gebelikte sistemik hast

PROF. DR. SEBAHAT ATAR

GEBELİKTE SİSTEMİK HASTALIKLAR

SİSTEMİK HASTALIKLAR

Obezite

Kalp damar sistemi hastalıkları

Solunum sistemi hastalıkları

Üriner sistem hastalıkları

Tromboembolikbozukluklar

Sindirim sistemi hastalıkları

Hematolojik hastalıklar

Bağ dokusu hastalıkları

Nörolojik hastalıklar

Psikiyatrik hastalıklar

Dermatolojikhastalıklar

Neoplastik hastalıklar

Enfeksiyöz hastalıklar

Kronik hipertansiyon

Diyabet

Endokrin sistem hastalıkları

OBEZİTE-I

ABD’de nüfusun 1/3’ü obez

VKİ ≥ 30 kg/m²

Sık görülen sağlık sorunları:

Tip 2 diyabet, -Yüksek kan basıncı,

İnfertilite, -Kalp hast,

Safra kesesi hast, -Hareketsizlik,

Osteoartrit, -Uyku apnesi,

Solunum fonk bozulma, -Sosyal stigmatization,

Çeşitli kanser türleri (meme, uterus, kolon)

OBEZİTE-II

Maternal obezitenin perinatal sonuçları:

Gestasyonel diyabet -NTD

Hipertansif hast. -Erken doğum

Tromboembolik hast. -Ölü doğum

Düşük APGAR skoru -Makrazomi

Omuz distozisi -Kansızlık

Sezaryen hızında artış

Klinik girişim:

Danışmanlık -Diyet

Egzersiz -Gastrik bypas cerrahisi

OBEZİTE-III

Gebelikte kilo verilmesi önerilmez.

Öneri (gebelikten önce):

Tüm kadınların VKİ hesaplanmalı

VKİ ≥ 25 kg/m² ise uygun danışmanlık, diyet, egzersiz

Toplam VA %5-%10’u altı aydan uzun sürede verilmeli

(ACOG)

Kısa süreli ilaç ted. güvenli

Seçilmiş olgularda cerrahi ted

US Preventive Service Task Force

GEBELİKTE KİLO ALIMI

Ortalama kilo alımı: 12 ± 2 kg

İlk üç ayda ortalama kilo alımı: 1 kg

VKİ’ne göre önerilen kilo alımı

Düşük VKİ (˂ 19.8) 12.5-18 kg

Normal VKİ (19.8 - 26) 11.5-16 kg

Yüksek VKİ (26 - 29) 7-11.5

Çok yüksek VKİ (> 29) ˂7

GEBELİKTE KALP HASTALIKLARI

Kalp hastalıkları 25-44 yaş arası kadınlarda 3. en sık ölüm nedeni

Gebelerin %1’de görülür

Evre III ve IV’de maternal morbidite ve mortalite yüksek, gebeliğe izin verilmez

KALP YETMEZLİĞİ SINIFLAMASI(New York Heart Association, NYHA)

Evre I: Yakınma yok, fiziksel aktivitede kısıtlama yok

Evre II: Fiziksel aktivitede hafif kısıtlanma var.

İstirahatte yakınma yok. Günlük aktiviteden daha

fazlasında yakınma (halsizlik, çarpıntı, nefes darlığı,

anjina ağrısı) görülür

Evre III: Fiziksel aktivitede belirgin kısıtlanma var.

Evre IV: Herhangi bir aktivite ile, hatta istirahatte

iken yakınmalar var

GEBELİKTE KALP DAMAR SİSTEMİNDE DEĞİŞİKLİKLER

Kalp debisi (kardiak output) %30-%50 artar

(4.5 lt/dk dan 6 lt/dk ya çıkar)

Kalp hızı artar (son üçayda 15-20 atım)

Kalp vurum hacmi artar

Uterusa kan akımı (vurum hacminin %2-%3→%17) artar

Supin hipotansif sendrom (%1-%10)

Periferik damar direncinde azalma

Sistolik ve diyastolik kan basıncında azalma

Fizyolojik ödem

3. kalp sesi, sistolik ejeksiyon üfürümü sık

İNTRAPARTUM HEMODİNAMİK DEĞİŞİKLİKLER

Kalp debisi daha da artar Doğumun 1. evresinde %15-%30, ikinci evresinde %50, Vajinal doğumdan 10-15 dk sonra %80 artar Pulmoner ödem riski en yüksek: doğumun 2.

