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Hépatite C: la RCP hépatites dans la prise en

charge thérapeutique en juin 2015

Dominique Larrey

Service d’Hépatogastroenterologie et transplantation

Hôpital Saint Eloi – CHU Montpellier

INSERM 1040-IRB France

dom-larrey@chu-montpellier.fr

Décisions thérapeutiquesOrganisation

Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) « Hépatites »

C’est quoi ?

Pourquoi ?

Comment ?

Haute Autorité de Santé: Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) -

Fiche Technique Méthode, Evaluation et amélioration des pratiques – mars

2013

Réunion de Concertation Pluridisciplinaires Pourquoi ?

Garantir aux patients un avis pluridisciplinaire et pluri-

professionnel pour une prise en charge optimale au regard de

l’état de la science du moment

-Surtout quand les options sont multiples et complexes:

-Diagnostiques

-Thérapeutiques

-Récidives (demain ?)

-Décision palliative

Réunion de Concertation Pluridisciplinaire dans l’hépatite CPourquoi ?

Très grandes évolutivités des données scientifiques (tous les 3

mois)

Multiplicité des options

Difficultés d’analyse des traitements antérieurs

Coût élevé des traitements

Proposition opposable ( ex: non indication de TT avec Nelles

molécules chez un patient exigeant A0F0)

Réunion de Concertation PluridisciplinairesComment on fait (expérience du centre de références Hépatites du Languedoc Roussillon)

Expérimentation du fonctionnement et de la constitution de la fiche de

recueil de données en Décembre 2013-Janvier 2014

Réunion hebdomadaires 1 heure-1 heure 30 tous les semaines

- Médecins (HGE, internistes, infectiologues, addictologues, MG)

- Pharmaciens

- Virologues

- Infirmières coordinatrice et d’ETP

- Acteurs de recherche HEPATHER ANRS (ATU), et recherche clinique)

- Coordinatrice du réseau hépatites (au début)

- Cadre de santé (au début)

Patients pris en charge en 2015

Patients atteints d’hépatite C:

- avec maladie avancée (F3-F4) (Preuve histologique

ou avec tests non invasifs), naïfs de TT ou en échec

de traitement antérieur

- avec Fibrose F2 « sévère »

- manifestations extra-hépatiques (significatives)

- Situation de transplantations

- Lymphome résultant du VHC

- Sans solution alternative

Réunion de Concertation Pluridisciplinaires Comment ?

Procédure:

Documents de recueils de données validés par les membres

de la RCP ( fiche AFEF, fiche LR)

Propositions basées sur des Référentiels (AFEF)

Enregistrement (sur dossier informatique) et communication de

la/les proposition(s) thérapeutique(s) par documents signés

Revue en moyenne de 25-30 dossiers par réunion

RCP - Référentiels de proposition

Evaluation de l’hépatite C, et des co-morbidités

Critères de L’AFEF pour l’ évaluation de la fibrose

Evaluation des indications thérapeutiques

- AMM

- Remboursements CNAM

- Recommandations avis d’experts AFEF (janvier 2015) validées

par autorités de Santé

- Recommandations de l’AFEF du 1 er juin 2015 (attente

validation par autorités de Santé)

Evaluation de la sévérité de la maladie

Evaluation de la sévérité de la maladie hépatique pour initier un traitement de l’hépatite C

Avis d’experts – septembre 2014

Sévérité de la maladie hépatique

PBH antérieure F3 ou F4

Traitement à court terme

Ou Fibroscan ≥ 9,5 kPa

Ou FibroTest ≥ 0,59

Ou FibroMètre ≥ 0,63

Sévérité de la maladie hépatique

Fibroscan < 5,6 kPa

Surveillance annuelle. Le

traitement à court terme n’est

pas nécessaire.

ou FibroTest < 0,27

ou FibroMètre < 0,33

Sévérité de la maladie hépatique

Fibroscan 5,6 – 9,4 kPa

Faire un deuxième testou FibroTest 0,27 – 0,58

ou FibroMètre 0,33 – 0,62

Fibroscan 5,6 – 9,4 kPa et Fibrotest ≥ 0,59

ou Fibroscan 5,6 – 9,4 kPa et Fibromètre ≥ 0,63 La maladie hépatique est sévère

Traitement à court termeFibroTest 0,27 – 0,58 et Fibroscan ≥ 9,5 kPa

ou Fibromètre 0,33 – 0,62 et Fibroscan ≥ 9,5 kPa

Fibroscan < 7,1 kPa et Fibrotest < 0,48

ou Fibroscan < 7,1 kPa et Fibromètre < 0,41

La maladie hépatique est peu sévère.

