izbor grupe za poredjenje u anamnestičkim studijama

Izbor grupe za poredjenje u Izbor grupe za poredjenje u anamnestičkim studijamaanamnestičkim studijama

Doc. dr Sandra Šipetić-GrujičićDoc. dr Sandra Šipetić-Grujičić

Institut za epidemiologijuInstitut za epidemiologiju

Intrauterina infekcija rubelom i Intrauterina infekcija rubelom i kataraktakatarakta

1940. god. Norman Gregg, oftalmolog1940. god. Norman Gregg, oftalmolog Opservativno –postavljena hOpservativno –postavljena hipotezaipoteza U to dobaU to doba se nije znalo se nije znalo da virus rubele ima da virus rubele ima

teratogeno dejstvo.teratogeno dejstvo. Greg je uočio da Greg je uočio da je je 90% dece sa posebnom 90% dece sa posebnom

formom katarakte imalo intrauterini razvoj u toku formom katarakte imalo intrauterini razvoj u toku epidemije rubele.epidemije rubele.

PITANJE:PITANJE: Da li možemo na osnovu ovih podataka Da li možemo na osnovu ovih podataka da konstatujemo da intrauterina infekcija rubelom da konstatujemo da intrauterina infekcija rubelom dovodi do nastajanja katarakte? dovodi do nastajanja katarakte?

Intrauterina infekcija rubelom i Intrauterina infekcija rubelom i kataraktakatarakta

Izloženost Izloženost infekciji infekciji rubelomrubelom

Deca sa Deca sa kataraktom-kataraktom-BOLESNICIBOLESNICI

Deca bez Deca bez katarakte-katarakte-KONTROLAKONTROLA

DADA 90%90% ??

NENE 10%10% ??

UKUPNOUKUPNO 100%100% ??

Serija slučajeva

Intrauterina infekcija rubelom i Intrauterina infekcija rubelom i kataraktakatarakta

Izloženost Izloženost infekciji infekciji rubelomrubelom

Deca sa Deca sa kataraktom-kataraktom-BOLESNICIBOLESNICI

Deca bez Deca bez katarakte-katarakte-KONTROLA*KONTROLA*

DADA 90%90% 90% 90% 10%10%

NENE 10%10% 10% 10% 90%90%

UKUPNOUKUPNO 100%100% 100% 100% 100%100%

*uzorak populacije primer 1, primer 2

Da li pušenje predstavlja faktor Da li pušenje predstavlja faktor rizika za koronarno srčano rizika za koronarno srčano

oboljenje?oboljenje?IzloženostIzloženost Bolesnici-CHD Bolesnici-CHD

(n=200)(n=200)KontrolaKontrola

(n=400)(n=400)

PušaćiPušaći 112112 176176

NepušaćiNepušaći 8888 224224

% pušaća % pušaća 5656 4444

Zašto postoji razlika u broju ispitanika izmedju grupe obolelih i kontrolne grupe?

Da li upotreba veštačkih zasladjivača Da li upotreba veštačkih zasladjivača dovodi do raka mokraćne bešike?dovodi do raka mokraćne bešike?

Izloženost Izloženost veštačkim veštačkim zasladjivačimazasladjivačima

Grupa obolelih (rak Grupa obolelih (rak mokraćne bešike) mokraćne bešike) (n=3000)(n=3000)

Kontrolna grupa Kontrolna grupa (n=5776)(n=5776)

DADA 12931293 24452445

NENE 17071707 33313331

% osoba koje % osoba koje koriste veštačke koriste veštačke zasladjivaćezasladjivaće

43,143,1 42,542,5

Zašto je prisutan neuobičajen broj ispitanika u kontrolnoj grupi?

Da li pušenje predstavlja faktor rizika za Da li pušenje predstavlja faktor rizika za rak pluća? Doll i Hill, 1952.g.rak pluća? Doll i Hill, 1952.g.

Broj pupušenih Broj pupušenih cigareta dnevnocigareta dnevno

Osobe sa rakom Osobe sa rakom pluća (n=1357)pluća (n=1357)

Kontrola Kontrola (n=1357)(n=1357)

00 77 6161

1-41-4 5555 129129

5-145-14 489489 570570

15-2415-24 475475 431431

25-4925-49 293293 154154

50+50+ 3838 1212

Obeležje nije dihotomno. Podaci stratifikovani u odnosu na dozu.