evresi ve doğumdan hemen sonra

Nedenleri: V. Kava inferior üzerindeki baskının ortadan

kalkması Uterusun kasılarak gelen kanın genel dolaşıma

geçmesi Ekstravasküler alandaki sıvının damar içine

geçmesi

KALP HASTALIKLARINDA MATERNAL MORTALİTE RİSKİ (MM)

Düşük risk (MM: %0-%1): ASD, VSD, PDA, MS (mitral

stenoz), fallot tetralojisi, yapay kapak (Class I-II)

Orta risk (MM: %5-%15): Atrial fibrilasyonun eşlik

ettiği MS, Aort stenozu (AS), aort koarktasyonu,

geçirilmiş MI, yapay kapak

Yüksek risk (MM: %25-%50) : pulmoner HT, aortik

kapak tutulumlu koarktasyon, aortik kapak

tutulumlu marfan sendr, sekelli peripartum

kardiyomiyopati öyküsü

GEBELİKTE NORMAL KABUL EDİLEN KARDİYOVASKÜLER MUAYENE BULGULARI

Sıçrayan nabız

Sistolik ejeksiyon üfürümü

Üçüncü kalp sesi

Relatif sinüs taşikardisi

Ektopik atışlar

Periferik ödem

KALP HASTALIĞI OLAN GEBELERDE KARDİYAK SONUÇLARIN BELİRLEYİCİSİ OLAN FAKTÖRLER

Fonksiyonel kapasitenin evre II-IV veya siyanoz varlığı

Geçirilmiş kardiyak olaylar: Kalp yetmezliği,

inme,

Geçici iskemik atak öyküsü

Sol kalpte obstrüksiyon Mitral kapak alanı ˂2 cm2

Aortik kapak alanı ˂1.5 cm2

Sol ventrikül çıkış pik gradient >30 mm Hg

Sol ventriküler sistolik disfonksiyon Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ˂%40

• Siu SC, et all. Circulation 2001

MATERNAL FETAL RİSKİN YÜKSEK OLDUĞU KALP KAPAK HASTALIKLARI

Ciddi aort stenozu

Semptomatik mitral stenoz

Evre III veya IV aorta veya mitral yetmezliği

Ciddi sol ventrikül disfonksiyonu olan aorta ve/veya mitral kapak hastalığı Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ˂%40

Marfan sendromu

Antkoagülasyon gerektiren mekanik kalp kapak varlığı

YÜKSEK RİSKLİ KALP KAPAK HASTALIĞINDA ERKEN GEBELİKTE YÖNETİM

Gebelik sonlandırmasını takiben cerrahi tedönerilir.

Gebelik devam edenlerde tıbbi tedavi.

Cerrahi ted sadece evre III veya IV yakınmaların sebat etmesi halinde

Gebelikte kalp cerrahisinden kaçınılır

Maternal riskler benzer

Kalp cerrahisi esnasında kardiyopulmonerbaypas fetus açısından yüksek risk taşır

EVRE I VEYA II KALP HASTASI GEBENİN YÖNETİMİ

Morbidite ve mortalite riski düşüktür

Epidural anestezi ile vajinal doğum planı yapılır

Sezeryan obstetrik endikasyonlar ile yapılır

Kalp yetmezliğinin önlenmesi ve erken tanısı önemli

Doğum eyleminin kendiliğinden başlaması tercih edilir

Doğum eylemi süresince elektronik izlem

Gebe ıkındırılmaz

Doğumun 2. evresini kısaltmak için forseps/vakum önerilir

Doğumdan sonra 12-24 saat hemodinamik takip

EVRE III VEYA IV KALP HASTASI GEBENİN YÖNETİMİ

Gebelikte ciddi kalp hastalıkları günümüzde nadir

Gebe yüksek mortalite ve morbidite riskini bilerek planını yapmalı

Sıklıkla uzun süreli hastanede yatırma ve yatak istirahati gerekir

Epidural anestezi ile vajinal doğum planıyapılır

Sezeryan obstetrik endikasyonlar ile yapılır

ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİSİ

Yapısal kalp defekti olanlarda uygulanır

Yapay kalp kapağı olup endokardit öyküsü olanlarda da gerekir

Gerekli değil:

Onarılmış PDA

İzole sekundum tip ASD

Regürjitasyonsuz mitral kapak prolapsusu

Uygulama:

Doğum eylemi başlangıcında veya zarlar açıldığında, 1 gr amoksisilin IV/IM + gentamisin 120 mg IV/IM

Penisilin allerjisi olanda vankomisin 1 gr IV

HEMATOLOJİK HASTALIKLAR -ANEMİ

Anemi

Hb < 10.5 gr/dl

Sıklık: %35-%75

Demir eksikliği anemisi

Akut kan kaybı

Megaloblastik anemi

hemoglobinopatiler

DEMİR EKSİKLİĞİ KANSIZLIĞI

Gebelikte en sık görülen yetersiz beslenme sorunu (DSÖ)

Gebelikte kansızlığın en sık nedeni (%92) El Guindi W ve ark. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004

Sıklığı Genel : %25-%50

Gelişmiş ülkeler : %18-%20

Az gelişmiş ülkeler : %35-%75 Breymann C. Clin Drug Invest 2000

ANEMİNİN OLUMSUZ MATERNAL ETKİLERİ

Anne ölümlerinde artış

Annede fiziksel ve zihinsel gelişim ve işlev

bozuklukları

Hücresel bağışıklıkta azalma

Mide-barsak işlevlerinde bozulma

Hormon işlevlerinde değişiklikler

Isı düzenleme kapasitesinde değişiklikler

ANEMİNİN FETUS VE YENİDOĞAN ÜZERİNE OLUMSUZ ETKİLERİ

Erken doğum sıklığında artma

Düşük doğum ağırlığı sıklığında artma

Yenidoğanda kansızlık sıklığında artma

Garn SM, ve ark. Semin Perinatol 1981

Murphy JF ve ark. Lancet 1986

TANI-I

Hb < 11 g/dl (DSÖ)

Hb < 11 g/dl (ilk ve son üçay), Hb < 10.5 g/dl

(İkinci üçay) (CDC)

Sınıflama (DSÖ)

Hb, 10.0 - 12.0 g/dl Hafif

Hb, 7.0 – 9.9 g/dl Orta

Hb < 7.0 g/dl Ciddi

DeMaeyer EM. WHO, 1989

TANI-II

Hb’de düşme geç bulgu

Ferritin Serum demiri Hb

Ferritin demir depolarını güvenilir olarak gösterir

Ferritin < 12 µg/l DEK (CDC)

Ferritin < 20 µg/l Demir eksikliği

Food and Nutrition Board, Institute of Medicine

TANI-III

Transferin satürasyonu < %15

Serum demir düzeyi < 12 µmol/l

Hipokrom eritrosit tayini

Transferin reseptör düzeyi

Kemik iliği değerlendirmesi

Eritrosit protoporfirin

GEBELİKTE DEMİR EKSİKLİĞİNİN ÖNLENMESİ

Beslenmenin düzenlenmesi

Besinlerin demir ile zenginleştirilmesi

Gebelikler arasında yeterli süre bırakılması

Enfeksiyon ve inflamasyon kontrolü

Gerektiğinde demir desteğinin yapılması Viteri FE. Prevention of iron deficiency. Institute of Medicine. Washington DC:

National Academy Press, 1998: 45-102.

GIDALAR İLE ALINAN DEMİR EMİLİMİNİN ARTTIRILMASI

C vitamininden zengin gıdalar ile birlikte alınmalıdır.

Çay, kahve, çikolata gibi gıdalardan kaçınılmalıdır.

Süt ve süt ürünleri gibi kalsiyumdan zengin gıdalar farklı zamanda alınmalıdır

Gıdaların suda bekletilmesi, ısıya tabi tutulması, fermente edilmesi demir emiliminde azalma ile birliktedir.