Surveillance annuelle. Le traitement à

court terme n’est pas nécessaire.

Dans les autres casSurveillance à un an et envisager un

traitement à moyen terme (2 à 3 ans)

RCP - Référentiels de proposition

Evaluation de l’hépatite C, et des co-morbidités

Critères de L’AFEF pour l’ évaluation de la fibrose

Evaluation des indications thérapeutiques

- AMM

- Remboursements CNAM

- Recommandations avis d’experts AFEF (janvier 2015)

reconnues par les autorités de Santé

- Recommandations de l’AFEF du 1 er juin 2015 (attente

évaluation et avis des autorités de Santé)

RCP - Référentiels de proposition

Efficacité des combinaison avec niveau de preuve:

Tolérance des combinaisons

Utilité et possibilité de prescrire de la ribavirine:

AVD sans ribavirine 12 sem

AVD avec ribavirine 12 sem

AVD sans ribavirine 24 sem

AVD avec ribavirine 24 sem

Risques potentiels d’interactions médicamenteuses (logiciels

site web Liverpool

1515

Pour commencer

Associations médicamenteuses

contre-indiquées : Un site pratique et actualisé

16

Disponible également sur IPhonehttp://itunes.apple.com/us/app/hep-ichart/id477679542?ls=1&mt=8

16

Associations médicamenteuses

contre-indiquées : Un site pratique et actualisé

Depuis le 1 janvier 2014

Prescription selon AMMPrescription selon les indications de l’ATU

ATU AMMPrix

Commission de la transparence

Service médical rendu SMR

Amélioration du service rendu ASMR

UNCAM Union Nationale des Caisses

d’Assurance Maladie

CEPS Comité économique des produits

de santé

V De Ledinghen 2015

En Janvier 2015

Prescription selon AMMPrescription selon les indications de l’ATU

ATU AMM Prix

Sofosbuvir

Simeprevir

Daclatasvir

Ledipasvir

Paritaprevir

Ombitasvir

Dasabuvir

V de Ledinghen 2015

Fiche de recueil RCP

REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE HEPATITES Page 1 PRESENTATION DU PATIENT : Nom : Prénom : Sexe : ou ETIQUETTE PATIENT Date de naissance : Age :

Génotype VHC: IL 28B: □ CC □ CT □ TT □1a □ 1b □2 □ 3 □4 □ 5 □6 □ Autre: (mixte)…………. Virémie HCV : UI / mI Préciser la date : ………………. Co-infection: □ VIH □ VHB □ VHD □ Pas de co-infection Suivi HEPATHER: Oui□ Non□ Situation sociale du patient : (assuré social, logement, travail, autre) ………………………………………………….

Particularités………………………………………………………………….

COORDONNEES DU MEDECIN SOLLICITANT LE PASSAGE EN RCP : ………………………………………………………………………………………….

CONTEXTE DE LA RCP

Date

………………

Liste des participants

□Pr Larrey □ Pr Blanc

□Pr Pageaux □Dr Funakoshi □Dr Ripault □Dr Christophorou □Dr Caillo □ Dr Bismuth □Dr Faure □ Dr Valats □Dr Danan □Dr Gonzales □Dr Meroueh □N. Terrail □IDE Référente: ……………. □Autre: …………………………..

Médecin ayant présenté le dossier en RCP et responsable du compte-rendu

…………………………………………………….

Cas déjà présenté en RCP Oui Préciser la date …………………………………………………………. Non

Motif de la RCP □décision de traitement □Ajustement thérapeutique □Autre:…………………………………………..

TRAITEMENTS ANTERIEURS DU PATIENT

Nombre de traitements : …………. Dates début et fin

Réponse: (rechuteur, répondeur Type: TTT et doses partiel, nul répondeur)

1

2

3

4

REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE HEPATITES page 2

Tolérance / observance du traitement ………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………..