VAŽNOST ADEKVATNOG VAŽNOST ADEKVATNOG IZBORA KONTROLNE GRUPEIZBORA KONTROLNE GRUPE

1929. god. Razmond Pearl postavio hipotezu: Infekcija tuberkulozom 1929. god. Razmond Pearl postavio hipotezu: Infekcija tuberkulozom štiti od nastajanja malignih tumora.štiti od nastajanja malignih tumora.

Rezultati istraživanjaRezultati istraživanjaAutopsije (n=7500)Autopsije (n=7500) Sa malignimSa malignim Kontrola Kontrola

tumorom tumorom (bez m (bez malignog alignog tumoratumora))

Ukupan broj autopsijaUkupan broj autopsija 816816 816 816% autopsija sa tbc% autopsija sa tbc 54 (6,6%)54 (6,6%) 133 (16,3%) 133 (16,3%)

Koji možemo doneti zaključak?Koji možemo doneti zaključak?Da li je zaključak Da li je zaključak istiisti ukoliko smo za kontrolnu grupu uzeli pacijente ukoliko smo za kontrolnu grupu uzeli pacijenteiz iste zdravstvene ustanove u kojoj je većina bila lečena od tbc? iz iste zdravstvene ustanove u kojoj je većina bila lečena od tbc? Kako je najbolje da formiramo kontrolnu grupu u ovom slučaju?Kako je najbolje da formiramo kontrolnu grupu u ovom slučaju?

VAŽNOST ADEKVATNOG VAŽNOST ADEKVATNOG IZBORA KONTROLNE GRUPEIZBORA KONTROLNE GRUPE

Pušenje i rak plućaPušenje i rak pluća

Kontrolna grupa: Kontrolna grupa:

a)a) Osobe sa emfizemom plućaOsobe sa emfizemom pluća

b)b) Uzorak svih drugih hospitalizovanih osobaUzorak svih drugih hospitalizovanih osoba

Da li smo izabrali adekvatnu kontrolnu grupu?Da li smo izabrali adekvatnu kontrolnu grupu?

Da li je rizik od pušenja precenjen ili potcenjen?Da li je rizik od pušenja precenjen ili potcenjen?

VAŽNOST ADEKVATNOG VAŽNOST ADEKVATNOG IZBORA KONTROLNE GRUPEIZBORA KONTROLNE GRUPE

Konzumiranje kafe kao faktor rizika za rak Konzumiranje kafe kao faktor rizika za rak pankreasapankreasa

Kontrolna grupa: osobe sa ezofagitisom i Kontrolna grupa: osobe sa ezofagitisom i ulkusom želucaulkusom želuca

Da li smo izabrali adekvatnu kontrolnu grupu?Da li smo izabrali adekvatnu kontrolnu grupu?

Da li je rizik od pušenja precenjen ili potcenjen?Da li je rizik od pušenja precenjen ili potcenjen?

JEDNA ILI VIŠE KONTROLNIH JEDNA ILI VIŠE KONTROLNIH GRUPA GRUPA

0

50

100

VIŠE KONTROLNIH GRUPA VIŠE KONTROLNIH GRUPA IZABRANIH NA ISTI NAČINIZABRANIH NA ISTI NAČIN

(retke bolesti)(retke bolesti) VIŠE KONTROLNIH GRUPA VIŠE KONTROLNIH GRUPA

IZABRANIH NA RAZLIČITE NAČINEIZABRANIH NA RAZLIČITE NAČINE

Deca sa rakom mozgaDeca bez rakaDeca sa nekim drugim malignomom

MEČOVANJEMEČOVANJE GrupnoGrupno PojedinačnoPojedinačnoNedostaci:Nedostaci:1.1. Teško pronači adekvatnu kontrolu u slučaju mečovanja na Teško pronači adekvatnu kontrolu u slučaju mečovanja na

više obeležjaviše obeležja2.2. Ne možemo da analiziramo oboležja u odnosu na koja Ne možemo da analiziramo oboležja u odnosu na koja

smo mečovali ispitanikesmo mečovali ispitanike3.3. Ako se uzmu susedi kao kontrola-mečovanje u odnosu na Ako se uzmu susedi kao kontrola-mečovanje u odnosu na

socio-ekonomsko stanje i spoljno sredinskih uslova socio-ekonomsko stanje i spoljno sredinskih uslova života.života.

