hemorragia de vías digestivas altas

Por: Andrés Fernando Rodríguez Gutiérrez

Universidad Nacional de ColombiaHospital de Engativá

Bogotá, febrero de 2014

Hemorragia de Vías Digestivas Altas

DefiniciónHemorragia de Vías Digestivas Altas

Hemorragia de Vías Digestivas Altas

Definición

Sangrado de la vía digestiva superior, comprendida como aquella anterior al ligamento suspensorio del duodeno (de Treitz), incluyendo esófago,

estómago y duodeno.[1]

Imagen 1. Imagen de endoscopia que demuestra una úlcera gástrica con un coágulo. La patología demostró un MALT (Por: Samir)[1] Surg Clin North Am. 2014; 94(1):43-53

Angiología de la vía digestiva superior

Hemorragia de Vías Digestivas Altas

Angiología del EsófagoHemorragia de Vías Digestivas Altas

Hemorragia de Vías Digestivas Altas

Angiología EsófagoEl esógafo es irrigado por diferentes vasos según su

porción (cervical, torácica o abdominal)

Porción cervical y esfínter esofágico superior● Irrigado por las arterias tiroideas inferiores [1]

○ Rama del tronco tirocervical.

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Angiología EsófagoPorción toráxica

● Irrigado por:[1] ○ Arterias esofágicas (pares)

■ Ramas directas de la aorta torácica○ Ramas de las arterias bronquiales

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Angiología EsófagoPorción abdominal y esfínter esofágico inferior

● Irrigado por:[1] ○ Ramas de las arterias diafragmáticas inferiores○ Ramas de las arteria gástrica izquierda

Angiología del EstómagoHemorragia de Vías Digestivas Altas

Hemorragia de Vías Digestivas Altas

Angiología EstómagoEl estómago posee una irrigación superpuesta a partir de

múltiples orígenes vasculares

Curvatura menor● Irrigado las arterias gástrica izquierda y derecha, que se

anastomosan○ Art. gástrica izquierda: rama del tronco celiaco.○ Art. gástrica derecha: rama de la arteria hepática

común (a su vez rama del tronco celiaco)

Imagen 5. Angiología del estómago. (Gray’s Anatomy)

Hemorragia de Vías Digestivas Altas

Angiología EstómagoCurvatura mayor

● Irrigado por las arterias gastro-epiplóicas izquierda y derecha, que se anastomosan.○ Art. gastro-epiplóica derecha: rama de la arteria

gastroduodenal (rama de la hepática común)○ Art. gástro-epiplóica izquierda: rama de la arteria

esplénica.

Imagen 6. Angiología del estómago. (Gray’s Anatomy)

Hemorragia de Vías Digestivas Altas

Angiología Estómago

Fondo gástricoIrrigado por las art. gastro-epiplóica izquierda y por las arterias gástricas cortas, estas últimas ramas de la arteria esplénica.

Imagen 7. Angiología del estómago.

Angiología del DuodenoHemorragia de Vías Digestivas Altas

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Angiología DuodenoPrimera y segunda porción

● Irrigadas por las arterias pancreatoduodenales superiores (anterior y posterior, ramas de la art. gastroduodenal).

Tercera y cuarta porción● Irrigadas por las arterias pancreatoduodenales

inferiores anterior y posterior (ramas de la art. mesentérica superior).

EtiologíaHemorragía de Vías Digestivas Altas

Hemorragia de Vías Digestivas Altas

Etiología y fisiopatología❖ Las causas de la HVDA pueden agruparse de la

siguiente manera➢ Ulceración y erosión➢ Asociado a hipertensión portal.➢ Malformaciones vasculares➢ Por trauma y post-quirúrgico➢ Tumoraciones➢ Otros

[2] UpToDate. Topic 2644 Version 8.0

[2] UpToDate. Topic 2644 Version 8.0

[2] UpToDate. Topic 2644 Version 8.0

[2] UpToDate. Topic 2644 Version 8.0

[2] UpToDate. Topic 2644 Version 8.0

[2] UpToDate. Topic 2644 Version 8.0

Presentación ClínicaHemorragia de Vías Digestivas Altas

Hemorragia de Vías Digestivas Altas

Presentación ClínicaAnamnesis

Motivo de Consulta➢ Hematemesis

○ Establecer características de la sangre■ En cuncho de café: asociada

con úlceras por estrés.[1] ■ Rutilante: asociada con lesión

de Dielafoy.[1]

Imagen 9. Siglo XIV. Autor desconocido.

Hemorragia de Vías Digestivas Altas

Presentación ClínicaAnamnesis

Motivo de Consulta➢ Melenas

○ Son comunes a la mayoría de causas de sangrado digestivo alto.

○ 90% son de origen digestivo alto. [2] ○ Inclusive 50 mL de sangrado pueden

causar melentas. [2]

[2] UpToDate. Topic 2644 Version 8.0

Imagen T10. Deposición melénica

Hemorragia de Vías Digestivas Altas

Presentación ClínicaAnamnesis

Enfermedad actualSíntomas que guían a la etiología:➢ Dispepsia

○ Presente en úlceras pépticas y lesión de Dielafoy.[1] ➢ Emesis abundante, naúseas, tos antes de la hematemesis.

○ Síndrome de Mallory-West.[1] ➢ Disfagia, saciedad precoz, pérdida involuntaria de peso

○ Malignidad➢ Ictericia, astenia, adinamia, anorexia y distensión abdominal

○ Várices esofágicas y gastropatía hipertensiva

[1] Surg Clin North Am. 2014; 94(1):43-53

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Presentación ClínicaAnamnesis

Enfermedad actualSíntomas infrecuentes:➢ Dolor abdominal

○ NO es común. Presente en las úlceras perforadas y fístulas aorto-entéricas.

➢ Hematoquezia○ Lo más probable es que su origen sea bajo.○ Cuando es de origen alto, se asocia con

inestabilidad hemodinámica. [2]

[2] UpToDate. Topic 2644 Version 8.0

Imagen T11. Hematoquezia.

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Presentación ClínicaAnamnesis

Enfermedad actualSíntomas indicadores de inestabilidad hemodinámica y clínica:➢ Diaforesis➢ Mareo➢ Desorientación y alteración del estado cognitivo.➢ Angina➢ Palpitaciones severas

Imagen 10. Estatua viviente en Roma, Italia, 2007.

Hemorragia de Vías Digestivas Altas

Presentación ClínicaAnamnesis

Antecedentes❖ Quirúrgicos

➢ Colecistectomía; manipulación de la vía biliar (hemobilia)

❖ Traumáticos: ➢ Trauma craneoencefálico (úlcera de

Cushing); ➢ Quemaduras (úlcera de Curling)

❖ Farmacológicos: ➢ Consumo de AINES o ASA

❖ Tóxicos: ➢ Consumo de alcohol (várices esofágicas)

y cigarrillo (cáncer gástrico)

Examen FísicoHemorragia de Vías Digestivas Altas

Hemorragía Alta vs. BajaHemorragia de Vías Digestivas Altas

Hemorragia de Vías Digestivas Altas

DiagnósticoHemorragia Digestiva Alta vs. Baja

Aumentan la probabilidad de sangrado digestivo alto:❖ Reporte de melenas a la anamnesis

➢ LR(+): IC 95% 5.1 - 5.9 [3]

❖ Hallazgo de melenas al examen físico➢ LR (+) = 25 (IC 95% 4 - 175) [3]

[3] JAMA. 2012; 307(10): 1072 - 1079

Imagen T10. Deposición melénica

Hemorragia de Vías Digestivas Altas

DiagnósticoHemorragia Digestiva Alta vs. Baja

Aumentan la probabilidad de sangrado digestivo alto:❖ Contenido con sangre o en “cuncho de café” en lavado

por sonda nasogástrica.➢ LR (+) = 9.6 (IC 95% 4 - 23) [3]

❖ Razón Nitrógeno Uréico:Creatinina séricos mayor de 30➢ LR (+) = 7.5 (IC 95% 2.8 - 12) [3]

[3] JAMA. 2012; 307(10): 1072 - 1079

Hemorragia de Vías Digestivas Altas

DiagnósticoHemorragia Digestiva Alta vs. Baja

Disminuye la probabilidad de sangrado digestivo alto:❖ Presencia de coágulos en las deposiciones disminuye

la probabilidad del diagnóstico➢ LR = 0.05 (IC 95% 0.01 - 0.38) [3]

[3] JAMA. 2012; 307(10): 1072 - 1079

Sonda NasogástricaHemorragia de Vías Digestivas Altas

Estudios ParaclínicosHemorragia de Vías Digestivas Altas

Hemorragia de Vías Digestivas Altas

Estudios paraclínicos❖ Hemoclasificar❖ Cuadro hemático

➢ Dará la hemoglobina de base para realizar el seguimiento al paciente.

➢ Debe tenerse en cuenta que la hemoglobina disminuirá con la reposición hídrica y con la persistencia del sangrado.

[4] J Clin Gastroenterol. 1990 Oct; 12(5): 500-504

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Estudios paraclínicos❖ Función renal (BUN y creatinina)

➢ La relación BUN:Creatinina es un indicativo del origen del sangrado.■ A mayor la relación (> 20:1) más probabilidades de origen

alto. [4] ❖ Tiempos de coagulación❖ Electrocardiograma y enzimas cardiacas

➢ Solicitar en paciente con dolor torácico o con alto riesgo de evento coronario.

EnfoqueHemorragia de Vías Digestivas Altas

Triage inicial[Determinar la necesidad de internación en unidad de

reanimación]

¿Paciente inestable?[Choque, hipotensión ortostática, sangrado activo persistente]

Sí No

Unidad de reanimación[Monitorización contínua, catéter venoso

central, sonda urinaria, medidas de reanimación de urgencia]

Sala de observación

Medidas generales

● Oxigenoterapia● Accesos venosos

○ 2 periféricos de calibre grueso (#14 ó #16)○ Catéter central en paciente inestable

● Toma de paraclínicos○ Hemoclasificación, cuadro hemático, tiempos de coagulación, BUN/Creatinina

Reanimación Hídrica

● Es la base de la terapia inicial.● Uso de cristaloides.

○ Iniciar con bolo de 500 a 1000 cc. Revalorar según evolución.

¿Requiere transfusión?

Criterios de transfusión❖ Hemoglobina:

➢ Menor de 7 mg/dL[5] ➢ Menor de 9 mg/dL (en enfermedad coronaria o

pacientes hemoconcentrados)[5] ❖ INR > 1.5

➢ Anticoagulación leve a moderada (1.3 a 2.7) no contraindica la endoscopia. [6]

❖ Plaquetas < 50.000 / microL

[5] Am J Gastroenterol. 2012 Mar; 107(3): 345-360 // [6] Am J Gastroenterol. 2007 Feb; 102(2): 290-296

Manejo farmacológico

Supresores del ácido gástrico

Proquinéticos

Somatostatina y análogos

Ácido tranexámico

Manejo Definitivo

➢ 1era Línea de Manejo: Endoscopia de Vías digestivas Altas➢ 2da Linea: Manejo quirúrgico

¿El paciente necesita endoscopia de urgencia (dentro de las primeras 12 horas)?

Uso de escalas de riesgo

[12] Acta Médica Colombiana. 2006; 31(4):389-399

[12] Acta Médica Colombiana. 2006; 31(4):389-399

[12] Acta Médica Colombiana. 2006; 31(4):389-399

Manejo farmacológicoHemorragia de Vías Digestivas Altas

Hemorragia de Vías Digestivas Altas

Manejo farmacológicoInhibidores de la secreción de ácido❖ Antagonistas del receptor de

histamina H2➢ En úlcera gástrica, reducen levemente

el riesgo de resangrado (en 7.2%), cirugía (en 6.7%) y de muerte (en 3.2%). No tienen efecto sobre las úlceras duodenales.[7]

➢ NO se recomiendan como primera línea.

Imagen T12. Zantac, nombre comercial de la ranitidina en EE.UU. [7] Aliment Pharmacol Ther. 2002 Jun; 16(6): 1137-1142

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Manejo farmacológicoInhibidores de la bomba de protones

EFICACIA❖ Resangrado

➢ Disminuyen el riesgo de resangrado■ OR = 0.46 (IC 95% 0.33 - 0.64)■ NNT = 12

❖ Cirugía➢ Disminuyen el riesgo de intervención quirúrgica

■ OR = 0.59 (IC 95% 0.46 - 0.76)■ NNT = 20

❖ Muerte➢ No disminuyen mortalidad

■ OR = 1.1 (IC 95% 0.79 - 1.57)[8] BMJ. 2005; 330(7491): 568

Hemorragia de Vías Digestivas Altas

Manejo farmacológicoInhibidores de la bomba de protones

ALTA (INFUSIÓN) VS. BAJA DOSIS (POR HORARIO)

[9] Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 12; 6: CD007999

Hemorragia de Vías Digestivas Altas

Manejo farmacológicoInhibidores de la bomba de protones

ALTA (INFUSIÓN) VS. BAJA DOSIS (POR HORARIO)❖ Mortalidad:

➢ RR = 0.85 (IC 95% 0.47 a 1.54). 0 eventos más por cada 100 con infusión [No significativo]

❖ Resangrado: ➢ RR = 1.27 (IC 95% 0.96 a 1.67) 2 eventos más por cada 100

con infusión [no significativo]❖ Intervenciones quirúrgicas:

➢ 1.33 (IC 95% 0.63 a 2.77) 1 eventos más por cada 100 con infusión [no significativo]

[9] Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 12; 6: CD007999

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Manejo farmacológicoInhibidores de la bomba de protones

ALTA (INFUSIÓN) VS. BAJA DOSIS (POR HORARIO)❖ Tratamiento endoscópico hemostásico: R

➢ RR = 1.39 (IC 95% 0.88 a 2.18) 2 eventos más por cada 100 con infusión [no significativo

Conclusión autores: evidencia insuficiente para concluir superioridad, inferioridad o equivalencia

[9] Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 12; 6: CD007999

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Manejo farmacológicoInhibidores de la bomba de protones

ALTA (INFUSIÓN) VS. BAJA DOSIS (POR HORARIO)

❖ American College of gastroenterology (2012)➢ Recomienda infusión de omeprazol en dosis de carga de 80

mg y continuar a 80 mg/hora.

[9] Am J Gastroenterol. 2012 Mar; 107(3): 345-360

Manejo definitivoHemorragia de Vías Digestivas Altas

Hemorragia de Vías Digestivas Altas

Manejo definitivoEndoscopia

● Manejo diagnóstico y terapéutico● Debe realizarse lo antes posible● La presencia de vasos visibles en úlcera o sangrante dad alta

probabilidad de resangrado

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Manejo definitivoCirugía

● Indicada en pacientes inestables en los que no hay respuesta a la resucitación con liquidos, con falla por métodos endoscópicos.

● El tipo de intervención depende de la patología causante de la hemorragia.

[1] Surg Clin North Am. 2014; 94(1):43-53

GRACIAS

Hemorragia de Vías Digestivas Altas

Referencias[1] Feinman M, Haut R. Upper Gastrointestinal Bleeding. Surg Clin North Am. 2014 Feb;94(1):43-53

[2] Rockey DC. Major causes of upper gastrointestinal bleeding in adults. EN: UpToDate. Topic 2644. Version 8.0 Aug 2013

[3] Srygley FD et al. Does this patient have a severe upper gastrointestinal bleed? JAMA. 2012; 307(10): 1072 - 1079

[4] Richards RJ et al. Can the blood urea nitrogen/creatinine ratio distinguish upper from lower gastrointestinal bleeding? J Clin Gastroenterol. 1990 Oct; 12(5): 500-504

[5] Laine L, Jensen DM. Management of patients with ulcer bleeding. Am J Gastroenterol. 2012 Mar; 107(3): 345-360

[6] Wolf AT et al. Impact of anticoagulation on rebleeding following endoscopic therapy for nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage. Am J Gastroenterol. 2007 Feb; 102(2): 290-296

[7] Levine JE et al. Meta-analysis: the efficacy of intravenous H2-receptor antagonists in bleeding peptic ulcer. Aliment Pharmacol Ther. 2002 Jun; 16(6): 1137-1142.

Hemorragia de Vías Digestivas Altas

Referencias[8] Leontiadis GI et al. Systematic review and meta-analysis of proton pump inhibitor therapy in peptic ulcer bleeding. BMJ. 2005; 330(7491): 568

[9] Neumann I et al. Comparison of different regimens of proton pump inhibitors for acute peptic ulcer bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 12; 6: CD007999

[10] Gómez-Zuleta MA et al. Escala "UNAL" de predicción para identificar pacientes con hemorragia digestiva alta que necesitan endoscopia urgente. Acta Médica Colombiana. 2006; 31(4):389-399

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Imágenes[Imagen 1]: Autor: Samir. Fuente: Wikimedia Commons. Licencia: Creative Commons Attribution-ShareAlike 3.0. URL: http://en.wikipedia.org/wiki/File:MALT_4.jpg

[Imagen 5]: Fuente: Gray’s Anatomy. Licencia: Dominio público. URL: http://en.wikipedia.org/wiki/File:Gray532.png

[Imagen 6]: Fuente: Gray’s Anatomy. Licencia: Dominio público. URL: http://en.wikipedia.org/wiki/File:Gray533.png

[Imagen 9]: Licencia: dominio público. URL: http://commons.wikimedia.org/wiki/File:49-aspetti_di_vita_quotidiana,_vomito,Taccuino_Sanitatis,_Ca_-_cropped.png

[Imagen T10]: Licencia: desconcocida. URL: http://2.bp.blogspot.com/-nrXKoptNoTA/UMHDFgcUYZI/AAAAAAAAAKQ/0Nv_QDEyleo/s1600/melena.jpg

[Imagen T11]: Autor: Mikael Häggström. Licencia: Dominio Público URL: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Red_feces.png

[Imagen 10]: Licencia: dominio público. URL: http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Living.statue.in.rome.arp.jpg

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Imágenes[Imagen T12]:Autor: Mikael Häggström. Licencia: Dominio Público URL: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Red_feces.png

Hemorragia de Vías Digestivas Altas

Siglas y abreviaturasAINES: Aintinflamatorios No Esteroideos

art.: arteria(s)

ASA: Ácido Acetilsalicílico

NNT: Número de Necesarios a Tratar

OR: Odds Ratio

LHemorragia de Vías Digestivas Altas

Hemorragia de Vías Digestivas Altas

LL