Si possible, fournir les données suivantes concernant le dernier traitement

ARN VHC prétraitement UI ND ARN VHC Semaine 4 UI ND ARN VHC Semaine 8 UI ND ARN VHC Semaine 12 UI ND ARN VHC Semaine 24 UI ND ARN VHC fin de traitement UI ND ARN VHC post traitement UI ND date:…………

SITUATION CLINIQUE ACTUELLE DU PATIENT

Poids: Taille: IMC:

Stéatose: Oui □ Non□ Manifestations extra hépatiques: Oui□ Non□

Méthode d’évaluation de l’inflammation / de la fibrose

Dates

Activité Fibrose Précisions

A0 A1 A2 A3 F0 F1 F2 F3 F4

BIOPSIE

FIBROSCAN

FIBROMETRE

FIBROTEST

Cirrhose compensée: Oui□: Non□: Hypertension portale: Oui□ Non□

Albumine:…………… Plaquettes:…………… Score de Child: MELD:

Co-morbidités :

□Alcoolisme □Toxicomanie active (cannabis, cocaïne.., □Traitement substitutif:……………………. □Obésité □Syndrome métabolique □Syndrome dépressif □Cardiopathie □Insuffisance R C □ Hémodialyse

Co-médications

……………………………………………………………………………………………………….

Situation en termes de greffe Motif: …………………………….

Patient greffé Oui Non

Patient en attente de greffe Oui Non

Traitement antiviral en cours Oui Non

Commentaire général

PROPOSITION DE PRISE EN CHARGE

Nature de la proposition □Nécessité d’examens complémentaires □ Renforcement ETP □Surveillance □Proposition de traitement □ Autre:……….

Description de la proposition thérapeutique

Fiche RCP AFEF

Origine fiches RCP

Modalités de suivi

Bilan pré-éducatif ETP ( conditions TT adaptées et voir autres

problèmes associés éventuels):

si OK:

Mise en route de TT avec planification consultations/bilans par

infirmière ETP

Modalités de suivi

J1: Consultation: vérification état clinique, données

biologiques à jour, BHC, charge virale, co-médications

Prescription anti-viraux et des tests de suivis

Programmation du suivi par l’infirmière ETP

Obtention des médicaments à la pharmacie hospitalière

(Accord RCP obligatoire), là, le pharmacien voit si il est

adapté de déléguer la délivrance à une autre pharmacie

pour éviter trajets au patients

Contrôle aussi compatibilité avec autres traitements

Modalités de suivi des patients (cirrhotiques)

Bilan biologique:

NFS, ALT,AST, ARN HCV à S2, S4, S8, S12 tous les

mois si 24 sem de TT

Consultation pendant TT: vérification état clinique,

tolérance clinique, biologiques charge virale, co-

médications

À S4-S5, S13

Suivi par IDE ETP (RV, bilan…)

Après la guérison, il faut suivre les malades

Cirrhose : le risque de cancer du foie et de complication

comme un thrombose portale ou une rupture de varices oeso-

gastriques persistent ( visite, échographie, tests biologiques

tous les 6 mois, endoscopie tous les 2 ans)

Evaluer la ré-habilitation du patient ( santé, vie sociale,

professionnelle)

Syndrome de Lazare

Conclusion

Traitement actuellement des malades F2 sévère, F3, F4,

cryoglobulinémie symptomatique, patients greffés, co-infectés

VHC-VIH

Adapter le traitement

Au génotype, la présence ou non d’une cirrhose, avec ou

sans ribavirine, 12 ou 24 semaines, selon co-médications et

co-morbidités

Se tenir au courant… car connaissances/réglementations très

évolutives

Back up slides

De quoi dispose-t-on actuellement ?

Interféron Pégylé

Ribavirine

Telaprevir

Boceprevir

AMM nouveaux anti-viraux directs

Sofosbuvir (Sovaldi®) (anti-polymerase inh. NUC)

Simeprevir (Olysio®) (anti-protéase)

Daclatasvir (Daklinza®) (anti-NS5A)

Sofosbuvir-ledipasvir (Harvoni®) (anti-NS5A)

Ombitasvir-paritaprevir/rito (Viekirax®) (anti-NS5A-anti-protease)

Dasabuvir (Exviera®) (anti-polymerase non NUC)

Combinaisons thérapeutiques disponible actuellement ?

