hemorragia de vias digestivas en el niño
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HEMORRAGIA DE VIAS
DIGESTIVAS EN EL NIÑO
IRENE ISABEL ANGEL ROMERO
UNIVERSIDAD DE SUCRE
MEDICINA VIII SEMESTRE
2010
HEMORRAGIA DE VIAS
DIGESTIVAS
• La hemorragia digestiva se define como la
expulsión de sangre por boca o por recto.
• es un motivo de consulta frecuente en los
servicios de urgencias pediátricos
• la mayoría de las ocasiones son de
carácter benigno
HEMORRAGIA DE VIAS
DIGESTIVAS
• En el niño se comprueba que el 10% de las
hemorragias se originan por encima del
ligamento de Treizt, 40% en el intestino
delgado y 50% en la región colorectal.
• A nivel hospitalario un 10% de las causas de
HVD son de origen sistémico (tr
hematológico, sepsis) y un 90% a un trastorno
local.
4 PREGUNTAS BASICAS
1. ¿Tiene el paciente efectivamente una
hemorragia?
1. ¿Tiene el paciente efectivamente
una hemorragia?
EL TEST DE APT-DOWNEY
- indicará si la sangre pertenece al niño o a
la madre.
sangre
emitida
cinco partes de
agua
Se centrifuga durante
1 o 2 min a 2.000
rev/min
se decanta o filtra el
sobrenadante
Si es rosada la
sangre procederá
del niño
se mezclan 5 ml del
mismo con 1 ml de
hidróxido sódico al
0,25 N si es de color
amarillo-marrón
será hb adulta
Esta prueba no debe realizarse con
sangre desnaturalizada
4 PREGUNTAS BASICAS
1. ¿Tiene el paciente efectivamente una
hemorragia?
2. ¿ Está el niño hemodinámicamente
estable?
¿ Está hemodinámicamente
estable?
• La cantidad y velocidad de la sangre
perdida deben estar relacionadas con la
edad del paciente y posibles enfermedades
concomitantes.
Grupo etario volemia
RN pre término 100 ml/kg
RN termino 80 ml/kg
Lactante 70-80ml/kg
Niño 70-90 ml/kg
¿ Está hemodinámicamente
estable?
• La gravedad de la hemorragia se puede evaluar
con la presión arterial, las cifras de hemoglobina
y los volúmenes de sangre que se requieran
para mantener estable al paciente.
Graves
Masivas
Moderadas
Leves
Microscópica
s
Descompensan gravemente la
hemodinamia
Perdida de mas de 20% volemia
Perdida menor de 20% volemia
Mantienen el hematocrito normal
Anemia ferropriva
Ambulatorio
hospitalizació
n
UCI
¿ Está hemodinámicamente
estable?
• La hemorragia con perdida del 20% se
manifiesta con taquicardia e hipotensión
ortostática.
• Si la perdida es del 25% se produce mala
perfusión periférica = llenado capilar lento.
• Si es del 30% se observa hipotermia, cianosis,
oliguria.
• Si es del 40% fallan las compensaciones
hemodinámicas: alteraciones del sensorio,
acidosis, shock.
¿ Está hemodinámicamente
estable?
• Por cada 5 cm3 se sangre transfundida el
hcto sube aprox. 3 pts. y la hb 1 pt.
Volumen a transfundir
Volumen
de sangre
a
transfundi
r
70 ml x pesoHb normal – hb del
pacienteHb de la sangre a
transfundir
4 PREGUNTAS BASICAS
1. ¿Tiene el paciente efectivamente una
hemorragia?
2. ¿ Está el niño hemodinámicamente
estable?
3. ¿Se trata de una hemorragia digestiva alta
o baja?
4. ¿ Que procedimientos son necesarios
para establecer la causa del sangrado?
¿Se trata de una hemorragia
digestiva alta o baja?
hemorragia digestiva alta
hemorragia digestiva baja
¿Se trata de una hemorragia
digestiva alta o baja?
¿Se trata de una hemorragia
digestiva alta o baja?
Hemorragia de vía digestiva alta
Lo mas frecuente es la enfermedad acido-peptica y las varices esofágicas.
Y la anamnesis….¿?
• tos o epistaxis, síntomas digestivosasociados (dolor abdominal, dispepsia,disfagia, vómitos o regurgitacionesfrecuentes) y síntomas extradigestivos(pérdida de peso, ictericia, petequias ohematomas, arañas vasculares, signos decirculación cutánea colateral). Además sedebe interrogar sobre ingestión demedicamentos gastroerosivos (AINE,esteroides, alcohol, hierro, teofilinas), posibleingestión de tóxicos o de cuerpo extraño.
Examen físico
• En la exploración física se valorará el
estado general, color de piel, exploración
abdominal, exploración ano-rectal, tacto
rectal (comprobar la existencia de sangre
que no hubiera sido expulsada),
exploración del área otorrinolaringológica,
características de la sangre.
Varices esofágicas
• Complicación mas importante de la HTP.
• Se abren las comunicaciones porto sistémicas que usualmente están cerradas.
• La causa mas frecuente es la cavernomatosis de la porta.
• Cc: HVDA, esplenomegalia, hiperesplenia,ascitis, circulación colateral,
hepatomegalia, hepatopatía crónica.
• Dx: endoscopia.
Esofagitis
• Erosiones o ulceraciones del esófago
• Etiología: Enf. Acido-peptica, RGE.
• HVD macroscópica con hematemesis, o
microscópica.
• CC: pirosis, regurgitaciones acidas,
vómitos, dolor retro esternal, disfagia.
• Dx: esofagoscopia con biopsia de la
mucosa esofágica.
Sx. De Mallory-Weiss
• Laceraciones no penetrantes de la
mucosa del esófago distal o del estomago
proximal.
• Se presenta después de eventos que
cursan con aumento de la PIA (vómitos).
• En la historia se relata la anterior
presencia de vómitos no hemáticos que
luego se hicieron hemáticos.
• Dx: endoscopia.
Ulceras por stress
• Pueden ocurrir en la zona gástrica y
duodenal.
• Si se realizara una endoscopia en un pte
en UCI un 90% tendrían daño en la
mucosa en un plazo de 3 días.
• Se produce isquemia de la mucosa,
alteración del epitelio, acido + bilis= mas
lesión.
• Profilaxis. (cimetidina)
Ulcera Péptica
• Se encuentra con mayor frecuencia en niños mayores.
• Son mas frecuentes en el duodeno.
• Ulcera aguda: 2 a enfermedades graves: septicemia, quemaduras, cáncer, medicamentos
• Ulcera crónica: familiar: hiperacidez gástrica y Helicobacter pylori.
• Gastrinoma es excepcional.
• Dx: endoscopia, Clasificación de Forrest.
Algoritmo
Algoritmo
Algoritmo
ENDOSCOPI
A
Hemorragia de vía digestiva Baja
Lo mas frecuente es la diarrea infecciosa
Hemorragia de vía digestiva
Baja
Anamnesis
• Características de las deposiciones,
sangre roja mezclada con las heces, o
primero melena luego hematoquecia.
• Estreñimiento o dolor con la deposición.
• La presencia de diarrea, fiebre, cuadro de
dolor intestinal y vómitos.
Anamnesis
1. Hemorragia
como único
signo
2. Hemorragia +
diarrea
1. Hemorragia+
signos de enf.
sistémica
•Fisura anal
•Pólipo juvenil
•Poliposis múltiples
familiares.
•Poliposis familiar
adenomatosa.
•Divertículo de Meckel
•Enterocolitis bacteriana
•Enterocolitis parasitaria
•Enterocolitis
seudomembranosa
•Alergia a la proteína de leche
de vaca.
•SHU
•Colitis ulcerativa, Crohn.
•Fiebre tifoidea
•Purpura de Schonlein-
Henoch
•Obstrucción intestinal.
Examen físico
• La presencia de melanosis cutánea o
mucosa
• Telangiectasias en labios o mucosas
• Inspección y tacto rectal: evidenciar
diarrea, sangre, pólipo rectal o fisura anal.
• Aspirado de jugo gástrico.
Enterocolitis bacteriana
• Frecuente en países con mal saneamiento ambiental.
• Las bacterias invaden los enterocitos, producen ulceración, micro abscesos.
• Etiología: Shigella, E. coli, Campylobacterjejuni, Salmonella, Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile. Entamoeba histolitica.
• CC: comienzo brusco, fiebre, dolor abdominal, tenesmo, deposiciones mucopurulentas con sangre.
Alergia a la proteína láctea
• Entidad frecuente en recién nacidos y
lactantes que han recibido formulas
artificiales.
• Mono sintomática, de mínima repercusión
para el paciente y auto limitada.
• Las deposiciones suelen tener moco y
estrías de sangre fresca.
• Descartar agentes infecciosos.
• Reemplazo de la formula.
Fisura anal
• Se asocia a constipación y
ocasionalmente diarrea.
• Sangrado en forma de estrías o gotas,
que aparece después de defecar asociado
a dolor anal.
• Dx: inspección.
• Tto: mejorar el habito intestinal, higiene.
Pólipo rectal
• Se pueden encontrar en 1% de los preescolares y escolares, generalmente son únicos y se localizan en la región rectosigmoidea.
• Eliminación de sangre fresca o coágulos después dela defecación.
• Crecimiento auto limitado y amputación espontanea.
• Poliposis familiar, Sx. De Peutz Jeghers.
Síndrome hemolítico urémico
• Vasculitis que se manifiesta por: anemia
hemolítica, trombocitopenia, insuficiencia
renal.
• Se inicia con un cuadro diarreico agudo,
días después aparece oliguria,
trombocitopenia, anemia.
• El sangrado masivo es una complicación
de este sx.
• Etiología: E. coli enterohemorrágica,
shigella.
Divertículo de Meckel
• Emergencia medica:
hemorragia masiva,
anemia y shock.
• Hematoquecia,
melenas.
• Es la causa mas
frecuente de sangrado
digestivo grave sin
síntomas de obstrucción
intestinal
• Gammagrafia con
tecnecio
• Laparotomía
Invaginación intestinal
• Causa frecuente de HVDB en
menores de 1 año.
• Sx. De obstrucción intestinal:
Dolor abdominal intenso,
Vómitos.
• Deposiciones en “jalea de
grosellas”.
• Enema baritado: visualiza la
detención del medio de
contraste en la zona de
invaginación.
• Tto: Qx.
Algoritmo
Algoritmo