4.4. Ako se uzmu najbolji prijatelj kao kontrola - sličan način Ako se uzmu najbolji prijatelj kao kontrola - sličan način življenjaživljenja

5.5. Braća i seste – kada želimo odvojeno da posmatramo Braća i seste – kada želimo odvojeno da posmatramo genetske od faktora spoljne sredinegenetske od faktora spoljne sredine

6.6. Mogućnost preteranog sparivanjaMogućnost preteranog sparivanja

PRISTRASNOSTI U PRISTRASNOSTI U ANAMNESTIČKIM STUDIJAMAANAMNESTIČKIM STUDIJAMA

Pristrasnost je odstupanje rezultata ili Pristrasnost je odstupanje rezultata ili zaključaka od istine.zaključaka od istine.

VRSTE PRISTRASNOSTI VRSTE PRISTRASNOSTI

1.1. Informativna pInformativna pristrasnostristrasnost

a)a) Rak cerviksa kod Jevrejki i cirkumcizija: uporedjivanje Rak cerviksa kod Jevrejki i cirkumcizija: uporedjivanje izjave pacijenata sa kliničkim nalazom lekara o postojanju izjave pacijenata sa kliničkim nalazom lekara o postojanju cirkumcizijecirkumcizije – – uskrauskraćivanje tačnih odgovoraćivanje tačnih odgovora

CirkumcizijaCirkumcizija Izjava pacijentaIzjava pacijenta

(klinički nalaz)(klinički nalaz) DA NEDA NE

DADA 37 (66%) 47 (35%)37 (66%) 47 (35%)

NENE 19 (35%) 89 (65%)19 (35%) 89 (65%)

Ukupno 56 (100%) 136 (100%)Ukupno 56 (100%) 136 (100%)

b) Kongonitalne malformacije i infekcija u b) Kongonitalne malformacije i infekcija u toku trudnoće- toku trudnoće- greške u sećanju o greške u sećanju o izloženosti infekcijiizloženosti infekciji

Ko je najbolje da u ovom slučaju čini Ko je najbolje da u ovom slučaju čini kontrolnu grupu?kontrolnu grupu?

2. Pristrasnost izbora2. Pristrasnost izbora

-neadekvatna kontrolna grupa-neadekvatna kontrolna grupa

Primer:Primer: Ispitivanje da li postoji veza izmedju Ispitivanje da li postoji veza izmedju upotrebe oralnih kontraceptiva i nastanka upotrebe oralnih kontraceptiva i nastanka infarkta miokardainfarkta miokarda

Da li treba uključiti histerektomisane osobe, Da li treba uključiti histerektomisane osobe, osobe u postmenopauzi?osobe u postmenopauzi?

Zašto?Zašto?

3. Konfaunding3. Konfaunding- pridruženi faktor- pridruženi faktor

KonfaundingKonfaunding- pridruženi faktor-veza - pridruženi faktor-veza izmedju dve promenjive vidjena u izmedju dve promenjive vidjena u pogrešnom svetlu jer je ignorisan uticaj pogrešnom svetlu jer je ignorisan uticaj neke treće promenjive.neke treće promenjive.

Unakrsni odnos (odds ratio)Unakrsni odnos (odds ratio)

U proceni stepena povezanosti ispitivanog U proceni stepena povezanosti ispitivanog faktora i bolesti koristi se unakrsni odnos.faktora i bolesti koristi se unakrsni odnos.

Izračunavanje OR je različito u mečovanim i Izračunavanje OR je različito u mečovanim i nemečovanim studijama.nemečovanim studijama.

