hodgkin dışı lenfomalarda radyoterapi: kime? ne...
Post on 10-Mar-2019
219 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Hodgkin Dışı Lenfomalarda Radyoterapi: Kime? Ne zaman?
Dr. Nuran Beşe
20. Ulusal Kanser Kongresi
20 Nisan 2013
Agresif Lenfomalarda RT’nin Rolü
• Lokalize agresif lenfomalarda (DLBCL) RT (Ann Arbor Evre I-II, tek bir RT alanına sığan %30-40)
• İleri evre agresif lenfomalarda (DLBCL) RT (%60-70)
Lokalize Agresif Hodgkin Dışı Lenfomalarda RT
Evre II –Bulky hastalık (>10cm): Evre III-IV gibi davranır
Bulky olmayan Lokalize Agresif HDL’da Tedavi
• Rituxumab varlığında RT rolü?
• R-CHOP +RT ya da sadece R-CHOP?
RT nin Rolünü İrdeleyen Randomize Çalışmalar (Tümü Rituxumab Öncesi)
SWOG 8736
n=401 Lokalize hastalık (%70 DLBCL)
8 CHOP
RANDOMİZE
3 CHOP + IFRT (40-55Gy)
Median takip 4.4yıl
SWOG 8736
8 CHOP 3CHOP +IFRT
5-yıl PFS %64 %77
5-yı l OS %72 %82
Kardiyak toksisite %3.5 0
Şiddetli nötropeni %35 %27
N Engl J Med. 1998;339(1):21
• Median takip (10-yıl) olduğunda;
CHOP + IFRT geç yinelemelerde artış
PFS ve OS NS
CHOP+IFRT kolu: IPI: 1-2 olumsuz faktör varlığında 10 yıl sağkalım %70
GELA LNH 93-1
n=647 Lokalize agresif lenfoma (<61 yaş, %81 DLBCL, olumsuz IPI faktör yok)
ACVBP+ Konsolidasyon
RANDOMİZE
3 CHOP+ IFRT ( 40Gy)
Medyan takip 7.7 yıl
GELA LNH 93-1
ACVBP+ Konsolidasyon
3 CHOP+ IFRT (40Gy)
EFS %82 %74
OS %90 %81
Grade 3/4 nötropeni
artmış
N Engl J Med. 2005;352(12):1197
GELA LNH 93-4
n= 556 Lokalize agresif lenfoma (60 yaş<, %80 DLBCL, olumsuz IPI faktör yok)
4CHOP
RANDOMİZE
4CHOP + IFRT (40Gy)
Medyan takip 7 yıl
GELA LNH 93-4
4 CHOP 4 CHOP+IFRT
EFS %64 %61
0S %68 %72
Hastalığın başlangıç yerinde yinelemesi
Az
J Clin Oncol. 2007;25(7):787
ECOG 1484 trial
n=172 Lokalize agresif lenfoma , evre I-II, %80 DLBCL
Gözlem
8 CHOP sonrası CR RANDOMİZE
IFRT (30Gy)
Erken evre Agresif NHL RKT
SWOG 8736 ECOG 1484 GELA
Hasta seçimi Intermediate/
yüksek grade
Diffuz agresif Diffuz agresif
IPI =0
Randomizasyon Up front KT sonrası (% 61
TC, % 28 KC)
Up-front
Yalnız KT kolu CHOP X 8 CHOP X 8 ACVBP X 3 +
konsolidasyon
KT RT kolu CHOP X 3 + TA RT
(40-55 Gy)
TC, CHOP X 8 + TA
RT (30 Gy)
CHOP X 3 + TA RT
(40 Gy)
GS ( 5 yıl) %74 vs. % 82
(p<.05)
% 73 vs. % 87
(NS, p=0.23)
90% vs. 81%
(KT daha iyi)
KC 40 Gy IF RT Toksisite detayı yok
Is there a role for consolidative radiotherapy in the treatment of aggressive and localized Non-Hodgkin Lymphoma? A systematic review with meta-analysis
Abstract
Background: Chemotherapy is the mainstay of non-Hodgkin lymphoma (NHL) treatment. Based on expert opinion, the use of radiotherapy (RT) is currently preferred in some institutions as consolidative treatment for patients with localized disease. The lack of conclusive data coming from conflicting studies about the impact of treatment demands a systematic review, which could provide the most reliable assessment for clinical decision-making. We evaluate the addition of RT post-CT, for aggressive and localized NHL (ALNHL).
Methods: Randomized controlled trials (RCT) that evaluated chemotherapy alone versus chemotherapy plus RT were searched in databases. The outcomes were overall survival (OS), progression-free survival (PFS), overall response rate (ORR) and toxicity. Risk ratio (RR) and hazard ratio (HR) with their respective 95% confidence intervals (CI) were calculated using a fized-effect model.
