kamica żółciowa- prezentacja
Post on 06-Aug-2015
694 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Kamica żółciowaKamica żółciowa
Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej U.S.K. nr 2 im. WAM.U.S.K. nr 2 im. WAM.
Skala problemuSkala problemu
Szacuje się, że kamica pęcherzyka żółciowego dotyczy 10—20% populacji, w Polsce około 14%.
Operacje z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego i jej powikłań stanowią najczęstszą przyczynę interwencji chirurgicznych.
do zwiększenia odsetka zabiegów przyczyniło się wprowadzenie wideochirurgii jako standardu w leczeniu kamicy. Zaowocowało to wzrostem ilości zabiegów o około 35-40% (porównując lata 80 i 90 u.w.).
W latach 1996-1997 w Polsce wykonano około 70000 operacji z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego, z czego około 60% przypadków było zaopatrzonych metodą klasyczna.
USA w tym samym czasie wykonano około 700000 operacji, w większości metoda laparoskopową.
Kamica żółciowaKamica żółciowa
• Kobiety chorują ~3x częściej od mężczyzn;
• Po 70 roku życia % te są znacznie wyższe;
• Kamica objawowa dotyczy tylko 10-30% nosicieli złogów.
Rodzaje złogówRodzaje złogów
Cholesterolowe (wytracają się gdy tworzy się litogenna żółć- zaburzenie prawidłowego stosunku cholesterolu do kwasów żółciowych i lecytyny).
Barwnikowe: brązowe lub czarne (czarne charakterystyczne dla marskości wątroby i stanów hemolitycznych, brązowe jako wynik zakażenia, enzymy bakteryjne oddzielają bilirubinę, która następnie łączy się z wapniem).
Czynniki predysponująceCzynniki predysponujące
Płeć żeńska (kobiety chorują 3 razy częściej). Przebyte ciąże. Nadmierna otyłość. Gwałtowne odchudzanie. Cukrzyca Zwiększone stężenie insuliny w osoczu u ludzi bez cukrzycy Przebyta wagotomia Marskość wątroby Długotrwałe żywienie pozajelitowe Choroby przedłużające pasaż przez jelito cienkie Choroby hemolityczne (zwiększone ryzyko kamicy barwnikowej). Czynniki genetyczne
Przebieg Dolegliwości wymagające
Cholecystektomii (%/rok)
Powikłania kamicyżółciowej (%/rok)
Bezobjawowy 1-2% 1-2%
Łagodne dolegliwości 6-8% 1-3%
Objawowy 5-30% 6.5%
Naturalny przebieg kamicy pęcherzyka Naturalny przebieg kamicy pęcherzyka żółciowegożółciowego
Objawy kliniczne kamicy żółciowej Objawy kliniczne kamicy żółciowej bywają zmienne. Choroba może bywają zmienne. Choroba może
występować w postaciwystępować w postaci::
a. Kamicy żółciowej bezobjawowej, b. Przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego, c. Ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, d. Powikłań zapalenia pęcherzyka żółciowego, e. Kamicy przewodu żółciowego wspólnego
(choledocholithiasis).
Kamica żółciowa objawowaKamica żółciowa objawowa
• A. Bóle o typie kolki > 30min, które zmuszają do przerwania zajęć i przyjęcia środków p-bólowych.
• B. Powikłania choroby (OZP, OZT, KP i inne).
• Objawy „dyspeptyczne” po przyjęciu pokarmów źle tolerowanych nie są wliczane do objawów kamicy – dotyczą bowiem w równym % osób bez kamieni.
• Kamica „niema” przechodzi w objawową w tempie 3%-2%/rok – zwykle w formie kolki wątrobowej (po 30 latach ~60% osób nadal bez objawów) – wg podsumowania danych z piśmiennictwa Friedman 93
Wskazania do operacji kamicy Wskazania do operacji kamicy bezobjawowejbezobjawowej
• Osoby młodociane, o spodziewanym przeżyciu > 30lat;• Osoby z przewlekłą niedokrwistością hemolityczną;• Osoby z drobnymi złogami (<5mm), kształtu morwy;• Cukrzycy, ale tylko z powikłaniami AO nerek i n. wieńcowych;• Kandydaci do przeszczepu nerki lub serca;• Osoby z wykrytą kamicą w toku innej operacji (np.rak j. grubego);• Na życzenie osoby opuszczającej kraj; • Gdy ryzyko raka pęcherzyka: wywiady rodzinne raka pęcherzyka,
złogi >2-3cm; pęcherzyk porcelanowy, polipy > 1cm o szerokiej podstawie; nieregularne pogrubienie ścian pęcherzyka.
• OC podczas innej operacji należy rozważyć u: krańcowo otyłych, gdy usuwamy końcowy odcinek j. cienkiego, wytwarzamy stałą ileostomię.
Przewlekłe zapalenie pęcherzyka Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowegożółciowego
• Pierwotne bez uprzedniego ostrego zapalenia. Bakterie w żółci w mniej niż 20% przypadków. Ściana pęcherzyka nie pogrubiała a naciek komórkowy ma charakter limfocytarny.
• Wtórne p.z.p.ż. poprzedzone epizodem ostrym. Obrzęk, naciek zapalny, martwica błony śluzowej. Zmiany te ustępują zwykle w przeciągu miesiąca, dochodzi do proliferacji fibroblastów fibroblastów formowania kolagenu.
Przewlekłe zapalenie pęcherzyka Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego c.d.żółciowego c.d.
• Objawy kliniczne: umiarkowane, napadowe bóle w prawym górnym kwadrancie brzucha i w nadbrzuszu, nudności i wymioty. Bóle mogą promieniować do pleców lub do prawej okolicy łopatkowej. Objawy pojawiają się po zjedzeniu tłustych pokarmów.
• Rozpoznanie. Wyniki badań laboratoryjnych zwykle są w granicach normy. W cholecystografii doustnej pęcherzyk żółciowy nie uwidocznia się lub widoczne są ubyt ki wypełnienia. Badanie ultrasonograficzne potwierdza obecność kamieni.
• Leczenie-planowe wycięcie pęcherzyka żółciowego. U około 75% operowanych dolegliwości całkowicie ustępują;25% chorych lekkie dolegliwości pozostają, prawdopodobnie nie są związane z drogami żółciowymi.
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowegoOstre zapalenie pęcherzyka żółciowego
• W 90-95% związane jest z obecnością kamicy pęcherzyka.
• Większości przypadków do zapalenia dochodzi w następstwie zatkania przez kamień szyi pęcherzyka żółciowego lub przewodu żółciowego.
• 50-75% przypadków następuje zakażenie żółci i ściany pęcherzyka żółciowego: E. coli, Klebsiella sp., Enterococcus, Pseudomonas sp., Proteusz sp., Streptococcus fecalis i inne.
• W przypadku, gdy niedrożność ujścia pęcherzyka żółciowego utrzymuje się to u około 10% chorych dochodzi do powstania powikłań zapalenia pęcherzyka żółciowego.
ObjawyObjawy
• Większość chorych podaje, że w przeszłości wystąpiły podobne dolegliwości wskazujące na przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, obecnie dolegliwości są silniejsze i utrzymują się dłużej
• gorączka lub stan podgorączkowy (80% przypadków)
• nudności i wymioty (60-70% przypadków)
• bolesność w prawym górnym kwadrancie brzucha początkowo napadowy, następnie stały
Fizykalnie można stwierdzić:
• Bolesność uciskową w prawym podżebrzu, obrona mięśniowa
• Objaw Blumberga dodatni
• Dodatni objaw Murphiego i Chełmońskiego.
• Pęcherzyk żółciowy może być wyczuwalny(20-30% chorych)
• W około 20% przypadków może być niewielkiego stopnia żółtaczka
W rozpoznaniu różnicowym należy W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnićuwzględnić
przedziurawienie lub drążenie wrzodu trawiennego,
zawał mięśnia sercowego, zapalenie trzustki, przepuklinę rozworu przełykowego, zapalenie płuc obejmujące prawy dolny płat, zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie wątroby, półpasiec.
