MICOSIS SISTEMICAS Y OPORTUNISTAS

DR. JOHNNY A. GORDILLO CARBONEL

HISTOPLAMA Sinonimia Enfermedad de Darling Histoplasmosis americana Citomicosis Retículoendoteliosis Enfermedad de los murciélagos Enfermedad de las cuevas Fiebre de las cavernas y minas Fiebre de Tingo María. Enfermedad del valle de Ohio.

HISTOPLASMOSISDefinición Infección micótica granulomatosa sistémica Hongo dimorfo: Histoplasma capsulatum, Patogenia: hombre y los animales, Forma de contagio: inhalación de las

microconidias Hábitat: suelo, cueva, minas, edificios

deshabitados, excremento de palomas y murciélagos

Presentación: infección asintomática, infección primaria pulmonar y cutánea aguda o crónica y formas secundarias diseminadas

DISTRIBUCIÓN:Cosmopolita Climas cálidosPerú: Huánuco, San MartínRupa Rupa San Martín “cueva de las Lechuzas”

Hábitat Fuente de infección

T°: 22 – 29 oC,Humedad: 67 –87 % 8.Verano: mayor producción Temporada seca: primoinfecciones,

Periodo de incubación: 1 a 3 semanas … Edad y sexo: 3er y 4ta década de la vida

(factores ocupacionales). Hombres/ mujeres: 4:1.

Ocupación: agricultores, cuidadores de aves de corral, mineros, arqueólogos, espeleólogos, obreros de construcción, inmigrantes que proceden de áreas endémicas.

Factores predisponentes: inmunodeficiencia (diabetes, tumores sólidos, linfomas, leucemias)

ETIOLOGÍA Existen tres especies de Histoplasma: Histoplasma capsulatum, un hongo dimorfito,

agente causal de la histoplasmosis americana. Histoplasma duboisii responsable de la

histoplasmosis africana Histoplasma farsiminosum, agente causal de la

linfangitis epizótica de los equinos. El Histoplasma capsulatum, fase saprofítica T°ambiente, produciendo micelio, macroconidias tuberculadas y microconidias (elemento infectante). fase parasitaria Levadura a T° 37 O C, forma Parasitaria, Intracelular, presenta Halo

Patogenia

La histoplasmosis se produce por la inhalación de microconidias a través de la vía respiratoria, con menor frecuencia por inoculación cutánea directa del hongo; de esta manera alcanza el alveolo pulmonar, siendo ingeridos por los macrófagos tisulares donde se transforman en levaduras (su fase invasiva) y se multiplican en el interior de los macrófagos lisando al macrófago, y progresa por contigüidad en los pulmones.

Durante esta fase se produce una respuesta inflamatoria no característica. En individuos inmunocompetentes, la infección queda controlada; pero si hay excesiva cantidad del agente infectante e inmunodeficiencia, el hongo se disemina vía hemática o a través del sistema reticuloendotelial hacia los ganglios regionales. La diseminación sanguínea es habitualmente asintomática

Histoplasmosis Diseminada

Diagnóstico de Laboratorio

Examen directo Tinción PAS, Giemsa, Grocott, Gomori o

Gridley. Al microscopio se observan estructuras

levaduriformes, generalmente dentro de los polimorfonucleares, que mide de 1 a 2 μm de diâmetro, con un halo refrigente que simula una cápsula

Cultivo Agar Sabouraud, agar sangre y micosel agar; se

incuban a temperatura de 28 oC hasta por 6 semanas.

Colonias Blancas tipo A (albino) y las pardas al tipo B (brown). Ambas tienen aspecto lanoso algodonoso, liso y cubren una gran superficie de los medios de cultivo.

Microscópicamente: macroconidias tuberculadas, de 8 a 14 μm de diâmetro, redondas u ovaladas, emergen de conidióforos cortos; también se observan microconidias de 2 a 4 μ de diâmetro, esféricos, de pared lisa, nacen de conidióforos cortos y angostos

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS

Sinonímia:Blastomicosis sudamericanaBlastomicosis brasileñaGranuloma paracoccidioidesEnfermedad de Lutz-SplendoreAlmeida clínicamente por afectar cualquier órgano,sobre todo pulmones, de donde se diseminaa los ganglios linfáticos, piel, mucosaorogaringea y nasal y diversos órganosinternos; sin tendencia a la curaciónespontánea

Epidemiología

Puerta de entrada: Se discute la puerta de entrada, pero parece

la más viable a través de la piel y las mucosas. Se ha observado inoculación directa por traumatismos en la piel y mucosas, en especial mucosas oral y anal

Ingresa: por vía respiratoria, dando un cuadro asintomático o subclínico, y posteriormente se disemina a la piel u otros órganos. No se ha demostrado la transmisión directa de persona a persona.

En un hongo imperfecto Forma micelar o filamentosa - <25oCForma leveduriforme - 37oC

Factores de riego

Cultivos

Agar saboroud 25°CExtracto de levadura Colonias blanco amarillentas – color café

Agar sangre/agar Chocolate 37°Ccolonias blanco-amarillentas cremosas rugosas, cerebriformes

Biopsia: PA

morfología Blastosporos o

yemas, ovaladas o redondas, (4 a 6 mm de diámetro)

Clamidosporos (doble pared) (7 a 17 mm de diámetro) usualmente en extremo terminal

de pseudo-hifa.

Pseudomicelio: fase tisular de C. pseudohifae

Patterson TF: Advances and challenges in management of invasive mycoses. Lancet 2005;366:1013-1025.

Rodriguez D, Almirante B, Park BJ, et al: Candidemia in neonatal intensive care units, Barcelona, Spain. Pediatr Infect Dis J 2006;25:224-229.

Tipificación

C. albicans

C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei, C. lusitaniae, C. glabrata, C. dubliniensis

Maxwell MJ, Messer SA, Hollis RJ, et al: Evaluation of E test method for determining fluconazole and voriconazole MICs for 279 clinical isolates of Candida species infrequently isolated from blood. J Clin Microbiol 2003;41:1087-1090.

Medical Letter: Anidulafungin (eraxis) for candida infections. Med Lett 2006;48:43-44.

Noyola DE, Fernandez M, Moylett EH: Ophthalmologic, visceral and cardiac involvement in neonates with candidemia. Clin Infect Dis 2001;32: 1018-1023.Palma-Carlos AG, Palma-Carlos ML: Chronic mucocutaneous candidiasis revisited. Allerg Immunol 2001;33:229-232.

Infecciones neonatales

Infección de mucosa oral Dermatitis candidiásica del pañal

Candidiasis diseminada Candidiemia UCI

N

Bendel CM: Nosocomial neonatal candidiasis. Pediatr Infect Dis J 2005;24:831-832.Long S, Stevenson DK: Reducing candida infections during neonatal intensive care: Management choices, infection control, and fluconazole prophylaxis. J Pediatr 2005;147:135-141.

Consideraciones neonatales

Flora normal de tracto gastrointestinal y genital en la madre 20 a 30% proliferación en el embarazo. Transmisión durante parto Relación directa de colonización genital y en el R.N. Prematuros menores a 1500g 2,5% candidemia

Feja KN, Wu F, Roberts K, et al: Risk factors for candidemia in critically ill infants: A matched case-control study. J Pediatr 2005;147:156-161.

Kaufman D, Boyle R, Hazen KC, et al: Twice weekly fluconazole prophylaxis for prevention of invasive candida infection in high-risk infants of <1000 grams birth weight. J Pediatr2005;147:172-179.

Infección diseminada: SNC --------------------------------- LCR Higado----------------------------- TAC, IRM, USG Pulmones------------------------ Rx, TAC Bazo--------------------------------- TAC, IRM, USG Riñones--------------------------- USG Tracto gastrointestinal?.. Piel----------------------------------- Muestra de lesiones Mucosas-------------------------- Muestra de lesiones

Kullberh BJ, Sobel JD, Ruhnke M, et al: Voriconazole versus a regimen of amphotericin B followed by fluconazole for candidemia in non-neutropenic patients: A randomized non-inferiority trial. Lancet 2005;366:1435-1442.

Infecciones en niños y adolescentes sanos Candidiasis oral: Candidiasis pseudo-membranosa 2 a 5% sanos Poco frecunete despúesdel 1º año de vida

ANTIBIOTICOSVIHDIABETES

Dermatitis del pañal

Eritema papular confluente Pápulas satélite eritematosas

Manejo: Nistatina crema, talco, ungüento, Clotrimazol crema 1% Miconazol crema 2% Anfotericina crema

Hidrocortisona 1 a 2% por 1 a 2 días.

Saiman L, Ludington E, Dawson JD, et al: Risk factors for Candida species colonization of neonatal intensive care unit patients. Pediatr Infect Dis J 2001;20(12):1119-1124.

Infección ungueal y peri-ungueal

Paroniquia

Onicomicosis: predominio en manos Más frecuente por Trichophyton y Epidermophyton 

Manejo: Manos secas, azoles x vía oral y ciclo sistémico corto.

vulvovaginitis Afecta al 75% de las mujeres en algún momento

Embarazo/Anticonceptivos/higiene/Antibióticos

Prurito/disuria/eritema/Exudado blanquecino

Pre-pubertad: Diabetes, Antibioticos.

Infecciones en inmunocomprometidos 35% C. albicans Resto: C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata, C. lusitaniae, C.

krusei, C. dubliniensis, y C. guilliermondii.

Rango: infecciones mucocutáneas a sistémicas

Walsh TJ, Pappas P, Winston DJ, et al: Voriconazole compared with liposomal amphotericin B for empirical antifungal therapy in patients with neutropenia and persistent fever. N Engl J Med 2002;346:225-234.

VIH

Candidiasis oral, dermatitis del pañal

3 formas clínicas: Candidiasis atrófica: eritema difuso con pérdida de papilas linguales. Candidiasis hipertrófica crónica: Placas blancas simétricas, NO SE PUEDEN

RETIRAR Queilitis angular: eritema y fisuras angulares.

Centers for Disease Control: Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents. MMWR 2009;March 24 / 58 (Early Release); 1-198.

Cáncer y trasplantes

Neutropenicos

Riesgo máximo 5 a 7 días post fiebre y neutropenia.

Trasplante de médula ósea: 10 veces más riesgo.

Infección en sitios de punción: catéteres

Walsh TJ, Teppler H, Donowitz GR, et al: Caspofungin versus liposomal amphotericin B for empirical antifungal therapy in patients with persistent fever and neutropenia. N Engl J Med2004;351(14):1391-1402.

Candidiasis crónica muco-cutánea

Defecto de linfocictos T para Candida. Endocrinopatías Infecciones mucocutaneas recurrentes, severas.

Tratamiento fármaco espectroAnfotericina B

Blastomyces dermatitidis, coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis, Sporotrix schenckii, La mayoría de especies Candida, Aspergillus, ZygomycetesNO: Candida lusitaniae, Scedosporium, Fusarium, Trichosporo

5-fluoro citosina

EN TERAPIA COMBINADA: Candida, C. neoformans, moldes dematiaceous

Fluconazol La mayoría de Candida, C. neoformans, B. dermatitidis, H. capsulatum, C. immitis, P. brasiliensisNO: Candida krusei, Candida glabrata, Aspergillus

Itraconazol Candida, Aspergillus, B. dermatitidis, H. capsulatum, C. immitis, P. brasiliensis

Voriconazol Candida, Aspergillus, Fusarium, B. dermatitidis, H. capsulatum, C. immitis, Malassezie species, Scedosporium, moldes dematiaceousNO: Zygomycetes; precaución: C. glabrata

caspofungina Candida, AspergillusNO: C. neoformans, Fusarium, Zygomycetes

Steinbach WJ: Antifungal agents in children. Pediatr Clin North Am 2005;52:895-915.

GRACIAS