historia clínica b
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7/25/2019 Historia Clnica b
1/4
Servicio de Pediatra Hospital Amaznico
HISTORIA CLNICA
Cama N
FILIACIN:
Nombre y Apellidos :
Edad :
Fecha de Nacimiento :
!"ar de Nacimiento :
Se#o :
$aza :
%omicilio :
Procedencia :
Nombre del Padre :
Nombre de la &adre :
'n(ormante :
F) 'n"reso a Emer") :
F) 'n"reso al Servici) :
F) de Historia Clnica :
ENFERMEDAD ACTUAL :
Tiempo de Enfermedad :Forma de Inicio :Curo :S!n"oma # Si$no :
Re%a"o Crono%&$ico :
-
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2/4
Funcione 'io%&$ica:
Ape"i"o :
Sed :
Orina :
Sue(o :
Depoicione :
ANTECEDENTES )ERSONALES FISIOL*ICOS :
Prenatales:Nmero de Gestacin:
CPN:Enfermedades del Embarazo:
Natales: Parto:
Peso al Nacer:
Postnatal:
Alimentacin:Alimentacin:
Alimentacin Habitual:
Inmunizaciones:
Desarrollo Psicomotor:
ANTECEDENTES )ERSONALES )ATOL*ICOS :
Enfermedades propias de la infancia:
Transfusiones:
Intervenciones quirrgicas:
Hospitalizaciones anteriores:
Alergia:
-
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ANTECEDENTES FAMILIARES :
Padre:
adre:
Hermanos:
ANTECEDENTES )ERSONALES SOCIO ECONMICOS:
!ivienda:
!estimenta:
Animales Domesticos:
FUNCIONES +ITALES :
T" :
#$%:
#$&:
Peso :
Talla :
E,AMEN *ENERAL :
Ec"ocopia:
)ie% # Fanera:
TCSC:
Apara"o Locomo"or:
Si"ema Linf-"ico:
E,AMEN RE*IONAL:
Ca.e/a:
O0o:
Nari/:
O!do:
-
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'oca:
Cue%%o:
T&ra1 # )u%mone:
Cardio2acu%ar:
A.domen:
Apara"o Urinario:
Puntos renoureterales:
Pu'o percusin:
Si"ema Ner2ioo:
DIA*NOSTICO:
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