GEBELİKTE DEMİR DESTEĞİ

INGCG/WHO/UNICEF

Tüm gebelere demir desteği yapılmalıdır

Gebeliğin ikinci yarısında, 60 mg demir + 400 mcg folik asit

Doğuma 6 aydan az süre kalmış ise

120 mg demir + 400 mcg folik asit

Kansızlık sıklığı %40’dan fazla Doğumdan sonra 3 ay desteğe devam

ACOG 30 mg/gün

GEBELİKTE DEMİR EKSİKLİĞİ KANSIZLIĞININ TEDAVİSİ

Doz: 60-120 mg/gün veya120/180 mg/hf

Hb < 9 g/dl ise 120 mg/gün

Esas tedavi şekli ağız yoluyla demir verilmesi

Hb < 7 g/dl ise kan nakli

MEGALOBLASTİK ANEMİ

Gebelikte en sık nedeni folik asit eksikliği

PY’da hipersegmente nötrofiller, ileri evrede çekirdekli eritrositler görülür

Tedavi edilmeyenlerde lökopeni, trombositopeni gelişebilir

Tedavide folik asit (1 mg/gün) verilir

Folik asit ihtiyacı: Gebelik dışı: 40-100 mcg/gün

Gebelikte: 400 mcg/gün

Gebelikte folik asit verilmesi önerilir: NTD’li bebek doğurma öyküsü

Antiepileptik kullanımı

Çoğul gebelikler

GEBELİK VE ENDOKRİN SİSTEM HASTALIKLARI

Gebelik ve tiroid

Diyabetten sonra en sık görülen endokrin hastalık

Gebelikte tiroksin bağlayıcı globulin artar

T3 ve T4 düzeyleri artar

Serbest T3 ve T4 düzeyleri değişmez

TSH, T3 ve T4 plasentadan geçmez

TRH ve iyot plasentadan geçer

Fetal tiroid otonom çalışır

GEBELİKTE HİPERTİROİDİ

Gebelikte hipertiroidi nedenleri: Graves hastalığı (en sık, %95) Molar gebelik Toksik multinodüler guatr, toksik adenom, subakut tiroidit,

vb

Graves hastalığı gn gebelikte remisyona girer, postpartum alevlenir

Fetal riskler: Preeklampsi Erken doğum İntrauterin ölüm Düşük

Maternal riskler Tiroid krizi Kalp yetmezliği

HİPERTİROİDİ TANISI

Klinik:

Taşikardi -Sıcak intoleransı

Kilo alamama -Tremor

Şiddetli hiperemezis -Guatr

Exoftalmus -diğer

Lab:

ST4, ST3 artar

TSH normal veya azalır

Graves hastalığında TSH reseptör stimulan antikor düzeyi artar

GEBELİKTE HİPERTİROİDİ TEDAVİSİ

Tedavi Propiltiourasil (PTU)

Plasentadan geçer

%1-%5 Fetusda hipotiroidi, guatr

Methimazole (gebelikte tercih edilmez)

aplasia cutis

Beta blokör

Cerrahi tedavi Tıbbi tedaviye dirençli olgular

Antitiroid ilaçlara karşı ciddi yan etki gelişmesi

Disfaji veya stridorun eşlik ettiği büyük guatr

Tiroid ca

Gebelikte radyoaktif iyot tedavisi uygulanmaz

GEBELİKTE HİPOTİROİDİ

Aşikar hipotiroidi anovulasyona bağlı sıklıkla infertilite ile birlikte

Hipotiroidi nedenleri:

Hashimato tiroidit (en sık)

Radyoaktif iyot tedavisi

Geçirilmiş tiroid cerrahisi

Kullanılan ilaçlar: lityum, iyot, antitiroid ilaçlar, vb

Subakut tiroidit (de Quervain’s tiroidit)

Postpartum tiroidit

Diğer bakteriyel/viral tiroiditler

HİPOTİROİDİ TANISI

Klinik yakınmalar

Halsizlik, yorgunluk, kabızlık, kilo alma, saç dökülmesi, kabızlık, parestezi, vb

Fizik muayene

Guatr, miksödem, kuru cilt, derin tendonreflekslerinde azalma

laboratuvar

ST4, ST3 azalır

TSH normal veya artar

Antimikrozomal ve antitiroglobulin antikorlarda artış (otoimmün hastalıklarda)

GEBELİKTE HİPOTİROİDİNİN RİSKLERİ VE TEDAVİ

Fetal/Maternal riskler

İntrauterin gelişme geriliği

Düşük

Fetal kayıp

Preeklampsi

Zeka kapasitesinde azalma (gebeliğin ilk üçayındaaşikar hipotiroidisi olup tedavi edilmeyenlerde

Tedavi

Tiroksin verilir