ischémia (hi) iii. riadená hypotermia (rh)i. hypoxia – ischémia (hi) ii. patofyziológia hi...

I. Hypoxia – ischémia (HI)

II. Patofyziológia HI

III. Riadená hypotermia (RH)

IV. Intenzívna starostlivosť

1. respirácia

2. cirkulácia

3. vnútorné prostredie

4. fluidokoagulačná rovnováha

5. infekcia

6. CNS

7. GIT

Prehľad

Respiračný systém - 25% HYPER - / HYPOVENTILÁCIA - APNOE

RDS – PT, ARDS - T

P. HEMORRHAGE – PT („S“, PDA) T

sudden respiro-circul. deterioration

frank bleeding from the airway (40%)

firsr few days

MRD – T

RD-min.

trvanie do 12 h

PALD – T

RD-min. = MRD

RD-ťažké = PPHN / ARDS

vznik do 6 h, trvanie hodiny - dni

MAS - T

PPHN, infekcia, EAA

vznik do 6 h, trvanie dni

Ceruti E., Pediatrics, 1966;37;556

Riadená hypotermia: v PC

Intenzívna starostlivosť:

1. respirácia - spont / VAS, HIE, kŕče: UPV (CMV, HFO, NO)

• UDRŽAŤ NORMOKAPNIU PaCO2 5 – 7 kPa

(Cave: asfyxia vasoparalýza na CO2 )

(Cave: hypotermia = produkcia CO2 + hyperventilácia

hypokarbia cerebrálna vazokonstrikcia )

↓ TT o 1°C = ↓ PaCO2 2 mmHg (o 4%)

• UDRŽAŤ NORMOXEMIU SpO2 94 – 98% a PaO2 6-10 kPa

(Cave: asfyxia hypoxémia IPPV)

(Cave: HT + Hyperoxémia PVR!!!)

↓ TT o 1°C = ↓ PaO2 o 5 mmHg

• Laboratórna korekcia: zbytočná (Gomella 300)

2. cirkulácia

3. vnútorné prostredie

4. fluidokoagulačná rovnováha

5. infekcia

6. CNS

Relation between temperature and Pco2 and pH

Groenendaal F et al. Pediatrics 2009;123:170-172

©2009 by American Academy of Pediatrics

Vplyv stúpajúcej kumulatívnej

hypokapnie (PaCO2< 35) na prognózu

Pappas A J Pediatr. 2011 May ; 158(5): 752–758

Asfyxia a myokard

MYOKARDIÁLNA

HYPOXIA a ISCHÉMIA

CO PaO2

Hypoxia a Hypoperfúzia

systé

mová

ASPHYXIA - KARDIOVASK. NÁSLEDKY

• CHF

• Pulm.edém (hemorhag.)

• Kardiog. šok

• Cyanóza

• Trikusp. regurg.

– Šelesť

– CHF

– P-L šant (Fo)

Isch. a nekr. medie

koronárnych artérií

TRANS. MYOC. ISCH.

Isch.a nekr. subendokard.

oblasti pap.svalov

TRICUSPIDAL. INCUF.

ASPHYXIA - KARDIOVASK. NÁSLEDKY

• Prekord. pulzácia, akcentovaná

druhá ozva, syst. šelest (TI)

• Pre-/Postduct ∆ – ∆ SpO2 > 10-20%

– ∆ PaO2 > 10-20mmHg

• Hyperoxigenačný test – ∆ SpO2 > 10-20%

– ∆ PaO2 > 10-20mmHg / PaO2 100 mmHg

• Hyperventilačný test – Δ PaO2 30 mmHg / PaO2 100 mmHg

• Fixovaná bradykardia

• A-V blokáda

• Tachyarytmie

PDA

PVR

PPHN

Isch. /nekr. prevod. syst.

ARYTMIE

KVS - 25%

multiorgánové

zlyhanie

TTI šelest

R-L shunt

CHF

TMI 28 - 40% cyanóza

CHF

↓ CO

PPHN R-L shunt

Arytmia fixovaná bradykardia

AV-blok

tachyarytmia

hypoxémia

+hypoperfúzia

KVS - 25%

multiorgánové

zlyhanie

TTI

TMI 28 - 40% EKG

o ploché/invert. T

o depresia ST

o abnormálna Q

ECHO-kontrakt.

Troponin PPHN, PDA!!!

Arytmia

hypoxémia

+hypoperfúzia

Riadená hypotermia: v PC Intenzívna starostlivosť: 1. respirácia

2. cirkulácia • MiKRCORKULÁCIA orgánová (perfúzia je dôležitejšia ako TK)

• PP cca 100/min (80-110/min)

hypotermia bradyarytmia, sinus.bradykardia <80/min (5% *1)

↓ TT o 1°C = ↓ PP o 15/min

• CO a VO2 ↓ TT o 1°C = ↓ CO a V02 o 7% *1

• TK (myocardial dysfunction, capillary leak syndrome, and hypovolemia) TKM >35 - 40 mmHg

• Hypotermia (+asfyxia)

• vazokonstrikcia *2: TKD + bradyarytmia + kontraktilita TKP a TKM, (kardiog. Šok)

• Zohrievanie → vazodilatácia distribučná hypotenzia / šok (f-ECHO KG):

fyz.roztok 10 – 20 ml/kg (ev.opakovať) pri hypovolémii

BA : dobutamín a/alebo dopamín 5 – 15...20 ug/kg/min

steroidy: HCN 1mg/kg / dexamed 0.25 mg/kg

• PPHN (stejný výskyt ako u nehibernizovaných HIE)

3. vnútorné prostredie

4. fluidokoagulačná rovnováha

5. infekcia

6. CNS

Levene M. 2nd Arabic Neonatal Congress UAE 2013

Riadená hypotermia: v PC Intenzívna starostlivosť: 1. respirácia

2. cirkulácia

3. vnútorné prostredie ABR*1: 1. stabil. Resp a Cirk.; 2. korekcia bikarb. (1/2 dávky za 30 min)

Tekutiny: 40 – 50 ml/kg/deň (60-80%, neutrálna bilancia)

korigovať podľa diurézy (ATN) a IWL

pri renálnom zlyhaní 30 ml/kg/deň + straty

Oliguria, fluid overload, hyponatriémia, SIADH (3.-4. deň), cerebrálny edém

Elektrolyty, minerály, metabolity (dysbalanciu korigovať na hodnoty):

Na: 140-148mekv/l, Cl (hypotermia = renálne straty), fyz.rozt. pri Na a pri TK

Mg: ≥ 1.0 mmol/l

Ca / iCa: > 1,7 / > 1,0 mmol/l (hypotermia neovplyvňuje Ca ale asfyxia ano)

Glu: 2,6-8 mmol/l (relatívna inzulínová rezistencia, útlm metabolizmu, tras) konc G event. Inzulín

NPO počas chladenia (24/80 hod) !!! riziko NEC

Hepatálny metabolizmus liekov je znížený (riziko akumulácie)

TT 4. fluidokoagulačná rovnováha

5. infekcia

6. CNS

GIT

Hoehn T., Dresden 2013

Riadená hypotermia: • senzor rektálny

33,50,5°C

Štandardná starostl.: • senzor rektálny

37,00,5°C

• senzor abdom.

36,5°C

Riziko: výkyvy teplôt aj v mozgu

Thoresen M. Clinics Perinatology 2008; 35:749

Riziko: overcooling na začiatku HT

Thoresen M. Clinics Perinatology 2008; 35:749

Inder T.E. IPOKRaTES Leuven 2012

Riziko: hypertermie pri zohrievaní

Page from the regional care pathway for the diagnosis and initial management of HIE. A

temperature chart, devised for local units with the aim of achieving controlled cooling with

the use of passive methods, is depicted.

Chaudhary R et al. Pediatrics 2013;132:841-846

©2013 by American Academy of Pediatrics

Riadená hypotermia: v PC

Intenzívna starostlivosť:

1. respirácia

2. cirkulácia

3. vnútorné prostredie

4. fluidokoagulačná rovnováha (hyperviskozita...prevencia/th)

(DIK,................: transfúzia Tro <100.000, ČZP, vit K)

1. infekcia

2. CNS

3. GIT

Riadená hypotermia: v PC

Intenzívna starostlivosť: 1. respirácia

2. cirkulácia

3. vnútorné prostredie

4. fluidokoagulačná rovnováha

5. Infekcia • Imunosupresia a anti-inflamačný efekt, nie je incidencia

• Prof. ATB, pozor dávkovanie!

6. CNS

7. GIT

8. Koža

Determinanty reakcie na liek

Absorption

Distribution

Receptor Interaction

Biotransformation

Excretion

Disease and TREATMENT Growth and Development

Environment Genetics

Drug Exposure

Response

Renálny klírens pri HT

Koren Crit Care Med 1985, (13), 10: 843

Riadená hypotermia: v PC

Intenzívna starostlivosť: 1. respirácia

2. cirkulácia

3. vnútorné prostredie

4. fluidokoagulačná rovnováha

5. Infekcia

6. CNS

• ANALGOSEDÁCIA (neovlyvní čas návratu fyz. aEEG)

príznaky distresu: PP > 110/min., faciálny skóring, iritabilita

ventilované / neventilované deti – MORFÍN

- - 50 ug/kg/30min......10-40 ug/kg/hod (quantum satis)

- - znížiť p.m. za 12 h

- - prerušiť p.m. za 24-48h (zábrana kumulácie a toxicity)

• antikonvulzívna terapia (klinické / subklinické na aEEG >3/h, sú

častejšie pri zohrievaní)

7. GIT

Známky stresu

• vzostup PP nad

110/ min

• zvýšenie TT alebo

zvýšenie intenzity

chladenia

prístrojom

• pozitívny tvárový

skóring

• iritabilita

očné viečka nasolabiálne

ryhy

jazyk

čelo

ústne

kútiky

obočie

Magyarová G., Szenczi S.

Glass H.C.IPOKRaTES 2012

Glass H.C.IPOKRaTES 2012

Riadená hypotermia: v PC

Intenzívna starostlivosť: 1. respirácia

2. cirkulácia

3. vnútorné prostredie

4. fluidokoagulačná rovnováha

5. Infekcia

6. CNS

• Analgosedácia

• ANTIKONVULZÍVNA TERAPIA (klinické / subklinické na aEEG)

• prolongované > 3min alebo rekurentné >3/hr alebo plus porucha v.f.

• zastaviť hneď po vymiznutí kŕčov (Cave!: hypotonia, p.pitia, ť. monitorovateľné)

• Fenobarbital (HT neovplyvní klírens)*1

• Lidocain (HT redukuje klírens o 24%, viď. dávkovaciu schému) *2

• po podaní Fenobarbitalu je riziko overcoolingu !!!

7. GIT

Riadená HT: monitorovanie kŕčov – aEEG

Lawrence R et al J Peds 2009

Lawrence R et al J Peds 2009

Riadená HT: monitorovanie kŕčov – aEEG

Riadená hypotermia: v PC

Intenzívna starostlivosť: 1. respirácia

2. cirkulácia

3. vnútorné prostredie

4. fluidokoagulačná rovnováha

5. infekcia

6. CNS

7. GIT

• NPO počas chladenia (24/48/80 hod) - riziko NEC

• LFTs - akumulácia liekov

8. Koža • Necrosis

• Adiponecrosis subcutanea (hypercalciémia)

Riadená hypotermia: v PC

ČO SLEDOVAŤ POČAS HIBERNÁCIE: kontinuálne:

HR, RR, BP, TT, sat02, diuréza

aEEG

každých 15 min v 1. hodine, následne a 1 hod počas

chladenia: vitálne funkcie

každých 12 hod 2 dni a potom denne koagulácia

denne KO+diff.,Tro

minerály, elektrolyty, metabolity (gly, laktát), kreatinín

na 2. a 4.deň hepatálne testy

podľa ordinácie ošetrujúceho lekára ABR