follow-up del paziente dopo angioplastica coronarica€¦ · no si’ questionario per valutare la...
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FOLLOW-UP DEL PAZIENTE
DOPO ANGIOPLASTICA CORONARICA
Roberta Rossini USC Cardiologia
AO Papa Giovanni XXIII
Bergamo, ITALY
Shah B. J Am Coll Cardiol 2013;62:439–46
Observed 12-Month Median Outcomes per 100 Person-Years by Hospital Quartile
Overall population: 247,052 patients
Institutional 12-month cumulative incidence rates of any stress testing
varied from 8.6% to 66.0% (median 31.6%,)
Mudrick D. Circ Cardiovasc Imaging. 2013;6:11-19
Hazard ratios associated with a risk of any test
2011 ACCF/AHA/SCAI Guidelines for
Percutaneous Coronary Intervention
Circulation 2011;124:e574-e651
Evaluation of Ventricular Function With TTE
• Initial evaluation of ventricular function (e.g., screening)
with no symptoms or signs of cardiovascular disease I (2)
• Routine surveillance of ventricular function with known
CAD and no change in clinical status or cardiac exam I (3)
• Evaluation of LV function with prior ventricular function
evaluation showing normal function (e.g., prior
echocardiogram, left ventriculogram, CT, SPECT MPI,
CMR) in patients in whom there has been no change in
clinical status or cardiac exam I (1)
ACCF/ASE/AHA/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/
SCCM/SCCT/SCMR 2011 Appropriate
Use Criteria for Echocardiography
CARDIOLOGI CLINICI:
CARDIOLOGI INTERVENTISTI:
CARDIOLOGI RIABILITATORI:
MEDICI DI MEDICINA GENERALE:
GESTIONE QUALITA’:
dr.ssa Roberta Rossini, Bergamo
dr. Luigi Oltrona Visconti, Pavia
dr. Marco Campana, Brescia
dr. Arturo Raisaro, Pavia
dr. Daniele Nassiacos, Saronno
dr. Michele Senni, Bergamo
dr. Giuseppe Musumeci, Bergamo
dr. Corrado Lettieri, Mantova
dr.ssa Francesca Buffoli, Mantova
dr.ssa Battistina Castiglioni, Varese
dr.ssa Paola Colombo, Milano
dr. Stefano De Servi, Legnano
dr. Ugo Limbruno, Grosseto
dr. Marco Ferlini, Pavia
dr.ssa Emanuela Piccaluga, Milano
dr.ssa Daniela Trabattoni, Milano
dr. Roberto Pedretti, Tradate (VA)
dr. PierFranco Ravizza, Merate
dr. Alessandro Filippi, Bergamo
dr. Erminio Tabaglio, Brescia
dr. Alessandro Zadra, Brescia
dr.ssa Maria Grazia Cattaneo, Bergamo
Documento di posizione
“Post-PCI”
GISE, ANMCO, LombardIMA, SIMG, GICR
Aumentare il grado di
appropriatezza secondo uno
standard di qualità
PCI Patients
ACS
Multivessel CAD
Left main disease
Proximal LAD
Suboptimal/
Incomplete revasc.
Diabetes
Left Ventricular
Dysfunction
Patients with “Lone” PCI
ACS
Multivessel CAD
Left main disease
Proximal LAD
Suboptimal/
Incomplete revasc.
Diabetes
Left Ventricular
Dysfunction
Percorso “C” Percorsi “B”-“A”
Ipotesi di follow-up “sartoriale”
Documento di posizione “Post-PCI”
PERCORSO
A
PERCORSO
B
PERCORSO
C
PCIINACSCONDISFUNZIONE
VENTRICOLARESINISTRA(EF≤45%)O
INDISFUNZIONEVSDIRECENTE
RISCONTROOCONSEGNIDI
SCOMPENSO
≥≥≥≥
SI
PCIINACSSENZADISFUNZIONEVENTRICOLARE
SINISTRA(EF>45%)
NO
SI’NO
PCIELETTIVAINCORONAROPATIATRIVASALE
E/OTRONCOCOMUNEOLADPROSSIMALE
SINO
RIVASCOLARIZZAZIONEINCOMPLETAO
CONRISULTATOSUBOTTIMALE
ACS
SINO
DIABETEMELLITO
SINO
v
v
R.Rossini et al, Catheter Cardiovasc Interv. 2014 Nov 7.
On behalf of GISE Nazionale, ANMCO Nazionale, LombardIMA, SIMG Nazionale, GICR Nazionale
mese
PCI
MMG: Aderenza terapeutica Target lipico Target pressorio Target Hb glicata Sintomi
Cardiologo +ECG Es. ematici*
Ecocardio Test provocativo
0 1 3 6 9 12
TEST PROVOCATIVO ROUTINARIO NON INDICATO NEL PAZIENTE ASINTOMATICO
*: emocromo, glicemia, assetto lipidico, creatinina, esami mirati alla terapia in atto (es. CPK e transaminasi per uso statine, ecc.)
