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Infección por VIHMedicina Interna 1

Enfermedades InfecciosasDr. Chaverri Murillo

jchaverri@unibe.ac.cr

1Sunday, June 23, 13

Consideraciones generales

• Infección crónica

• Sin tratamiento tiene mortalidad cercana al 100% y lleva a inmunosupresión progresiva

• Caída cualitativa y cuantitativa de la respuesta de linfocitos CD4

2Sunday, June 23, 13

Consideraciones generales

• Dificulta tanto respuesta celular como la humoral (linfocitos B)

3Sunday, June 23, 13

FlujogramaInfección por VIH

Diagnóstico y evaluación

AnamnesisExamen físico AnticuerposConteo CD4Carga viralGenotipaje Tratamiento

TARV

Infecciones oportunistas

Complicaciones

Profilaxis

4Sunday, June 23, 13

Ciclo infeccioso• Trasmisión viral

• Primoinfección

• Seroconversión

• Infección crónica asintomática

• Infección crónica con síntomas iniciales

• Síndrome de inmunodeficiencia adquirida

• Enfermedad crónica avanzada

5Sunday, June 23, 13

Microbiología

• Lentivirus

• Retrovirus

• ARN cadena única

• Requieren transcripción reversa

6Sunday, June 23, 13

7Sunday, June 23, 13

Patogénesis

• Susceptibles a inactivación

• Requieren contacto directo de tejido o fluidos

• Lentivirus

8Sunday, June 23, 13

No se transmiten por aire, fomites, polvo

Patogénesis

• Entrada viral

• Proteina de anclaje: gp120

• Proteina de fusión: gp41

• Transcripción reversa

• Integración

9Sunday, June 23, 13

Patogénesis

• Transcripción

• Síntesis proteinas virales

• Modificación (Proteasa)

• Ensamblaje

• Formación de viriones y salida

10Sunday, June 23, 13

Transmisión viral

• Coito (anal, vaginal, oral)

• Exposición a sangre contaminada

Riesgo ExposiciónExposición

Alto

Receptivo anal no protegido(1 en 300 a 1000)

Receptivo vaginal no protegido(1 en 500 a 1250)

Alto Inyección endovenosa, aguja compartida(1 en 150)

Exposición ocupacional, percutánea(1 en 300)

Bajo Insertivo anal no protegido(1 en 3000)

Insertivo vaginal no protegido(1 en 1000 a 3000)

11Sunday, June 23, 13

Primoinfección

• 1-4 semanas postexposición

• 50-90% similar a IVRS, mononucleosis

• Por lo general hay recuperación = respuesta inmunológica apropiada

• Hay inicialmente depleción de GALT

12Sunday, June 23, 13

GALT: gut-associated lymphoid tissue

PrimoinfecciónSintomatología

• Fiebre 97%

• Faringitis 73%

• No exudativa

• Exantema 77%

• Maculopapular cara y tronco

• Artralgia y mialgia 58%

• Neurológicos 12%

• Cefalea

• Neuropatía

• Parálisis de Bell

• Meningoencefalitis

• Úlceras orales y genitales

13Sunday, June 23, 13

PrimoinfecciónLaboratorios

• Hemograma

• Linfopenia - Linfocitosis

• Trombocitopenia

• Elevación de AST y ALT

• Conteo bajo de CD4

• Anticuerpos usualmente negativos

14Sunday, June 23, 13

PrimoinfecciónManejo

• Generalmente no se inicia TARV

• Hay evidencia que recomienda el inicio temprano con el fin de reducir los sitios santuario

• Observación y soporte

15Sunday, June 23, 13

Confirmar el diagnóstico

• ELISA

• Positivo: dos bandas presentes: p24, pg41, gp160/120

• Negativo: no bandas presentes

• Indeterminado: sólo una banda presente

16Sunday, June 23, 13

ELISA

• Negativo

• No requiere Western Blot

• Sensible 99,7%

• Específico 98,5%

• Positivo

• Confirmar con Western Blot

• Ambos falso positivo (<1 en 140 000)

17Sunday, June 23, 13

Western Blot• Indeterminado 4-20%

• Alguna banda débil

• Relacionado a VIH

• Seroconversión

• Enfermedad avanzada

• VIH-2

• No relacionado a VIH

• Embarazo

• Trasplante de órgano o sanguíneo

• Vacuna Influenza

18Sunday, June 23, 13

Otras pruebas

• Home Access HIV-1 Test System

• OraSure

• OraQuick ADVANCE

• Uni-Gold Recombigen HIV

19Sunday, June 23, 13

Carga viralEnsayo de ARN Viral

• Confirma el diagnóstico

• Evaluación inicial

• Monitorización de respuesta a TARV

• Estima riesgo de infecciones oportunistas

20Sunday, June 23, 13

Citometría de flujo Conteo de CD4/CD8

• 50-80 células por año en infección crónica

• Grado de inmunosupresión

• Guía la terapéutica

• Riesgo de infecciones oportunistas

21Sunday, June 23, 13

Sospecha

Infección aguda Infección crónica

ELISA (-) + CV (-) = No infectadoELISA (+) + CV (+) = Infección crónica o aguda tardía

ELISA (-) + CV (+) = Infección agudaELISA (+) + CV (-) = Repetir prueba

Interpretación

22Sunday, June 23, 13

Clasificación clínica OMS

Primoinfección

AsintomáticaSíndrome retroviral agudo

Estadio clínico 1

AsintomáticoLinfadenopatías generalizadas

Estadio clínico II

Pérdida de peso (< 10%)Infecciones respiratorias recurrentes (sinusitis, tonsilitis, otitis, faringitis)

HZVQueilitis angular

Úlceras orales recurrentesExantema papular pruriginoso

Dermatitis seborreicaOnicomicosis

23Sunday, June 23, 13

Clasificación clínica OMS

Estadio clínico III

Pérdida de peso (> 10%)Diarrea crónica > 1 mes

Fiebre persistente > 1mesCandidiosis oral persistente

Leucoplaquia vellosa oralTuberculosis pulmonar activa

Infección bacteriana severa (neumonía, piomiositis, infección osteoarticular, meningitis, bacteremia)

Estomatitis aguda necrotizante, gingivitis, periodontitisNeutropenia absolutaTrombopenia crónica

24Sunday, June 23, 13

Clasificación clínica OMS

Estadio clínico IVEstadio clínico IV

Síndrome de desgasteNeumonía por PneumocystisInfección por HZV crónica

Candidiosis esofágia, traqueal, pulmonarTuberculosis extrapulmonar

Sarcoma de KaposiRetinitis (afección en otro órgano) por CMV

Toxoplasmosis de SNCCryptococosis extrapulmonar

Infección diseminada por Mycobacterias atípicasLeucoencefalopatía multifocal progresiva

Crytosporidiosis, Isosporiosis crónica (diarrea)

Micosis diseminada (Histoplasma, Cocciodiodomicosis, Pinicilinosis)

Linfoma (cerebral o LNH B)Carcinoma cérvix uterino Leishmaniosis

diseminada atípicaNefropatía por VIH

Cardiomiopatía por VIHEnfermedad de Chagas

25Sunday, June 23, 13

Clasificación CDC

CD4

CategoríaCategoríaCategoría

CD4A

(Asintomático)

B(Sintomático, no A, no B)

C(Condición definitoria)

1 (> 500) A1 B1 C1

2 (200-499) A2 B2 C2

3 (< 200) A3 B3 C3

26Sunday, June 23, 13

Condición definitoria• Neumonía bacteriana

recurrente

• Candidiosis en VRI

• Candidiosis esofágica

• Ca. cérvix uterino

• Cocciodiodomicosis diseminada

• Criptococosis extrapulmonar

• Cryptosporidiosis intestinal crónica

• Enfermedad por CMV

• Encefalopatía por VIH

• Neumonitis, encefalitis por HZV o úlceras crónicas

27Sunday, June 23, 13

Condición definitoria• Histoplasmosis

diseminada

• Isosporiosis intestinal crónica

• Linfoma de Burkitt, inmunoblástico, primario de SNC

• MAC diseminada

• TB pulmonar o extrapulmonar

• Neumonía por Pneumocystis jiroveci

• Leucoencefalopatía multifocal progresiva

• Bacteremia por Salmonella

• Toxoplasmosis de SNC

• Síndrome de desgaste

28Sunday, June 23, 13

Síndrome de desgaste

• Pérdida de peso > 10%

•Diarrea crónica

•Debilidad crónica

• Fiebre > 1 mes

29Sunday, June 23, 13

Valoración inicial

• Dermatológica

• Virales: HSV, HZV, molusco contagioso, abscesos por S. aureus, onicomicosis, sarcoma de Kaposi

• Inmunológicas: petequias, dermatitis seborreica, reacción con medicamentos (sulfas)

30Sunday, June 23, 13

Valoración inicial

• Orofaríngea

• Candidiosis oral

• Leucoplaquia bellosa (EBV)

• Sarcoma de Kaposi

• Gingivitis o periodontitis

• Úlceras aftosas

31Sunday, June 23, 13

Valoración inicial• Constitucional

• Fatiga

• Fiebre

• Diarrea crónica

• Pérdida de peso

• Linfática

• Adenopatías

32Sunday, June 23, 13

Valoración inicial• Otros

• TB

• LNH

• Leucopenia

• Anemia

• Trombocitopenia

• Miopatía

• Neurológico

• neuropatía periférica

• Síndrome de Guillain-Barre

• Meningitis aséptica

33Sunday, June 23, 13

Valoración inicial• PPD

• PAP

• IgG Toxoplasmosis

• VDRL y FTA

• anti HCV

• HBsAc, HBcAc, Ag HBs

• anti HAV

• IgG CMV

• Radiografía de tórax

• VZV

34Sunday, June 23, 13

Infecciones oportunistas

CD4 Condiciones asociadas

> 500 Inmunocompetente, con mayor riesgo de infección por encapsuladosHZV, tuberculosis, dermatológicos

200-500 Infecciones bacterianas, sarcoma de Kaposi, candidiosis vaginal, PTI

50-200 Candidiosis, leucoplaquia vellosa, neumonía por P. jiroveci, meningitis por criptococo, toxoplasmosis

< 50 MAC, retinitis por CMV, desgaste por VIH, encefalopatía o neuropatía por VIH

35Sunday, June 23, 13

TARV

• Embarazada

• Exposición ocupacional

• Exposición no ocupacional

• Neuropatía asociada a VIH

• < 350 CD4

• Co infección con HBV

• SIDA: Estadio 3C

36Sunday, June 23, 13

Tipos de antirretrovirales

• NNRTI

• NRTI

• Inhibidores de fusión

• Inhibidores de la integrasa

• Inhibidores de proteasa

• Antagonistas del CCR5

37Sunday, June 23, 13

NNRTI

• Efavirenz (EFV)

• Etravirina (ETR)

• Nevirapina (NVP)

• Delavirdina (DLV)

38Sunday, June 23, 13

NNRTI Efectos adversos

• Principalmente síntomas SNC (sueños vívidos, confusión matutina, despersonalización),

• Exantema morbiliforme

• Falso positivo tóxicos en orina por THC

• Faslo positivo tóxicos en orina por BZD

39Sunday, June 23, 13

THC: tetrahidrocanabinoideBZD: benzodiacepinas

NRTI

• Abacavir (ABC)

• Didanosina (ddI)

• Emcitrabina (FTC)

• Lamivudina (3TC)

• Estavudina (d4T)

• Tenofovir (TDF)

• Zidovudina (AZT)

40Sunday, June 23, 13

NRTI efectos adversos• Náusea

• Dolor abdomina

• Cefalea

• Reacción de hipersensibilidad (ABC)

• Macrocitosis (AZT, d4T)

• Neuropatía periférica (ddI, AZT, d4T)

• Pancreatitis (ddI, 3TC)

• Hepatitis (ddI, 3TC, TDF, AZT)

• Acidosis láctica (ddI, FTC, 3TC, TDF)

• Aumento CPK (TDF)

41Sunday, June 23, 13

NRTI efectos adversos

• Nefrotoxicidad (TDF)

• Insomnio (AZT)

• Mielosupresión

• Neutropenia (TDF, AZT)

• Anemia (AZT)

42Sunday, June 23, 13

Inhibidores de la integrasa

• Raltegravir (RAL)

• Efectos adversos

• Elevación CPK

• Hepatitis

• SNC (depresión, paranoia, ideación suicida)

• Trombocitopenia

43Sunday, June 23, 13

Inhibidor de fusión

• Enfurvitide (ENF)

• Reacciones locales (sitio inyección)

• Eosinofilia

• Neumonía bacteriana (aumenta riesgo)

44Sunday, June 23, 13

Parenteral, inyectable

Inhibidores de proteasa• Atazanavir (ATV)

• Darunavir (DRV)

• Fosamprenavir (FPV)

• Indinavir (IDV)

• Loponavir (LPV)

• Nelfinavir (NFV)

• Ritonavir (RTV)

• Saquinavir (SQV)

• Tipranavir

45Sunday, June 23, 13

IP efectos adversos• Diarrea (DRV, FPV, IDV,

LPV/r, NFV)

• Hiperbilirrubinemia (ATV, IDV)

• Prolongación QT y PR (ATV, LPV/r, SQV)

• Hepatitis (ATV, DRV, FPV, LPV/r, NFV, SQV, TPV)

• Nefrolitiasis (ATV, FPV. IDV)

• Resistencia insulina (DRV, FPV, LPV/r, NFV)

• Aumento riesgo SCA (FPV)

• Nefropatía (IDV)

46Sunday, June 23, 13

TARV inicio

• 1 NNRTI + 2 NRTI

• 2 NRTI + IP

• Inhibidores de fusión

• Antagonista del CCR5

• Inhibidor de integrasa

47Sunday, June 23, 13

NNRTI: inhibidor no nucleósido de la transcriptasa reversa (Efavirenz, etravirina) NRTI: inhibidor nucleósido o nucleótido de la transcriptasa reversa (Abacavir, Lamivudina, Didanosina, Emcritrabina, Estavudina, Tenofovir, Zidovudina) IP: inhibidores de proteas (Atazanavir, indinavir, Lopinavir/Ritonavir (Kaletra), Nelfinavir, SaquinavirInhibidor de fusión: EnfuvirtideAntagonista del CCR5: MaravirocInhibidor de la integrasa: Raltegravir

Complicaciones metabólicas

• Lipoatrofia: NRTI

• Acumulación de grasa: cuello, tronco, visceral: IP

• Dislipidemia: viral, NRTI, IP

• Cardiopatía isquémica

• Enfermedad cerebrovascular

• Osteopenia

48Sunday, June 23, 13

Profilaxis postexposición

49Sunday, June 23, 13

Profilaxis postexposición

Terapia antirretroviral que se inicia inmediatamente después de la exposición y con el fin de prevenir la infección por VIH

50Sunday, June 23, 13

Tipos

• Ocupacional

• No ocupacional

51Sunday, June 23, 13

Riesgo de infección

• Punción con aguja: 3:1000 (0,3-05%)

• Mucocutánea: 1:1000 (0.09%)

• Piel intacta, orina, vómito, saliva y heces ¡NO HAY RIESGO!

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Mayor riesgo

• Lesión profunda

• Sangre visible en el dispositivo

• Lesión provocada con una aguja colocada en una vena o arteria del paciente fuente

• Carga viral alta

• Tiempo prolongado de contacto

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Riesgo no ocupacional

• Úlceras genitales

• Displasia cervical o anal

• Circuncisión

• Carga viral en fluidos genitales

• Virulencia

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¿Qué hacer?• Ocupacional

• Lavado del área

• Tomar serologías del paciente

• Tomar serologías propias

• No ocupacional

• Panel de HCV, HBV, VIH, VDRL

• Tx: ceftriaxone, doxiciclina, metronidazole, ARV x 4 semanas

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¿La TARV es efectiva?

Reduce el riesgo de infección siempre y cuando se empiece antes de las primeras 72 horas

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