gtms. abordatge i seguiment del pacient crònic complex a l’atenció continuada
TRANSCRIPT
Un any de Pla de salut, un esforç col·lectiu
30 de novembre – 1 de desembre 2012
ABORDATGE I SEGUIMENT DEL PACIENT CRÒNIC COMPLEX
Introducció:
Autors: Torres Rusiñol, M.; Pons Porta, J.; Monedero Boado, J.; Tuset Mateu, N. Email: [email protected]; [email protected]
ABORDATGE I SEGUIMENT DEL PACIENT CRÒNIC COMPLEX A L’ATENCIÓ CONTINUADA
Introducció: Pacient amb patologia crònica complexa:
Pocs pacients que consumeixen molts recursos en nivells assistencials no adients Pla de Salut demana iniciatives per respondre a les
necessitats de pacients i cuidadors Un punt és garantir la continuïtat assistencial 24
hores al dia (7/24)
ObjectiusGarantir un model de continuïtat assistencial adequat a la seva patologiaEspecialment de 8 h a 20 h en laborables i 24 h els diumenges, dissabtes i festius
Material i mètodesIdentificació dels pacients per AP
Millorar l’assistència en el seu domicili Fer seguiment proactiu i resoldre situacions assistencials o consultes de
cuidadors i/o pacients Actuació pro – activa “Estabilitat clínica”
PADES EAPALTES HOSPITAL
(SUH; HOSPITALITZACIÓ; UCEGESTORA DEL CAS
ALTRES DISPOSITIUSp p
Facilitar targeta identificativa on consten contactes en cas de necessitat
Actuació activa Situació de agudització
PADES EAP Pacient i/o família Pacient ALTRES
DISPOSITIUS
Seguiment i valoració per DUI (ACUT)
Actuació pròpia infermera MF ACUT- casos concrets
Centre
Reforç educatiuSeguiment terapèutic
ResultatsCreació del protocol i circuit d’actuació. Reestructurar el dispositiu d’atenció
d i ilià i b i i
Seguiment i valoració per DUI (ACUT)
Actuació pròpia infermera MF ACUT
Centre Centre
Domicili
Seguiment telefònic
Seguiment terapèutic Dubtes terapèutics de pacients i/o familiars Seguiment en situacions de pre-crítica .......
domiciliària per cobrir aquestes necessitatsElaborar protocols de coordinació entre
nivells assistencials
Domicili d’alta intensitat
Seguiment telefònic Domicili d’alta intensitat
Derivació a altres dispositius
Impacte en els objectius del Pla de SalutDonar una assistència més eficaç i eficient amb una reducció d'ingressos a SUH
Organitza: