gtms. disseny de l’estratègia de gestió i atenció del pacient crònic complex

Un any de Pla de salut, un esforç col·lectiu

30 de novembre – 1 de desembre 2012

Di d l’ t tè i d tió i t ió d l PCC

Autors: Monedero Boado, J.; Torres Rusiñol, M.; Bartolomé Sarvise, C.; Casado García, A.; Reyes Martín, C.; Tapia Martínez, J.

Email: jmonedero cp ics@gencat cat; mtorres@ambitcp catsalut net

Disseny de l’estratègia de gestió i atenció del PCC al Delta del Llobregat (SAP Delta del Llobregat,

Hospital Universitari de Bellvitge, Hospital de Viladecans)

Email: jmonedero.cp.ics@gencat.cat; mtorres@ambitcp.catsalut.net

Emmarcada en el Pla de Salut es planteja la transformació del modelassistencial. Una de les principals línies d’actuació és l’orientació als malaltscrònics.L’atenció del PCC requereix d’una visió integral coordinant els diferents

Instrucció

L atenció del PCC requereix d una visió integral, coordinant els diferentsdispositius que garanteixin la intensitat d’atenció adient segons la situació clínicadel pacient, tot tractant d’evitar descompensacions i reingressos, millorar laqualitat de vida i l’autonomia dels pacients i cuidadors.

Objectius• Identificació i valoració de la

Objectius

• Identificació i valoració de la població diana.

• Definició dels dispositius necessaris per a l’atenció en origen o mitjançant alternatives a l’hospitalització convencional.

• Definició de necessitats de capa informàtica interoperable.

• Definició d’indicadors de mesura de procés i resultat.

• Definició de l’estratègia pel foment de l’autonomia i l’autocura

1. Depuració de llistats de pacients CRG 7 i CRG 6

• Garantir l’atenció 7x24• Definició dels algoritmes de fluxos

de pacients

de l autonomia i l autocura.• Definició de necessitats

formatives.

Pla de treball

2. Definició d’una Unitat Funcional d’Atenció a la Cronicitat i ContinuumAssistencial per coordinar els diferents dispositius AP/Hosp/SS.

3. Avaluació i adaptació de les rutes assistencials existents. Creació de novesrutes.

4. Elaboració i participació en la prova pilot de l’entorn col·laboratiu ICS per lavisió 360º del PCC Prova de funcionalitat: DRC còlonvisió 360 del PCC. Prova de funcionalitat: DRC còlon.

5. Estandardització dels processos d’intervenció grupals identificats i implantaciódel programa Pacient Expert (IC, MPOC, tabaquisme).

6. Definició de 44 plans de cures d’infermeria estandarditzats.7. Elaboració del curs d’atenció del PCC i atenció al final de vida.

Organitza: