hipertensión arterial en el adulto mayor

Hipertensión Arterial (HTA)

en el Adulto Mayor

JUAN RODRIGO TUESTA NOLEMR2 GERIATRIA

DEFINICIÓN:

• Elevación constante de la Presión Arterial.

• Enfermedad Crónica.• CONSTITUYE el principal factor

de riesgo tratable.

• Asesino silencioso.• Riesgo aumentado de lesión de

los órganos diana:Varios lechos vasculares:

Cerebro → EVC.Corazón → IMA.Retina.Riñones. Grandes arterial.

Abizanda S, Rodriguez M. Tratado de Medicina Geriatrica Elsevier , editor. Barcelona, España; 2015

PARTICULARIDADES:

• PAS aumenta de forma lineal hasta los 80 años.• PAD comienza a disminuir hacia los 50-60 años.• Prevalencia aumenta con la edad.• INCREMENTO:

Rigidez arterial.Aumento de las resistencias periféricas.

Disfunción Endotelial

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS:

• Prevalencia Global: 30-45% de la población general.• Aumenta progresivamente con la edad. • Mortalidad: Ictus (países del Este de Europa).

CLASIFICACIÓN:

CATEGORIAS PAS (mmHg)

PAD (mmHg)

Optimo <120 <80Normal 120-129 80-84Ligeramente Elevado 130-139 85-89HTA grado 1 140-159 90-99HTA grado 2 160-179 100-109HTA grado 3 ≥180 ≥110Hipertensión Sistólica Aislada ≥140 <90

Abizanda S, Rodriguez M. Tratado de Medicina Geriatrica Elsevier , editor. Barcelona, España; 2015M. Anguita Sánchez, et al. Comentarios a la guía de practica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial. Un informe del Grupo

de Trabajo del Comité de Guías de Practica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):842-847

TIPOS:

HTA Primaria:• Prevalencia: 95%• No tiene causa identificable.

Factores hereditarios.Estilos de vida inadecuados:

Mala alimentación.Sedentarismo.

HTA Secundaria:• Causas identificables:

Enfermedades Renales y Endocrinas.

HTA y riesgo cardiovascular:

• MANTIENE la clasificación en riesgo bajo, intermedio, alto y muy alto (modelo SCORE).

• ELIMINADO columna de PA normal.• ERC-3 se sitúa al mismo nivel que la diabetes no complicada y otras

lesiones subclínicas de órganos diana.• Modificadores del riesgo: Vida sedentaria, Obesidad abdominal,

Factores psicosociales y PCR Elevada (Alta Sensibilidad).• La evaluación del riesgo CV y la toma de decisiones terapéuticas

basadas en el mismo. (IB)

M. Anguita Sánchez, et al. Comentarios a la guía de practica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial. Un informe del Grupo de Trabajo del Comité de Guías de Practica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):842-847

Categorías de RiesgoSCORE: Systematic Coronary Risk Evaluation

(Riesgo de muerte CV a 10 años).

Otros Factores de Riesgo, Daño de Órganos Asintomático o Enfermedad

Presión Arterial (mmHg)Normal AltaPAS 130-139o PAD 85-89

HTA Grado 1PAS 140-159o PAD 90-99

HTA Grado 2PAS 160-179

o PAD 100-109

HTA Grado 3PAS ≥180

o PAD ≥110Sin otros Factores de Riesgo Riesgo Bajo Riesgo Moderado Riesgo Alto

1-2 Factores de Riesgo Riesgo Bajo Riesgo Moderado

Riesgo Moderado a Alto Riesgo Alto

≥3 Factores de Riesgo Riesgo Bajo a Moderado

Riesgo Moderado a Alto Riesgo Alto Riesgo Alto

Lesiones subclínicas de Órganos Diana, ERC 3 o Diabetes no complicada.

Riesgo Moderado a Alto Riesgo Alto Riesgo Alto Riesgo Alto a

Muy Alto

Enfermedad CV, ERC ≥4 o Diabetes con Daño de Órganos Diana/Factores de Riesgo

Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto

Factores de RiesgoSexo MasculinoAños (M ≥55años; F ≥65 años)TabaquismoDislipidemia:- Colesterol Total >4.9mmol/L (190mg/dl), y/o- LDL >3.0mmol/L (115mg/dl), y/o- HDL: M <1.0mmol/L (40mg/dl), F <1.2mmol/L (46mg/dl), y/o- TG >1.7mmol/L (150mg/dl)Glucosa Plasmática en Ayunas: 5.6-6.9mmol/L (102-125mg/dl)Prueba de Tolerancia a la Glucosa AnormalObesidad [IMC ≥30kg/m2 (altura2)]Obesidad Abdominal (Circunferencia de la Cintura: M ≥102cm; F ≥88cm) (Caucásicos).Antecedentes Familiares de Enfermedad Cardiovascular Prematura (M <55 años; F <65 años)

Lesión Subclínica de Órganos:Presión de Pulso (en ancianos) ≥60mmHgEKG: Hipertrofia Ventricular Derecha (Sokolow - Índice de Lyon >3.5mV; aVL >1.1mV; Producto Duración Voltaje de Cornell >244mV), oECG: Hipertrofia Ventricular Derecha (Índice HVD: M >115g/m2; F >95g/m2)Aumento del Grosor Intima Media Carotideo (>0.9mm) o presencia de placa carotideaVelocidad Carótida-Femoral (PWV >10m/s)Índice Tobillo-Brazo: <0.9Filtrado Glomerular: 30-60ml/min/1.73m2Microalbuminuria (30-300mg/24h), o Índice Albumina-Creatinina (30-300mg/g)

Enfermedad CV o Renal EstablecidosEnfermedad Cerebrovascular: ACV Isquémico, Hemorragia Cerebral, Ataque isquémico Transitorio.Enfermedad Cardiaca Coronaria: Infarto miocárdico, Angina, Revascularización Miocárdica con Intervención Coronaria Percutánea o Cirugía de Revascularización Coronaria.

Insuficiencia cardiaca, incluyendo IC con Fracción de Eyección conservada.

Enfermedad Arterial Periférica sintomática en Extremidades Inferiores.

ERC con Tasa de Filtración Glomerular <30ml/min/1.73m2 (Área Superficial Corporal); Proteinuria (>300mg/24h).Retinopatía Avanzada: Hemorragias o Exudados, Papiledema.

Diabetes mellitusGlucosa Plasmática en Ayunas ≥7.0mmol/dl (126mg/dl) en 2 mediciones repetidas, y/oHbA1c >7% (53mmol/mol), y/oGlucosa plasmática post-prandial >11.0mmol/l (198mg/dl)

EVALUACIÓN DIAGNOSTICA:

Objetivos:1. Confirmar el Dx. HTA.2. Detectar causas de la HTA Secundaria.3. Evaluar el Riesgo CV.

• Condiciones clínicas concomitantes.• Daño Orgánico.

Factores que influyen:• Historia medica:

Antecedentes familiares.Examen físico.Análisis de Laboratorio.Otras pruebas diagnosticas.

MEDICIÓN DE PA:

1. Uso mas extensivo de Esfingomanometros semiautomáticos.

2. Riesgo CV:a. Diferencia de PAS >10mmHg entre

ambos brazos.b. Hipotensión Ortostatica.

a) Dejar que permanezca sentado durante varios minutos en una sala silenciosa.b) Obtener al menos 2 determinaciones con una separación de 1-2 min, y

determinaciones adicionales si las 2 primeras presentan una diferencia notable.c) Utilizar un manguito estándar (12-13 cm de longitud y 35 cm de anchura).d) Colocar el manguito a la altura del corazón.e) Utilizar los ruidos de Korotkoff de la fase I (PAS) y V (PAD).f) Determinar PA en ambos brazos para detectar posibles diferencias debidas a

una enfermedad vascular periférica. Tomar como referencia el valor mayor.g) Determinar la PA tras 1 y 5 min de REPOSO.

REGISTRO DE LA PA:

• Variabilidad de la PA en el anciano → Media de un mínimo de 6 mediciones realizadas en 2 visitas separadas.

• DESCARTAR descenso de la PAS ≥20mmHg en los primeros minutos de bipedestación → HIPOTENSION ARTERIAL (20%) ↔ Riesgo de Caídas.

2. PA fuera de consulta:

1. PA en consulta:

2.2. Monitorización ambulatoria (MAPA)

2.1. Automedición (AMPA)

• Uso mas extensivo de Esfigmomanómetros semiautomáticos.• Diferencia de PAS >10mmHg entre ambos brazos (Riesgo CV).• En Ancianos, diabéticos y otras condiciones en las que la Hipotensión

ortostática puede ser frecuente, la PA se medirá 1-3 min después de pie.

• Hipotensión ortostática: Reducción en la PAS >20 mmHg o PAD >10 mmHg a menos de 3 minutos de pie (Peor pronóstico de Riesgo CV).

1. PA en consulta:

• Reproducibilidad en la medición de PA fuera del consultorio es buena.• Dos métodos:

1. Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA)2. Auto-Medición de PA (AMPA)

• PA tomada en consultorio tiende a ser mayor que los niveles tomados ambulatoriamente.

• La diferencia aumenta a medida que la PA tomada en el consultorio aumenta.

2. PA fuera de consulta:

• No se recomiendan dispositivos para la muñeca (excepto obesos).• Automediciones de deben estandarizar: se debe tomar la PA 7 días

consecutivos, mañana y noche.• Los resultados se deben apuntar y aportar un listado.• La PA domiciliaria es la media de esas medidas, con exclusión del

primer día de medición.• Resultados deben ser interpretados por el médico.• Estos sistemas de medición abren la puerta a la telemonitorización.

2.1. Automedición (AMPA)

• Registro mínimo 24h.• Se realiza portando un dispositivo en el brazo no dominante las 24h.

del día.• Provee información sobre la variación en la PA durante las actividades

diarias, la noche y el sueño.• Mediciones se hacen a intervalos de 15 min. (durante el día) y cada

30 min. (durante la noche).• Sólo aceptables aquellos estudios que reúnan un mínimo el 70% de

las mediciones deben ser satisfactorias.

• Se realiza un promedio de las diferentes mediciones.• Normalmente PA cae durante la noche: “dipping”.• Se acepta que una caída nocturna en la PA >10% respecto a los

valores del día (índice noche/día 0.9) como la definición de ‘dippers’.• Se han agregado categorías (índice noche/día):

–Ausencia de dipping: >1.0–Dipping leve : 0.9 - ≤1.0–Dipping: 0.8 - ≤0.9–Dipping extremo: ≤0.8

• Diferentes estudios han mostrado que la correlación entre las mediciones ambulatorias de PA se correlacionan mejor que las tomadas en el consultorio respecto:HVI.Aumento en grosor media carotídea.Otros marcadores de daño de órgano blanco.

• Incidencia de eventos CV es mayor en pacientes con menor caída en la PA nocturna.

• Dippers extremos pueden tener aumento en RR de ACV.

• Indicaciones:Importantes diferencias entre los registros en consulta y en

domicilio.Marcada variabilidad de la PA.Sospecha de HTA nocturna o ausencia de comportamiento

nocturno reductor.

CATEGORIAS PAS (mmHg)

PAD(mmHg)

PA Consultorio o Clínica: ≥140 ≥90PA Ambulatoria:Diurna (Despierto) ≥130 ≥80Nocturna (Durmiendo) ≥120 ≥7024 horas ≥130 ≥80PA Domiciliaria ≥135 ≥85

3. Bata Blanca:

• Prevalencia total: 15-25% de los ancianos.

• Factores asociados: Edad.Femenino.No fumadores.

• Prevalencia relacionada con el grado de HTA55% en Hipertensión grado 110% en Hipertensión grado 3

• Daño de órgano menor.• Riesgo intermedio.• Confirmación diagnóstica: 3-6

meses ↔ MAPA o automedición de PA.

• Aumento de riesgo de alteraciones metabólicas.

4. HTA Enmascarada:

• Prevalencia total: 13% (10 – 17%).• Factores asociados:

Edad: jóvenes.Sexo: masculino.Otros: fumadores, alcohol, HTA por ejercicio, ansiedad, obesidad, DM, ERC.

• HTA poco detectada y tratada.• Incidencia de eventos cardiovasculares en 2 veces mayor.• Alto riesgo de nefropatía.

5. HTA inducida por ejercicio:

a) PAS ≥210mmHg en hombres.b) PAS ≥190mmHg en mujeres.• Predictor de HTA en normotensos.• Indicación para MAPA.

Evaluación:

VGI• Aspectos Clínicos:

Comorbilidad.Factores de Riesgo.Polifarmacia.

• Situación Funcional• Condicionantes Sociales

• Condicionar Pronostico.• Guiar Tratamiento.

Indicaciones clínicas para el diagnóstico

de PA fuera de la consultorio

Indicaciones Clínicas para el AMPA o MAPA

• Sospecha de HTA de bata blanca.

- Hipertensión grado I en el consultorio.

- PA alta en los individuos sin lesión orgánica asintomáticos y con bajo riesgo CV.

• Sospecha de HTA enmascarada.

- PA normal alta en la oficina.

- PA normales en individuos con daño orgánico asintomática o con alto riesgo CV total.

• Identificación de efecto de bata blanca en pacientes hipertensos.

• Considerable variabilidad de la PA sobre los mismos o diferentes visitas.

• Automático, postural, post- prandial , siesta - por fármacos – hipotensión.

• PA elevadas o sospecha de pre-eclampsia en Gestantes.

• Identificación de la HTA resistente verdadera y falsa.

Indicaciones específicas para la MAPA

• Discordancia marcada entre la PA en el consultorio y el hogar.

• Evaluación del estado de inmersión.

• La sospecha de hipertensión nocturna o ausencia de inmersión, tal como en pacientes con apnea del sueño , enfermedad renal crónica , o la diabetes.• Evaluación de la variabilidad de la PA.

Historia Medica Personal y Familiar

1 . Duración y niveles previos de PA alta , incluyendo medidas en el hogar.

2 . Hipertensión secundaria

a) Antecedentes familiares de enfermedad renal crónica (riñón poliquístico) .

b ) Historia de la enfermedad renal , infección del tracto urinario, hematuria , abuso de analgésicos ( nefropatía parenquimatosa ) .

c ) Drogas/Consumo de sustancias: anticonceptivos orales, cocaína, anfetaminas, corticoides, AINES, eritropoyetina, ciclosporina .

d ) episodios repetitivos de la sudoración , dolor de cabeza , ansiedad, palpitaciones ( feocromocitoma) .

e ) Los episodios de debilidad muscular y tetania ( hiperaldosteronismo ) .

f ) Los síntomas sugestivos de enfermedad de la tiroides .

3 . Los factores de riesgo

a) Familia y personal historia de la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares

b ) La familia y la historia personal de la dislipidemia .

c ) La familia y personal historia de la diabetes mellitus ( medicamentos , los niveles de glucosa en sangre , poliuria ) .

d ) Hábito de fumar .

e) Los hábitos alimentarios .

f ) los cambios de peso recientes , la obesidad .

g ) Importe de ejercicio físico.

h ) Los ronquidos , la apnea del sueño (el dato de la pareja ) .

i ) Bajo peso al nacer.

Historia Medica Personal y Familiar

4 . Historia y síntomas de daño a los órganos y las enfermedades cardiovasculares .

a) del cerebro y de los ojos: dolor de cabeza , vértigo, problemas de visión , TIA , déficit sensorial o motor , accidente cerebrovascular, revascularización carotídea.b) del corazón: dolor en el pecho , dificultad para respirar , inflamación de los tobillos, infarto de miocardio, revascularización , el síncope , la historia de palpitaciones , arritmias, especialmente la fibrilación auricular.c) Riñón: sed, poliuria, nicturia , hematuria.

d) Arterias periféricas: extremidades frías , intermitentes claudicaciones , distancia a pie sin dolor - , periférica, revascularización .e) Historia del ronquido / EPOC / Apnea del sueño.

f ) Disfunción cognitiva

5 . Gestión de la hipertensión

a) Medicación antihipertensiva actual .

b ) Medicación antihipertensiva pasado.

c ) Evidencia de adhesión o falta de adhesión al tratamiento .

d ) Eficacia y los efectos adversos de los fármacos .

DESPISTAJE DE HTA SECUNDARIA:1. Historia Clínica.2. Exploración Física.3. Exámenes Auxiliares.

• Elevación grave.• Inicio brusco.• Empeoramiento brusca de HTA.• Pobre respuesta al tratamiento

anti-HTA.• Desproporción de Daño de

Órganos Diana y duración de HTA.

Causas Endocrinas

Examen Físico para HTA secundaria,

daño a los órganos y la obesidad

Signos que sugieren HTA Secundaria

• Rasgos del síndrome de Cushing.

• Piel: estigmas de neurofibromatosis (feocromocitoma).

• Palpación de agrandamiento de los riñones (Riñones poliquísticos).

• Auscultación de soplos abdominales (hipertensión renovascular).

• Auscultación precordial o torácico murmullos (coartación aórtica , enfermedad aórtica , enfermedad arterial extremidad superior) .

• Disminución de los pulsos femorales y retardados y la presión arterial femoral reducida en comparación con simultánea brazo BP (coartación aórtica, enfermedad aórtica, enfermedad arterial extremidad inferior).

• Diferencia de BP brazo izquierda-derecha (coartación aórtica , estenosis de la arteria subclavia).

Signos de Daño Orgánico

• Cerebro: Defectos motor o sensoriales.

• Retina: anomalías en Fondo de Ojo.

• Corazón: frecuencia cardíaca, tercer o cuarta ruido cardiaco, soplos cardíacos, arritmias, ubicación del impulso apical, estertores pulmonares, edema periférico.

• Arterias periféricas: ausencia, reducción o asimetría de pulsos, extremidades frías, lesiones cutáneas isquémicas.

• Arterias carótidas: soplos sistólicos .

Evidencia de la obesidad

• Peso y altura.

• Calcular el IMC : peso corporal/talla2 (kg/m2 ).

• Circunferencia de la cintura medido en la posición de pie , a un nivel medio camino entre el borde inferior del reborde costal ( la última costilla ) y el borde superior de la cresta ilíaca.

Investigaciones de laboratorio

Pruebas de Rutina:

• Hemoglobina y/o Hematocrito.

• Glucosa plasmática en ayunas.

• Perfil Lipídico: Colesterol sérico total, LDL, HDL, TG

• Electrolitos Séricos: Potasio y sodio sérico.

• Acido úrico sérico.

• Creatinina sérica (Estimación de la TFG).

• Análisis de orina: Examen completo de orina; proteína urinaria varilla de prueba, microalbuminuria.

• EKG de 12 derivaciones.

Investigaciones de laboratorio

Pruebas adicionales, basadas en la historia, el examen físico y los resultados de las pruebas de laboratorio de rutina

• Hemoglobina A1c (si la glucosa en plasma en ayunas es >5,6 mmol/l (102 mg/dl) o diagnóstico previo de diabetes).

• Proteinuria Cuantitativa (si se prueba con tira reactiva es positivo) , la concentración de potasio y el sodio urinario y su relación .• Inicio y monitorización ambulatoria de 24 horas .

• Ecocardiograma .

• Monitoreo Holter en caso de arritmias .

• Ecografía carotídea .

• Ecografía Arterias periféricas/abdominal.

• Velocidad de la onda del pulso .

• Índice tobillo - braquial.

• Fondoscopia.

Evaluación ampliada (en su mayoría de dominio del especialista)

• Búsqueda para el daño cerebral , cardiaca , renal y vascular , obligatorio en la hipertensión resistente y complicado.

• Búsqueda de la hipertensión secundaria cuando sugerido por la historia, la exploración física o las pruebas de rutina y adicionales.

Valor predictivo, la disponibilidad, la reproducibilidad y la rentabilidad de algunos marcadores de daño orgánico

Marcador Valor Predictivo Cardiovascular

Disponibilidad

Reproductibilidad Costo-Efectivo

EKG +++ ++++ ++++ ++++

ECG, con Doppler ++++ +++ +++ +++

Tasa de Filtración Glomerular +++ ++++ ++++ ++++

Microalbuminuria +++ ++++ ++ ++++

Grosor íntima-media y la Placa +++ +++ +++ +++

Rigidez arterial (velocidad de onda de pulso

+++ +++ +++ +++

Índice tobillo-brazo +++ +++ +++ +++

Fondo de Ojo +++ +++

Medidas adicionales +++

- Calcio Coronario ++ +

- Disfunción Endotelial ++ +

- Atrofia Cerebral/Lesiones de Sustancia Blanca

++ + +++ +

- RNM Cardiaca ++ + +++ ++

TRATAMIENTO:

Objetivos Terapéuticos:

• Se recomienda PAS <140mmHg tanto en pacientes con alto riesgo como: Riesgo cardiovascular (CV) Bajo/Moderado. (IB)DM. (IA)ERC diabética/no diabetica. (IIaB)ECC/Ictus o AIT previo. (IIaB)

• Se recomienda PAD <90 mmHg.• En pacientes diabéticos se recomienda PAD <85 mmHg (IA) e incluso

80-85 mmHg si es bien tolerado (estudios HOT y UKPDS).

Objetivos Terapéuticos:

• En ancianos <80 años, reducir la PAS a 140-150mmHg (IA). • En ancianos >80 años, reducir la PAS <140mmHg (IB). Se aplica en

ancianos en buenas condiciones físicas/mentales.

Otros Factores de Riesgo, Daño de Órganos Asintomático o Enfermedad

Presión Arterial (mmHg)

Normal AltaPAS 130-139o PAD 85-89

HTA Grado 1PAS 140-159o PAD 90-99

HTA Grado 2PAS 160-179

o PAD 100-109

HTA Grado 3PAS ≥180

o PAD ≥110

Sin otros Factores de Riesgo No intervención• Cambios en el Estilo de Vida durante varios meses• Añadir medicamentos PA objetivo <140/90

• Cambios en el Estilo de Vida durante varias semanas• Añadir medicamentos PA objetivo <140/90

• Cambios en el Estilo de Vida durante varias semanas• Inmediatamente medicamentos PA objetivo <140/90

1-2 Factores de Riesgo • Cambios en el Estilo de Vida

≥3 Factores de Riesgo • Cambios en el Estilo de Vida

• Cambios en el Estilo de Vida durante varias semanas• Medicamentos PA objetivo <140/90

Lesiones subclínicas de Órganos Diana, ERC 3 o Diabetes no complicada.

• Cambios en el Estilo de Vida

Enfermedad CV, ERC ≥4 o Diabetes con Daño de Órganos Diana/Factores de Riesgo

• Cambios en el Estilo de Vida

• Cambios en la dieta durante varias semanas• Medicamentos PA objetivo <140/90

Recomendaciones Clase Nivel

Inicio precoz del tratamiento farmacológico se recomienda en personas con grado 2 y 3 hipertensión con cualquier nivel de riesgo CV, un par de semanas después o simultáneamente con el inicio de los cambios de estilo de vida.

La reducción de la PA con fármacos también se recomienda cuando el riesgo CV es alto debido a Daño de Organos, diabetes, ECV o ERC, aun cuando la HTA está en el grado 1 .

El inicio del tratamiento antihipertensivo debe considerarse también en el grado 1, los pacientes hipertensos de riesgo bajo a moderado, cuando PA se encuentra dentro de este rango en varias visitas repetidas o elevadas por criterios ambulatorios de la PA , y se mantiene dentro de este rango a pesar de un período de tiempo razonable con el estilo de vida medidas.

En personas de edad avanzada se recomienda tratamiento farmacológico cuando la PAS ≥ 160 mmHg. I A

Tratamiento con fármacos antihipertensivos también puede ser considerado en los ancianos (menores de 80 años ) cuando la PAS está en el rango de 140-159 mm Hg, cuando el tratamiento antihipertensivo es bien tolerado .

A menos que se obtenga la evidencia necesaria no es recomendable iniciar el tratamiento farmacológico antihipertensivo en PA normal alta.

La falta de evidencia tampoco permite recomendar iniciar el tratamiento farmacológico antihipertensivo en individuos jóvenes con elevación aislada de la PAS braquial, pero estos individuos debe ser seguido muy de cerca con las recomendaciones de estilo de vida.

Modificaciones del Estilo de Vida:1) Reducción del Peso (IMC 18.5-24.9Kg/m2) y Perímetro Abdominal (Hombres

<120cm/Mujeres <88cm) → 5-20mmHg/10Kg de reducción de peso.2) Dieta mediterránea o Dieta DASH → 8-14mmHg.

Mayor consumo de Verduras, Frutas, Productos lácteos y pocas grasas saturadas.

3) Ejercicios Físicos (aeróbicos): 30 min./dia (2-3 veces/semana) → 4-9mmHg.4) Restricción de Sal a 5-6g/día → 2-8mmHg.5) Consumo moderado de alcohol: Etanol: → 2-4mmHg

Hombres: ≤20-30g (2 copas)/día.Mujeres: ≤10-20g (1 copa)/día.

6) Abandono de tabaquismo.M. Anguita Sánchez, et al. Comentarios a la guía de practica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial. Un informe del Grupo

de Trabajo del Comité de Guías de Practica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):842-847

Modificaciones del Estilo de Vida:ALIMENTOS QUE AYUDAN A DISMINUIR LA PA:• Frejoles.• Higos secos.• Espinacas.• Camote.• Platano.• Flores de cucardas.• Guayaba.

• Naranjas.• Piña.• Palta.• Sandia.• Tomate.• Ajo.• Maracuya• Chicha morada• Perejil

Modificaciones del Estilo de Vida:ALIMENTOS NO PERMITIDOS:• Sal.• Embutidos.• Bebidas alcohólicas.• Café.• Mayonesa.• Margarina.• Salsas procesadas.

• Quesos maduros.• Huevo.• Alimentos fritos.• Aceitunas.• Alimentos encurtidos.• Mariscos.

Inicio del tratamiento farmacológico:Grado 2-3 Recomendado (con prontitud) IAGrado 1/Riesgo CV Elevado Recomendado IBGrado 1/Riesgo CV Bajo Debe considerarse IIaB

Ancianos

Recomendados Si PAS ≥160mmHg (También Si >80 años)

Puede considerarse Si PAS 140-159mmHg IIbC

PA Elevada Normal Sin tratamiento farmacológico recomendado IIIA

Selección de Fármacos Antihipertensivos:• Guías ESC 2003 y 2007 concluyeron:

El beneficio del tratamiento antihipertensivo deriva de su capacidad en bajar las cifras tensionales per se, independiente del medicamento empleado

• Aunque metanálisis sugieren superioridad de determinados agentes sobre otros, esto depende ampliamente en los sesgos de selección de los estudios.

Selección de Fármacos Antihipertensivos:5 Grupos Farmacológicos: Inicio o Mantenimiento• IECA• ARA II• Diuréticos (tiazidas, clortalidona, indapamida).• Betabloqueadores (BB).• Calcio Antagonistas.

Diuréticos:

• Los resultados del ACCOMPLISH no han sido reproducidos en otros estudiosCombinación IECA + CCA superior a IECA + HCTZ

• Metanálisis mostrando la “reducida” capacidad de Hidrocortisona para disminuir PA o desenlaces (vs clortalidona) están confinados a estudios sin comparación.

• Por tanto, no se puede dar ninguna recomendación a favor de un diurético en particular.

• Espironolactona:No existen ensayos randomizado en hipertensos.Útil en falla cardiaca.HTA (uso como tercera y cuarta línea).

Calcioantagonistas (CCA)

• Algunos metanálisis sugieren superioridad para prevención de ACV.• Aun está por responder si son inferiores en la prevención de falla

cardiaca (vs IECA/BB/Diuréticos).• Mayor eficacia en disminuir progresión de ateroesclerosis carotídea y

disminuir la HVI.• Efecto secundario: Edema Periferico.

Betabloqueadores

• Siguen siendo agentes de primera línea.• Parecen ser inferiores en desenlace de mortalidad total y eventos cardiovasculares (vs

CCA)• Inferiores en desenlace de ACV (vs IECA/CCA)• Igual comportamiento frente al desarrollo de enfermedad coronaria (vs

IECA/CCA/Diuréticos)• Tienden a generar aumento de peso y al usarse con diuréticos facilitan aparición de DM

de novo.• El perfil metabólico de nebivolol y carvedilol es mejor que el atenolol y metoprolol.• No incrementan e incluso pueden disminuir el riesgo de exacerbaciones y mortalidad en

EPOC.• Efectos secundarios: Ortostatismo, Bradicardia, frialdad distal, etc.

IECAS/ARA II

• La efectividad de IECA y ARA II sería similar.• IECAS pueden ser inferiores para prevenir ACV.• Algunos metanálisis sugerían que ARA II eran inferiores a IECAS para

prevenir falla cardiaca y mortalidad por todas las causas.• Disminuyen proteinuria y mejoran desenlaces en IRC.

Monoterapia y combinaciones terapéuticas:

La combinación de dos fármacos antihipertensivos es más efectiva y mejor tolerada que el incremento de dosis de un solo agente.

Diuréticos Tiazinicos

Calcio Antagonista

ARA II

Otros Antihipertensivos

Líneas Verde continuas: Combinaciones preferidas. Líneas Verde discontinua: Combinación útil (con

algunas limitaciones). Líneas Negras discontinuas: Posibles, pero

combinaciones no bien probados. Línea continua de color rojo: no se recomienda la

combinación.

Combinaciones terapéuticas de preferencia:

Aunque verapamilo y diltiazem se utilizan a veces con un bloqueador beta para mejorar el control de la frecuencia ventricular en la fibrilación auricular permanente, sólo los antagonistas del calcio dihidropiridínicos normalmente deberían combinarse con bloqueadores beta.

Combinaciones de dosis fijas en un mismo comprimido:

Reduce el número de comprimidos diarios.Mejora la adherencia que suele ser baja en los pacientes hipertensos.

Obligados y posibles Contraindicaciones para el uso de fármacos antihipertensivos

Fármacos Obligados Contraindicaciones Posibles Contraindicaciones

Diuréticos (Tiazidas) Gota

Síndrome MetabólicoIntolerancia a la GlucosaEmbarazoHipercalcemiaHipopotasemia

Beta-Bloqueadores AsmaBloqueo A-V (Grado 2 o 3)

Sindrome MetabolicoIntolerancia a la GlucosaAtletas y pacientes físicamente activosEPOC (execto para Vasodilatadores Beta-Bloqueadores)

Antagonista de Calcio (Dihidropiridina) TaquiarritmiaInsuficiencia Cardiaca

Antagonista de Calcio (Verapamilo, Diltiazem)Bloque A- V ( grado 2 o 3 , bloque trifascicular )Disfunción severa del VIInsuficiencia Cardiaca

Inhibidores ECAEmbarazoEdema angioneutoricoHiperkalemiaEstenosis Bilateral de la Arterial Renal

Mujeres en edad fértil

ARA IIEmbarazoHiperkalemiaEstenosis Bilateral de la Arterial Renal

Mujeres en edad fértil

Antagonistas de Receptor de Mineralocorticoides Falla renal aguda o severa (TFG < 30 ml/min)Hiperkalemia

Condición Fármaco

Daño de Órganos Asintomático

• HVI IECA, Calcio Antagonista, ARA II

• Ateroesclerosis asintomático

Calcio antagonista, IECA

• Microalbuminuria IECA, ARA II

• Falla Renal. IECA, ARA II

Evento CV Clínico

Ataque previo Cualquier Antihipertensivo

• IMA previo BB, IECA, ARA II

• Angina de Tórax BB, Calcio Antagonista

• Insuficiencia Cardiaca Diureticos, BB, IECA, ARA II, Antagonista de los Receptores Mineralocoticoides

• Aneurisma Aórtico BB

• Fibrilación Auricular, prevención

ARA II, IECA, BB o Antagonista de los Receptores Mineralocoticoides

• Fibrilación Auricular, frecuencia ventricular

IECA, ARA II

• Enfermedad Arterial Periférica

IECA, Calcio Antagonista

• Hipertensión sistólica aislada (anciano)

Diureticos, Calcio Antagonistas.

• Síndrome Metabólico

IECA, ARA II, Calcio Antagonistas.

• Diabetes Mellitus IECA, ARA II

• Embarazo Metildopa, BB, Calcio Antagonistas.

• Raza negra Diureticos, Cancio Antagonistas.

SITUACIONES ESPECIALES:

• HTA de bata blanca → Mayor Riesgo CV ↔ Tratamiento farmacológico + Cambios de Estilo de Vida.

• HTA Enmascarado ↔ Tratamiento farmacológico + Cambios de Estilo de Vida.• Ancianos ↔ PAS >160mmHg

Meta Terapéutica:PAS 140-150mmHg (>80 años)PAS <140mmHg (<80 años)

• Mujeres: Efecto de Anovuladores Orales → Escasos Efectos. Efecto de Tratamiento Hormonal → No recomendable.

• Embarazo:Contraindicado ISRA → Efectos Teratógenos.Tratamiento ↔ PA >140/90 o HTA Gestacional → Metoldopa, Labetalol y

Nifedipino.Pre-eclampsia (5-15 años) → Riesgo de HTA, ECOC, Ictus, Eventos Trombo-

Embolicos.• DM ↔ PAS >140mmHg

Meta Terapéutica: PAS <140 y PAD <85NO ADMINISTRAR 2 ISRA.

• Síndrome Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS):Relación con HTA ↔ HTA resistente.

• Nefropatía Diabética y No Diabética:Meta terapéutica:

PA <140/90PAS <130 (Proteinuria Franca)

No se recomienda 2 ISRA.• ACV/ECOC

Meta terapéutica: PAS <140mmHg↓HVI → IECA, ARA II, Calcio Antagonista.

TRATAMIENTO DE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:• Tratamiento Estatinas → HTA con Riesgo Moderado-Alto

↓LDL <115• ASA → HTA con ↓Función Renal o HTA de Alto Riesgo.• HTA + DM → Objetivo: HbA1c <7%

SEGUIMIENTO:

• Objetivo:Titular dosis.Ver Efectos adversos.

• Visitas:Inicio: c/2-4 sem.Luego: c/3-6 meses.

• Exámenes Periódicos (c/2 años):Filtración Glomerular.Potasio Sérico.Perfil Lipídico.

MEJORA DEL CONTROL DE HTA:

• Barreras:Inercia clínica → Medico.Incumplimiento Terapéutico → Paciente.Deficiencia Propias del Sistema Sanitario.

MEJORA DE HTA:

• Trabajo en Equipo y Multidisciplinario.• Nuevas tecnologías de Comunicación.

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