Izračunavanje OR u Izračunavanje OR u nenemečevanim mečevanim anamnestičkim studijamaanamnestičkim studijama

OboleliOboleli KontrolaKontrola

EE 6 6 aa 3 b3 b

NN 4 4 c c 7 7 dd

UkupnoUkupno 1010 1010

Oboleli KontroleE NE EN NE NN EN NE NE EE NN N

OR= ad/bcOR=(6*7)/(3*4)OR=3,5

Izračunavanje OR u mečIzračunavanje OR u mečoovanim vanim anamnestičkim studijamaanamnestičkim studijamaKontrola-EKontrola-E Kontrola-Kontrola-

NN

Bolesnici -EBolesnici -E 22 44

Bolesnici-NBolesnici-N 11 33

ParovaParova 33 77

Oboleli KontroleE NE EN NE NN EN NE NE EE NN N

ANALIZIRAMO PAROVEIdentični parovi (EE, NN) Različiti parovi (EN, NE)OR=b/c OR=4/1OR=4,0

Izračunavanje OR u Izračunavanje OR u nenemečmečoovanim vanim anamnestičkim studijamaanamnestičkim studijama

U maloj pilot studiji U maloj pilot studiji

Ispitano je da li Ispitano je da li

korišćenje estrogena korišćenje estrogena

predstavlja faktor rizikapredstavlja faktor rizika

za rak matericeza rak materice

Žene sa rakom Žene bez rakaEstrogen NeNe EstrogenEstrogen EstrogenEstrogen EstrogenEstrogen NeNe NeEstrogen NeEstrogen NeNe EstrogenNe EstrogenEstrogen NeEstrogen Ne

OR= ad/bc

? REŠITE

Izračunavanje OR u mečIzračunavanje OR u mečoovanim vanim anamnestičkim studijamaanamnestičkim studijama

Žene sa rakom Žene bez raka Estrogen Ne Ne Estrogen Estrogen Estrogen Estrogen Estrogen OR=b/d Estrogen Ne Ne Ne Estrogen Ne Estrogen Ne Ne Estrogen Ne Estrogen Estrogen Ne Estrogen Ne

? REŠITE

Ugnježdena anamnestička studija Ugnježdena anamnestička studija (nested case-control study)(nested case-control study)

Anamnestička i kohortna studijaAnamnestička i kohortna studija

Populacija

Oboleli Bez bolesti

Grupa obolelih Kontrolna grupa

Godine

Anamnestičkastudija

Podaci – upitnik,urin, krv itd.

Prednosti ugnježdene anamnestičke Prednosti ugnježdene anamnestičke studije:studije:

Pristrasnost prisećanja eliminisanaPristrasnost prisećanja eliminisana Pošto su podaci o izloženosti prikupljeni Pošto su podaci o izloženosti prikupljeni

pre pojave bolesti onda se stvarno radi o pre pojave bolesti onda se stvarno radi o faktorima rizika a ne o posledicama bolestifaktorima rizika a ne o posledicama bolesti

Ekonomičnost (zamrzavanje biološkog Ekonomičnost (zamrzavanje biološkog materijala, analize se rade tek kada dodje do materijala, analize se rade tek kada dodje do pojave bolesti i to ne kod svih, kao i kod pojave bolesti i to ne kod svih, kao i kod odgovarajuće kontrole)odgovarajuće kontrole)

Široko se primenjujuŠiroko se primenjuju

LITERATURALITERATURA

JevremoviJevremović I, Adanja B. Izbor ispitanika ć I, Adanja B. Izbor ispitanika za anamnestičke studije. U: za anamnestičke studije. U: Osnovi Osnovi metodologije naumetodologije nauččnoistranoistraživačkog rada u živačkog rada u medicini (urednici Ristanović D, Dačić medicini (urednici Ristanović D, Dačić M), Verlata, Beograd, 1999:120-125.M), Verlata, Beograd, 1999:120-125.

Gordis I. Case-control studies and cross-Gordis I. Case-control studies and cross-sectional studies. In: Epidemiology sectional studies. In: Epidemiology (Gordis I), 3nd ed. Elsevier Saunders, (Gordis I), 3nd ed. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2004:158-176.Philadelphia, 2004:158-176.