7/25/2019 Historia Clnica b

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Servicio de Pediatra Hospital Amaznico

HISTORIA CLNICA

Cama N

FILIACIN:

Nombre y Apellidos :

Edad :

Fecha de Nacimiento :

!"ar de Nacimiento :

Se#o :

$aza :

%omicilio :

Procedencia :

Nombre del Padre :

Nombre de la &adre :

'n(ormante :

F) 'n"reso a Emer") :

F) 'n"reso al Servici) :

F) de Historia Clnica :

ENFERMEDAD ACTUAL :

Tiempo de Enfermedad :Forma de Inicio :Curo :S!n"oma # Si$no :

Re%a"o Crono%&$ico :

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2/4

Funcione 'io%&$ica:

Ape"i"o :

Sed :

Orina :

Sue(o :

Depoicione :

ANTECEDENTES )ERSONALES FISIOL*ICOS :

Prenatales:Nmero de Gestacin:

CPN:Enfermedades del Embarazo:

Natales: Parto:

Peso al Nacer:

Postnatal:

Alimentacin:Alimentacin:

Alimentacin Habitual:

Inmunizaciones:

Desarrollo Psicomotor:

ANTECEDENTES )ERSONALES )ATOL*ICOS :

Enfermedades propias de la infancia:

Transfusiones:

Intervenciones quirrgicas:

Hospitalizaciones anteriores:

Alergia:

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ANTECEDENTES FAMILIARES :

Padre:

adre:

Hermanos:

ANTECEDENTES )ERSONALES SOCIO ECONMICOS:

!ivienda:

!estimenta:

Animales Domesticos:

FUNCIONES +ITALES :

T" :

#$%:

#$&:

Peso :

Talla :

E,AMEN *ENERAL :

Ec"ocopia:

)ie% # Fanera:

TCSC:

Apara"o Locomo"or:

Si"ema Linf-"ico:

E,AMEN RE*IONAL:

Ca.e/a:

O0o:

Nari/:

O!do:

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'oca:

Cue%%o:

T&ra1 # )u%mone:

Cardio2acu%ar:

A.domen:

Apara"o Urinario:

Puntos renoureterales:

Pu'o percusin:

Si"ema Ner2ioo:

DIA*NOSTICO: