ritardo tra errore e conseguenze, gli errori latenti e le loro cause sono più difficili da individuare e tracciare degli errori attivi, ma, presentandosi spesso con sistematicità, sono più facili da prevedere.
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Per la prevenzione occorre conoscenza individuale e ORGANIZZATIVA
La individuazione (reporting system) e la rimozione degli errori latenti (error management) contribuiscono a ridurre la frequenza e a contenere gli effetti degli errori attivi.
Gli operatori di front line possono aiutare a identificare gli errori latenti se dispongono, e se sono messi in condizione di utilizzare, competenze non tecniche.
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Tipo di violazione Misure di prevenzione inutili
Misure di prevenzione
utili
Ottimizzante Informazione
Formazione
Sanzioni
Analisi e miglioramento dei processi
Di routine Sanzioni Informazione
Formazione
Interventi di cambiamento culturale
Situazionale Sanzioni
Informazione
Formazione
Analisi e miglioramento dei processi
Anche le violazioni non sono tutte uguali
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Il cambio di paradigma serve per comprendere e applicare bene il D.Lgs.81/08
La prevenzione nel paradigma dell’incertezza richiede una preparazione impegnativa.
Non basta insegnare a fare le cose giuste.
L’art. 20 del D. Lgs. 81/08, c. 2, let. b), stabilisce che
“i lavoratori devono osservare le disposizioni e le istruzioni impartite dal datore di lavoro, dai dirigenti e dai preposti, ai fini della protezione collettiva e individuale”.
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Leggere le leggi criticamente significa individuarne le implicazioni applicative
Commento:Le disposizioni e le istruzioni devono essere specifiche.
Ma queste non potranno mai coprire tutte le possibili situazioni operative.
Per questo la formazione deve sviluppare non solo competenze operative (come fare bene), ma anche competenze mentali (le relazioni tra eventi) e cognitive (come si percepisce, si valuta e si decide).
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Incidenti con infortunio
Incidenti senza infortunio
Mancati incidenti
Situazioni pericolose
Prevenzione: su che cosa agire?
1
30
900
?
Il miglioramento della sicurezza si ottiene scoprendo e analizzando le cause della parte maggiore della piramide
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UN DIVERSO APPROCCIO:
LO SVILUPPO DELLE NON-TECHNICAL SKILL (NTS)
Più dell’80% delle cause degli incidenti è attribuito ai fattori umani.
Se non ci fermiamo a un generico fattore “comportamento umano”, possiamo riconoscere che è
possibile minimizzare i tassi di errore favorendo la diffusione di
COMPETENZE NON TECNICHE
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NON-TECHNICAL SKILLS
“Abilità cognitive, comportamentali e interpersonali che non
sono specifiche dell’expertise di una professione ma sono
egualmente importanti ai fini della riuscita delle pratiche
operative nel massimo della sicurezza”
(Avermaete, J.A.G., 1998)
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∙ Consapevolezza situazionale
∙ Decision-making
∙ Gestione dello stress
∙ Fronteggiare la fatica
∙ Comunicazione∙ Teamwork∙ Leadership
INDIVIDUALI DI GRUPPO
NON-TECHNICAL SKILLS
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CONSAPEVOLEZZA SITUAZIONALE
DECISION-MAKING
COMUNICAZIONE
TEAMWORK
LEADERSHIP
GESTIONE DELLO STRESS
FRONTEGGIARE LA FATICA
Raccogliere informazioni; interpretare le informazioni raccolte; anticipare stati futuri
Definire problemi; considerare opzioni; selezionare e implementare opzioni
Inviare info chiare e concise; ricevere info; ascoltare; identificare barriere alla comunicazione
Supportare gli altri; risolvere conflitti; Scambiare info; coordinare attività
Uso dell’autorità; pianificare e definire priorità; gestire carichi di lavoro e risorse
Identificare sintomi di stress; riconoscere effetti dello stress; implementare strategie di coping
Identificare sintomi della fatica; riconoscere gli effetti della fatica; implementare strategie di coping
NON-TECHNICAL SKILLS
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Consigli per la lettura
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Consigli per la lettura - 2
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PREPARATI A ESSERE IMPREPARATO
Lo scenario organizzativo per costruire la sicurezza
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