Results: Four trials (1,796 patients) met the inclusion criteria. All trials tested the use of RT after systemic therapy comprising anthracycline-based chemotherapy.
This systematic review showed that RT enhances PFS after chemotherapy (hazard ratio [HR] 0.81; 95% CI 0.67-0.98; p = 0.03), with no impact on ORR and OS. Some heterogeneity between trials could limit the conclusions about OS. Toxicity data could not be pooled due to differences in reporting adverse events.
Conclusions: This systematic review with meta-analysis shows no improvement in survival when adding RT to systemic therapy for ALNHL. Our conclusions are limited by the available data. Further evaluations of new RT technologies and its association with biologic agents are needed.
dos Santos et al. BMC Cancer 2012, 12:288
Rituxumab-RT Çalışmaları SWOG 0014
Faz-II
n=60 Agresif lokalize en az bir IPI faktör mevcut
3 R-CHOP ve IFRT (40-46Gy)
Medyan takip 5.3 yıl
2 yıl 4 yıl
PFS %93 %88 %78*
OS %95 %92 %88*
*Tarihsel seri S8736 J Clin Oncol. 2008;26(14):2258
The Mabthera International Trial (MlnT)
Randomizasyon; CHOP vs CHOP-R
( %75’i erken evre)
Ekstralenfoid tutulum ve lenf nodu>7.5 cm olanların hepsi RT aldı.
3 yıllık OS; %93 vs 84
MD Anderson Cancer Center
n=469 retrospektif
190 (%40.5) evre I – II
%70 en az 6 R-CHOP eğer CR IFRT (30-39.6Gy)
Medyan takip 36 ay
Evre I-II en az 6 kür R-CHOP ve IFRT
OS ( [HR], 0.52 ve 0.29)
PFS (HR, 0.45 ve 0.24) RT alanlarda daha iyi
J Clin Oncol. 2010;28(27):4170
Lokalize Agresif NHL’de RT-Özet
• Evre I ve evre II bulky olmayan agresif lenfomalarda
1. 3 R-CHOP + IFRT (toksisite uzun KT ye göre az-sağkalım daha iyi)
2. IFRT: RT alanının klinik olarak tutulan lenf nodu bölgelerini içermesi
3. IFRT: Toksisite oluşturacak ise uzatılmış KT
(kardiyak toksisite-infertilite-kserostomi)
Lokalize Agresif NHL da RT Dozu?
• Çalışmalarda 30-50Gy arasında değişmekte
Reduced dose radiotherapy for local control in non-Hodgkin lymphoma: a randomised phase III trial-UK
Radiother Oncol. 2011;100(1):86
UK-Çalışması Randomize
n=640 Agresif HDL 15fr 30Gy KT-RT RANDOMİZE 20-23fr 40-45Gy Medyan 5.6yıl Alan içi PFS NS OS NS PFS NS Radiother Oncol. 2011;100(1):86
Standardize etmek yerine hastaya özgü değerlendirme
• Non-bulky Evre I-II Agresif Lenfomalarda
3 R-CHOP –PET negatif 30-36Gy IFRT
3 R-CHOP PET+ 40-45Gy IFRT
• Non-bulky Evre I-II Agresif Lenfomalarda
(IPI agresif faktör varlığında)
6-8 R-CHOP ve 30-40Gy IFRT
Sonuç
• RT doz ve alan standart değil
• Sonuçlar çelişkili?
• KT kür azaltıp RT eklenince toksisite az, kontrol aynı
• Rituxumab içeren randomize çalışma mevcut değil
Evre III-IV DBHL • R-CHOP 21 altın standart özellikle 60 yaş üstü ve düşük IPI
olanlar için.
• Genç ve yüksek IPI olan olgular için R-CHOP 21 ototransplantasyon ile konsolide edilmeli.
• MSS Profilaxisi tartışmalı/ paranasal sinus, testis, KI tutulumu, 2 den fazla extranodal tutulum.
• 4-8 ITM/sitarabin
• RT bulky bölgeler?
İleri Evre Agresif Lenfomalarda RT nin Rolü
Evre III/IV Bulky Hastalık CR dan sonra bulky hastalığa RT uygulanmalı mıdır?