RozpoznanieRozpoznanie
• Badaniem z wyboru jest ultrasonografia. Gdy potrzebne jest potwierdzenie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, wykonuje się badanie HIDA
• Należy także wykonać: morfotycznego krwi (leukocytoza 12-15tys. przesunięciem w lewo) oraz pomiar aktywności amylazy w surowicy krwi, stężenia bilirubiny w surowicy i aktywności enzymów wątrobowych, EKG i RTG klatki piersiowej
• U chorych z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego mogą być podwyższone aktywność lub stężenie wymienionych wskaźników:
-fosfatazy zasadowej w surowicy u 23%, -bilirubiny u 33-45%, -aminotransferazy asparaginianowej u 40%, -amylazy u 13-15%.
LeczenieLeczenie
Polega na wycięciu pęcherzyka. Ponieważ żółć zwykle jest zakażona,
wskazane jest podawanie antybiotyków. Zabieg operacyjny może być
wykonany:• Natychmiast, tzn. w ciągu 72 godzin od wystąpienia objawów
chorobowych
• W późniejszym terminie po ustąpieniu objawów ostrego napadu, leczonego dożylnym podawaniem płynów i antybiotyków. Zabieg operacyjny należy wykonać 6 tygodni po ustąpieniu objawów ostrego zapalenia.
Bezkamicze zapalenie pęcherzyka Bezkamicze zapalenie pęcherzyka żółciowegożółciowego
• Ostre lub przewlekłe • Stanowi około 5% przypadków O.Z.P. • Występuje ono jako powikłanie w przebiegu oparzeń, posocznicy, urazów
lub kolagenowych chorób naczyniowych • Czynnikiem patogenetycznym jest niedokrwienie w ścianie kurcz naczyń
prowokowany wstrząsem lub toksynami bakterii. Proces pogłębia zastój żółci
• Przebieg kliniczny podstępny, rokowanie niepewneczynniki predysponujące:• Zagięcie lub włóknienie pęcherzyka żółciowego.• Zakrzepica tętnicy pęcherzykowej.• Skurcz zwieracza ze zwężeniem przewodów żółciowych i trzustkowych.• Długotrwałe głodzenie.• Odwodnienie.• Choroby układowe, np. niewydolność wielonarządowa w związku z
przebytym urazem.• Uogólniony stan septyczny.
LeczenieLeczenie
• Leczenie polega na wycięciu pęcherzyka żółciowego lub na wytworzeniu przetoki pęcherzyka żółciowego (cholecystostomii), jeżeli stan chorego jest zbyt ciężki aby móc wykonać cholecystektomię.
• Choroba jest często wskazaniem do CHOLECYSTOSTOMII.
• KALLIAFAS 98 – zgony po CHOLECYSTEKTOMII aż 40%.
Powikłania zapalenia pęcherzyka żółciowego (i kamicy Powikłania zapalenia pęcherzyka żółciowego (i kamicy żółciowej) muszą być natychmiast operowane.żółciowej) muszą być natychmiast operowane.
Rozedmowe zapalenie pęcherzyka żółciowegoRozedmowe zapalenie pęcherzyka żółciowego • Zwykle jest zgorzelinowym zapaleniem pęcherzyka żółciowego• Wtórne zakażeniem drobnoustrojami tworzącymi gaz (Clostridium sp,
ale także E. coli i B. fragilis !!)• Przebieg kliniczny w porównaniu ze zwykłym OZP – szybszy, objawy
miejscowe i ogólne (septyczne) b. manifestowane • Choroba wymaga pilnej operacji (proces niedokrwienia w ścianie stwarza
duże ryzyko przedziurawienia pęcherzyka)• Występuje trzykrotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet• Częściej w starszym wieku• Częściej u cukrzyków. • Może rozwinąć się bez obecności złogów w pęcherzyku żółciowym (w
70% bez złogów!)• Leczenie polega na jak najszybszym wykonaniu cholecystektomii. Podaje
się antybiotyki skutecznie działające przeciwko bakteriom Clostridia i E. coli. Na 20 przypadków zebranych przez TELLEZA - 25% zgonów
Ropniak pęcherzyka żółciowegoRopniak pęcherzyka żółciowego
• obecność ropy w świetle pęcherzyka żółciowego w przebiegu
O.Z.P.Ż. • Warunkiem koniecznym do rozwoju ropniaka jest niedrożność
przewodu pęcherzykowego• W większości przypadków jest konsekwencją opóźnienia zabiegu
operacyjnego w O.Z.PŻ. Często rozwija się z wodniaka• Pacjent jest w stanie toksemii (występują ciężkie objawy
septyczne). Stan ten wymaga przyspieszonego zabiegu operacyjnego
• Ropniak nie wyklucza raka pęcherzyka żółciowego, który może być przyczyną zamknięcia przewodu pęcherzykowego.
ObjawyObjawy
• Ciężki stan chorego• Wysoka gorączka 39-40°C• Leukocytoza kilkanaście tysięcy • W badaniu fizykalnym: -dodatnie objawy otrzewnowe( wzmożone napięcie
powłok, obrona mięśniowa, dodatki objaw Blumberga) -wyczuwalny pęcherzyk żółciowyLeczenie:• cholecystectomia+ antybiotyki
Zapalenie pęcherzyka żółciowego z Zapalenie pęcherzyka żółciowego z
przedziurawieniem ścianyprzedziurawieniem ściany • Dotyczy 3-10% przypadków ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego • Perforacja obarczona jest około 20% śmiertelnością
• Przedziurawienie może nastąpić do : -Wolnej jamy otrzewnej (ostra). -Ograniczonej zrostami przestrzeni z wytworzeniem ropnia podwątrobowego (podostra). Najczęstszy typ przedziurawienia około 50%przypadków. -Światła narządu z wytworzeniem przetoki (przewlekła). Około 40% przypadków perforacji.
• Przetoka między drogami żółciowymi a przewodem pokarmowym może powodować żółciową niedrożność przewodu pokarmowego
• Miejsce przetoki:najczęściej między pęcherzykiem żółciowym a dwunastnicą, ale może wytworzyć się również z poprzecznicą lub każdym innym narządem trzewnym jamy brzusznej.
c.d.c.d.
• Poziom niedrożności jelita: zwykle końcowy odcinek j. cienkiego• Objawy:
-objawy niedrożności jelita cienkiego -Około 25% chorych ma objawy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego,
bezpośrednio poprzedzające wystąpienie niedrożności. Około 70% chorych podaje w wywiadzie objawy kamicy pęche rzyka żółciowego
-Rozpoznanie może sugerować historia choroby i przeglądowe RTG jamy brzusznej (objawy niedrożności jelita cienkiego i powietrze w drogach żółciowych. Czasami (15% przypadków) w prawym dolnym kwadrancie jamy brzusznej cień odpowiadający złogowi
• Leczenie: usunięcie przczyny niedrożności+ kontrola jelita na obecność innych złogów. Przetoki nie operuje się jednoczasowo.
PodsumowaniePodsumowanie
Typowy pacjent: otyła kobieta, >65 lat, z cukrzycą; Typowy objaw: nawracająca niedrożność j. cienkiego; W badaniu rtg: areoangiocholia, cień złogu, niedrożność; Przyczyna: złóg >2,5cm, z przetoki pęcherzykowo-
dwunastniczej; Leczenie: cofnięcie zaklinowanego złogu, wyjęcie złogu
przez cięcie na zdrowym jelicie.
Kamica żółciowa w ciążyKamica żółciowa w ciąży
• Operacje typu OC lub LC podejmujemy śmiało;• Ciężarne z kamicą objawową typu kolki – operujemy po
krótkotrwałej próbie leczenia zachowawczego;• Ciężarne z objawami OZP, żółtaczką, zagrożone OZT –
operujemy bez zwłoki;• Najlepszy okres – II trymestr (macica jeszcze nie
przesłania pola, a zakończona organogeneza);• Bezpieczne zabiegi (dla płodu i matki) wykonywano w
każdym trymestrze;• W toku zabiegu: monitorowanie tętna płodu i skurczów macicy; gdy
LC – metoda Hassona; cholangiografia – z płytką ołowianą
Leczenie kamicy pęcherzyka żółciowegoLeczenie kamicy pęcherzyka żółciowegoCholecystektomię laparoskopowąCholecystektomię laparoskopową
Cholecystektomia tradycyjna otwartaCholecystektomia tradycyjna otwarta
W zestawieniach wieloośrodkowych współczesne ryzyko operacyjne:W zestawieniach wieloośrodkowych współczesne ryzyko operacyjne:
OCOC LCLC
zgonuzgonu ~ 1,5%~ 1,5% ~ 0,1%~ 0,1%
urazu dróg żółciowychurazu dróg żółciowych ~ 0,2%~ 0,2% ~ 0,6~ 0,6%%
W większości krajów wprowadzenie LC zwiększyło ogólną ilość operacji kamicy W większości krajów wprowadzenie LC zwiększyło ogólną ilość operacji kamicy
żółciowej o żółciowej o 20 - 60 %. 20 - 60 %. W USAW USA 1984 i 1997 1984 i 1997 (~700 000 operacji)(~700 000 operacji) - wzrost o - wzrost o
~~40%. 40%. Polska porównanie 1983 i 1997Polska porównanie 1983 i 1997 (~70 000 operacji -(~70 000 operacji -
z tego LC ~ 30%)z tego LC ~ 30%) - wzrost o ~ - wzrost o ~35%.35%.
Zespół pocholecystektomijnyZespół pocholecystektomijny
• zespołu objawów rozwijających się po cholecystektomii lub utrzymują się mimo wycięcia pęcherzyka żółciowego
• U pacjentów po cholecystektomii z powodu przewlekłego kamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego objawy pocholecystektomijne zwykle nie maja związku z drogami żółciowymi i mogę być wywoływane przez: przepuklinę rozworu przełykowego, chorobę wrzodową, zapalenie trzustki, zes. Jelita nadwrażliwego, nietolerancje pokarmowe
• Objawy mogą być związane z patologię dróg żółciowych i wówczas sę wywoływane przez: złóg w PŻW, złóg w kikucie przewodu pęcherzykowego, zwężenie dróg żółciowych na różnym tle
• należy ustalić, czy objawy mają zwięzek z drogami żółciowymi, czy nie. Wykonuje się ECPW, ezofagogastroduodenoskopię, zdjęcie RTG górnego odcinka przewodu pokarmowego, badanie USG i TK.
Kamica przewodowaKamica przewodowa
• Dotyczy 10-15% chorych z kamicą pęcherzyka żółciowego, u osób w wieku podeszłym odsetek przekracza 20%.
• W większości przypadków są to złogi pochodzące z pęcherzyka żółciowego, możliwe jest jednak tworzenie złogów w PŻW de novo.
• Kamica resztkowa: stwierdzana przed upływem 2 lat od zabiegu cholecystectomii.
• Kamica nawrotowa, pierwotna: złogi stwierdzane w drogach po upływie 2 lat od operacji.
• 5% chorych- przebieg bezobjawowy
• Pozostali: bóle w prawym górnym kwadrancie brzucha z promieniowaniem do pleców, nudności, okresowo stany podżółtaczkowe.
RozpoznanieRozpoznanie
PRZEDOPERACYJNE: Badania biochemiczne:(fosfataza zasadowa, GGTP, transaminazy,
bilirubina, leucyloaminopeptydaza) Cholangiografia infuzyjna USG (GDŻ > 7mm) ECPW (z EUS) CT spiralna Komputer
ŚRÓDOPERACYJNE Cholangiografia (selektywna) choledochoskopia
LECZENIE KPLECZENIE KP
• ECPW z ES przed LC lub OC• OC z otwarciem GDŻ• LC z kontrolą GDŻ:• przez p. pęcherzykowy• przez otwarcie GDŻ• LC z śródoperacyjnym ECPW
• ES po LC (złogi <5mm w 80% rodzą się samoistnie!)• Przez dren T po OC lub LC• Przez dren przez-wątrobowy• Trudne złogi: ESWL, stent
Zapalenie dróg żółciowychZapalenie dróg żółciowych
• Choroba zagrażająca życiu
• Następstwo niedrożności dróg żółciowych i zakażenia żółci
• Gdy ciśnienie w drogach żółciowych wzrośnie powyżej 20 cm H2o do krwi i chłonki przedostają się bakterie i cytokiny
• Najczęściej zakażenie dróg żółciowych wywołane jest przez E. coli
• Etiologia: najczęściej:-kamica przewodowa, łagodne pooperacyjne
zwężenia dróg żółciowych,
-pozostałe przyczyny: nowotwory, stwardniające
zapalenie dróg żółciowych, upośledzenie drożności
drenu umieszczonego w drogach, zabiegi( ECPW),
pasożyty
ObjawyObjawy
• Triada Charcota: łącznie występują jedynie w 50% przypadków
- gorączka i dreszcze -80%
- żółtaczka – 90%
- bóle w prawym górnym kwadrancie – 80%
• Pentada Reynolds’a: 10 % przypadków
- objawy triady Charcota
- wstrząs septyczny
- zaburzenia świadomości
DiagnstykaDiagnstyka
• LABORATORYJNE: FOSFATAZA ZASADOWA I GGTP (wzrost co najmniej 2-3x), TRANSAMINAZY zwykle wzrost niewielki, BILIRUBINA – związana (nie zawsze >3mg%), LEUKOCYTOZA - zwykle > 15 000, także wzrost CRP, AMYLAZY
• Posiewy krwi pobrane w czasie/ przed dreszczami w ~ 50% (+)
• USG – wykrywa przynajmniej poszerzenie GDŻ
• Cholangiografia z PTC, ECPW
• US śród-przewodowa, podczas ECPW - sonda średnicy 2mm, 20MHz
• CT i MRC
LeczenieLeczenie
• Korekta zaburzeń elektrolitowych• Witamina K i.v.• ANTYBIOTYK – o szerokim spektrum, skuteczny wobec bakterii
często zasiedlających się w surowicy i płynie pozakomórkowym• Leczenie zabiegowe: operacyjne, zabiegi endoskopowe
Cholangitis purulentaCholangitis purulenta
• Ciężka zagrażająca życiu postać zapalenia dróg żółciowych• Nasilone objawy septyczne• Wysoka śmiertelność zależna od sposobu leczenia• Leczenie: - ECPW + ES
- drenaż przezskórny przezwątrobowy
- leczenie operacyjne-ostateczność, wiąże się z 40-50%
śmiertelnością
Pierwotne stwardniające zapalenie dróg Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowychżółciowych
• Etiologia nieznana• Prowadzi do upośledzenia drożności dróg żólciowych, marskości i
niewydolności wątroby• Objawy: - bóle brzucha w prawym górnym kwadrancie możliwa
postać bezbólowa
- żółtaczka
- świąd skóry
- osłabienie
- może wystąpić gorączka i dreszcze
- objawy niewydolności wątroby• Choroba może współistnieć z innymi chorobami zapalnymi,
zwłaszcza z wrzodziejacym zapaleniem jelita grubego
RozpoznanieRozpoznanie i leczeniei leczenie
• ECPW• Laparotomia zwiadowcza
Leczenie: - celem jest zapewnienie odpływu żółci
- drenaż wewnętrzny
- stentowanie
- przetoka zewnętrzna- dren T
- drenaż zewnętrzny przezwątrobowy
Torbiele PŻWTorbiele PŻW
• Wrodzone wady dróg trzustkowo-żółciowych
• Podział: 1) wrzecionowate rozszerzenie przewodu żółciowego
wspólnego
2) uchyłek przewodu żółciowego wspólnego
3) choledochocele obejmujące wewnątrzdwunastniczy
odcinek przewodu żół ciowego wspólnego
4) torbielowate zmiany wewnątrzwątrobowych przewodów
żółciowych
• Patogeneza nie jest znana
• Objawy kliniczne: najczęściej okresowo pojawiająca się żółtaczka. Klasyczna triada: ból, żółtaczka i guz-w 30% przypadków
• Rozpoznanie: USG, scyntygrafia izotopowa, ECPW, przezwątrobowa cholangiografia
LeczenieLeczenie
• Podstawa jest wycięcie torbieli• typu 1 wykonuje się wycięcie pęcherzyka żółciowego, wycięcie
torbieli i zespolenie przewodowo-jelitowe typu Roux-en-Y• typ 2 polega na wycięciu uchyłka przewodu żół ciowego wspólnego• typ 3 zaleca się wycięcie torbieli i zespolenie przewodowo-
dwunastnicze lub wykonuje się przezdwunastniczą plastykę zwieracza
• typ 4 rokowanie jest bardzo złe. Chorym należy wykonać przeszczep wątroby
Nowotwory pęcherzykaNowotwory pęcherzyka
• Łagodne-rzadkie. Należą do nich: brodawczaki,gruczolakomięśniaki, włókniaki, tłuszczaki, mięśniaki, śluzaki i rakowiak
• Rak pęcherzyka żółciowego-4% wszystkich raków. Najczęstszym rakiem dróg żółciowych i występuje u 1% wszystkich chorych operowanych z powodu choróbdróg żółciowych
• Około 80% guzów to gruczolakoraki • Przerzuty: drogą naczyń chłonnych do węzłów trzustkowych,
dwunastnicy i okolicznych węzłów chłonnych dróg żółciowych, bezpośrednie rozprzestrzenianie się do wątroby
• Etiologia nieznana, w 90% przypadków współistnienie z kamicą• Objawy: mało specyficzne( ból, nudności wymioty, utrata wagi)• Szanse na przeżycie mają ci u których stwierdzono raka przypadkowao
podczas cholecystectomi. Mikroskopowa inwazja cholecystectomia+ klinowe wycięcie wątroby i węzłów chłonnych.
• 5 letnie przeżycie 0-10% chorych
Rak dróg żółciowychRak dróg żółciowych
• Rzadkie, stanowią duży problem
• Objawy: złe samopoczucie, osłabienie, żółtaczka, pobolewania brzucha
• Rozpoznanie: USG, CT, ECPW, przezskórna przezwątrobowa cholangiografia
• Umiejscowienie: obwodowa część PŻW (1/3 przyp.), przewód wątrobowy wspólny lub w przewodzie pęcherzykowym (1/3 przyp.) prawy lub lewy przewód wątrobowy
• Przerzuty do węzłów chłonnych (16%), szerzenie się przez ciągłość do wątroby (14%) lub przerzuty do wątroby (10%)
LeczenieLeczenie
• Operacyjne (chociaż w chwili rozpoznania mniej niż 10% zmian można wyciąć)
• Guzy o umiejscowieniu obwodowym-operację Wipple'a (pankreatoduodenektomia) z rekonstrukcją dróg żółciowych i w obrębie przewodu pokarmowego
• Bardziej przyśrodkowo umiejscowione zmiany można czasami wyciąć miejscowo, wykonując następnie odpowiednią rekonstrukcję dróg żółciowych
• Przeciętny czas przeżycia po wycięciu wynosi 23 miesiące
• Pooperacyjne naświetlanie promieniami może wydłużyć czas przeżycia
• Gdy wyciąć guzów nie można należy założyć sztywną protezę (stent), aby złagodzić objawy wynikające ze zwężenia dróg żółciowych
• Po laparotomii, podczas której nie wykonano zabiegu umożliwiającego odpływ żółci, przeciętny czas przeżycia wynosi mniej niż 6 miesięcy.
C.d.C.d.
• Jeżeli założono dren udrażniający (stent), przeciętny czas przeżycia wynosi 19 miesięcy
• Dren (stent) może być zakładany przezwątrobowo (przezskórnie), podczas ECPW. W czasie zabiegu operacyjnego zakłada się dren typu U
• Rokowanie: złe
Zgon zwykle jest następstwem: postępującej marskości żółciowej wątroby na skutek
niedostatecznego odpływu żółci utrzymującego się wewnątrzwątrobowego zakażenia i tworzenia się
ropni, uogólnionego zniedołężnienia stanu septyczne
Dziękuję za uwagę
top related