PEG INF- Ribavirine (pratiquement plus utilisé)

PEG INF- Ribavirine + boceprevir ou telaprevir

Avec nouveaux anti-viraux directs

PEG INF- Ribavirine + Sofosbuvir 12 semaines

Sofosbuvir + Ribavirine 12-24 semaines

Sofosbuvir + Simeprevir 12 semaines

Sofosbuvir + Daclatasvir ± Ribavirine 12-24 semaines

Sofosbuvir-Ledipasvir ± Ribavirine 12-24 semaines

Ombitasvir-paritaprevir/rito + Dasabuvir ± Ribavirine 12-24 semaines

Ombitasvir-paritaprevir/rito ± Ribavirine 12-24 semaines

Caractéristiques générales des nouveaux anti-viraux utilisés

Très grande efficacité > 90% de SVR

Très bonne tolérance

Interactions médicamenteuses mineures à modérées

Facilité de prise

Certains pangénotypiques (sofosbuvir, anti-NS5A: daclatasvir, ledipasvir, ombitasvir)

Traitement le plus souvent court 12 sem-maximum 24 sem

Sofosbuvir (Sovaldi)

Selon le Journal Officiel du 4 novembre 2014, le Sovaldi® est remboursé dans les

indications suivantes :

en association avec d’autres médicaments, de l’hépatite C chronique chez l’adulte

présentant un stade de fibrose hépatique F2 sévère, F3 ou F4

en association avec d’autres médicaments, de l’hépatite C chronique chez l’adulte

infecté concomitamment par le VIH, quel que soit le stade de fibrose hépatique

en association avec d’autres médicaments, de l’hépatite C chronique chez l’adulte

atteint de cryoglobulinémie mixte (II et III) systémique et symptomatique, quel que

soit le stade de fibrose hépatique

en association avec d’autres médicaments, de l’hépatite C chronique chez l’adulte

atteint de lymphome B associé au VHC quel que soit le stade de fibrose hépatique

Simeprevir (Olysio)

L’Olysio® doit être prescrit selon ses indications d’ATU de

cohorte :

traitement de l’infection VHC chez les malades de génotype

1 ou 4 en association avec d’autres médicaments chez les

patients qui ont une maladie à un stade avancé (fibrose

hépatique F3/F4 ou manifestations extra-hépatiques du

VHC)

Daclatasvir (Daklinza)

Le Daklinza® doit être prescrit selon ses indications d’ATU de

cohorte:

maladie à un stade avancé (fibrose hépatique F3/F4 ou

manifestations extra-hépatiques du VHC)

malade sur liste d’attente pour une transplantation

hépatique ou rénale

malade ayant subi une transplantation hépatique et

présentant une récidive de l’infection par le VHC

Sofosbuvir + Ledipasvir (Harvoni)

L’Harvoni® doit être prescrit selon ses indications d’ATU de

cohorte:

maladie à un stade avancé (fibrose hépatique F3/F4 ou

manifestations extra-hépatiques du VHC)

malade sur liste d’attente pour une transplantation

hépatique

malade ayant subi une transplantation hépatique et

présentant une récidive de l’infection par le VHC

malade transplanté rénal

Paritaprevir/ritonavir + Ombitasvir (Viekirax)Dasabuvir (Exviera)

VIEKIRAX® + EXVIERA® avec ou sans ribavirine selon leur indication

d’ATU de cohorte :

patients de génotype 1 présentant une maladie à un stade avancé

(avec fibrose hépatique F3 ou cirrhose compensée ou

présentant des manifestations extra-hépatiques du VHC).

VIEKIRAX® avec ribavirine, selon son indication d’ATU de cohorte :

patients de génotype 4 ayant une maladie à un stade avancé

(avec fibrose hépatique F3 ou cirrhose compensée ou

présentant des manifestations extra-hépatiques du VHC).

Connaitre la loi Française…

V De Ledhingen 2015