MD Anderson Cancer Center n=469
N=279 (%59.5) evre III /IV
R-CHOP ve IFRT (30-39Gy) Bulky
RT alan bulky’lerde OS ( %89 vs %66 ) PFS (%76 vs %55) daha iyi
J Clin Oncol. 2010;28(27):4170
Yüksek Doz KT ve KIT uygulanan olgularda RT
• Genç ve yüksek IPI olan olgular için R-CHOP 21 ototransplantasyon konsolidasyonu
• Yineleme sonrası ya da refrakter olgularda OKIT OKIT sonrası IFRT Rolü
• n=165 indüksiyon R-CHOP /CHOP OKIT ve IFRT alanlar
almayan olgularla karşılaştırılmış. • OS (HR = 0.50 [95% CI 0.32, 0.78]; p = 0.002) • DSS (HR = 0.53 [95% CI 0.33, 0.86]; p = 0.009 IFRT lehine IJROBP 2010;77:79-85
İleri Evre Agresif NHL de RT-Özet
• Bulky hastalıkta primer odağın kontrolü (↑)
• KT yanıtına göre değerlendirme
• Refrakter ya da relaps sonrası OKIT ve IFRT
Tek çalışma IFRT lehine: Standart değil
Tedavi Yaklaşımı: Lokalize İndolent Lenfoma
1. Tutulu Alan RT ( ya da bölgesel) % 90 LK , 10-y RFS %50, 10-y GS%80
2. Yakın izlem 10-y GS = Tutulu alan RT
– Stanford retrospektif 10-y GS:%85
İndolent HDL lokalize hastalıkta RT
Evre I Folliküler Lenfoma
RT %27
Kemoterapi+ Rituxumab %28
KT+Rituxumab+RT %13
Rituxumab %12
Progresyona kadar gözlem %17
J Clin Oncol. 2012;30(27):3368
ABD’de yaklaşım
Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER)
n=6568 Evre I-II İndolent Lenfoma 1973-2004
%34’ü RT almış.
Başlangıçta RT alanlar vs Gözlem
DFS(10-yıl) OS (10-yıl) DFS (20-
yıl) OS (20-yıl)
RT %79 %62 %63 %35
Gözlem %66 %48 %51 %23
Cancer. 2010;116(16):3843
Lokalize İndolent Lenfoma: RT ya da KT+RT
n=102
KT (CHO-Bleo)+IFRT (30-40Gy)
10-yıl OS =%82
RT’ye KT eklenmesinin faydası yok
J Clin Oncol. 2003 Jun;21(11):2115-22
Evre I-II (II non–bulky) İndolent Lenfoma Tedavi
• Özel bir kontrendikasyon olmadığı sürece RT
• RT: Bölgesel RT (Regional Field= Tutulu lenf Nodu ve hemen komşu lenfatikler)
• RT dozu?
UK-Çalışması Randomize
n=361 İndolent HDL (%40 ilk seri)
24Gy
-RT RANDOMİZE
40-45Gy
Medyan 5.6yıl
Alan içi PFS NS
OS NS
PFS NS Radiother Oncol. 2011;100(1):86
Tedavi yaklaşımı: Indolent: devamlılık göstermeyen, abdominal II, bulky, ve
evre III/IV
• İleri evre Folliküler • Standart tedavi yaklaşımı (tartışmalı)
– 1. Yakın izlem – 2. Purin analog (klorambusil) – 3. Oral alkilleyiciler+/- steroids (siklofosfamid) – 4. Kombine KT(CVP, CHOP)± rituxumab – 5. Anti-CD20 monoklonal Ab (rituximab) – – 6. HD KT/KIT – 7. Palyatif RT 24-30Gy – 8.Radyoimmunoterapi Tedavi endikasyonları – Semptom – Organ fonksiyonunun bozulması, tehlikeye girmesi(hastalık sebebi ile) – Bulky hastalık – Lenfomaya bağlı sitopeni – Progresyon – Hasta tercihi – Klinik çalışmaya katılım
Ekstranodal yerleşimli HDL da RT nin Rolü
• Testis lenfoması= multimodel tedavinin bir bölümü olarak karşı testis ışınlanması
• MSS lenfoması: 60 yaş altı olgularda tüm beyin RT
• Gastrik lenfoma:
MALT: H.Bacter negatif ya da dirençli olgularda primer
Agresif NHL: RCHOP +IFRT
Ekstranodal Lenfomalar
Primer Kemik Lenfoması
– DBHL (%75)
– Uzun kemikleri tutar
– LN genelde tutulmaz
– Tedavi
• Düşük Grade: RT
• Intermediate/Yüksek Grade: CHOPR X 3 kemik RT (40-45 Gy)
– %85 LK
Ekstranodal Lenfomalar
• Orbital Lenfoma
– Nadir • % 70 düşük grade /MALT, % 30 DBHL
• %75 5-yr GS
• Orbit > Konjunktiva
– Tedavi • Indolent/Düşük grade (MALT or FL)
– 24-30 Gy
• Aggressive/Yüksek grade (DLBCL)
– CHOP X 3-6 IF RT (30 Gy)
top related