C
FOLLOW-UP PRESSO MMG
R.Rossini et al, Catheter Cardiovasc Interv. 2014 Nov 7.
On behalf of GISE Nazionale, ANMCO Nazionale, LombardIMA, SIMG Nazionale, GICR Nazionale
mese
PCI
MMG: Aderenza terapeutica Target lipico Target pressorio Target Hb glicata Sintomi
Cardiologo +ECG Es. ematici*
Ecocardio Test provocativo
0 1 3 6 9 12
- Rivascolarizzazione incompleta - Risultato subottimale
A CADENZA BIENNALE
*: emocromo, glicemia, assetto lipidico, funz renale, esami mirati a copatologie (HbA1c, eGFR, ecc), esami mirati terapia in atto (CPK e transaminasi per uso statine). Controlli successivi in funzione dei risultati ottenuti e dei target raggiunti.
ACS
Multivessel CAD
Left main disease
Proximal LAD
Suboptimal/
Incomplete revasc.
Diabetes
Da valutare in base a necessità clinica
Da valutare in base a necessità clinica
A CADENZA ANNUALE
R.Rossini et al, Catheter Cardiovasc Interv. 2014 Nov 7.
On behalf of GISE Nazionale, ANMCO Nazionale, LombardIMA, SIMG Nazionale, GICR Nazionale
mese
PCI
MMG: Aderenza terapeutica Target lipico Target pressorio Target Hb glicata Sintomi
Cardiologo +ECG Es. ematici*
Ecocardio Test provocativo *: emocromo, glicemia, assetto lipidico, funz renale, esami mirati a copatologie (HbA1c, eGFR, ecc), esami
mirati terapia in atto (CPK e transaminasi per uso statine, N-K per anti-aldosteronici). Controlli successivi in funzione dei risultati ottenuti e dei target raggiunti.
0 1 3 6 9 12
Eventualmente biennale, specie in caso di rimodellamento VS
Da valutare in base a percorso B o C
Annuale nei pazienti in cui persiste disfunzione VS
Da valutare in base a necessità clinica
Da valutare in base a necessità clinica
R.Rossini et al, Catheter Cardiovasc Interv. 2014 Nov 7.
On behalf of GISE Nazionale, ANMCO Nazionale, LombardIMA, SIMG Nazionale, GICR Nazionale
• Avverte una delle seguenti sensazioni:
• dolore al petto?
• peso al petto? Appoggiando la mano aperta sullo sterno
• oppressione al petto?
• Dolore interscapolare?
• Stringere, chiudere la gola?
• Dolore alla spalla e/o al braccio sinistro) specie se associato ad uno dei suddetti sintomi)?
• Affanno, mancanza di fiato, insorto di recente, specie in soggetti diabetici?
• La sintomatologia insorge per lo più sotto sforzo o quando si arrabbia?
• La sintomatologia dura qualche minuto e passa con il riposo e/o dopo l’assunzione di nitrati sl?
• La sintomatologia si associa a sudorazione?
• La sintomatologia è analoga a quella che aveva prima di fare l’angioplastica?
NO SI’
I sintomi sono di recente insorgenza (<1 mese), o sono
ingravescenti, insorgono più volte al giorno, o anche a riposo?
Paziente asintomatico per angina Visita cardiologica urgente Visita cardiologica (non urgente)
NO SI’
QUESTIONARIO PER VALUTARE LA SINTOMATOLOGIA ANGIONOSA (NEL PAZIENTE ASINTOMATICO DOPO LA PCI)*
*Nei pazienti affetti da angina
cronica, cioè sintomatici per
angina anche dopo
l’angioplastica, andrà monitorata
la stabilità della sintomatologia:
chiedere se la sintomatologia si
manifesta sempre per gli stessi
sforzi o se c’è un abbassamento
della soglia
R.Rossini et al, Catheter Cardiovasc Interv. 2014 Nov 7.
G. Steg. ESC 2013
NEI PAZIENTI CON RIPRESA DI ANGINA O CON
PEGGIORAMENTO DELLA STESSA (SE FOSSE
RIMASTO SINTOMATICO DOPO LA PCI) E’
INDICATA NUOVA INDAGINE
CORONAROGRAFICA, NEL CASO DI ALTA
PROBABILITA’ DI PROGRESSIONE DELLA
CARDIOPATIA ISCHEMICA E/O RISTENOSI
INTRASTENT.
IN ALTERNATIVA, PUO’ ESSERE INDICATO TEST
PROVOCATIVO.
Pazienti con ripresa o peggioramento di angina
R.Rossini et al, Catheter Cardiovasc Interv. 2014 Nov 7.
On behalf of GISE Nazionale, ANMCO Nazionale, LombardIMA, SIMG Nazionale, GICR Nazionale
Simulazione dell’applicazione del protocollo post-PCI (2 anni)
Origine i dati: SISS, data base Aziendali
Totale pazienti sottoposti a
PCI nel 2010
n° = 1241
Pazienti deceduti
durante il ricovero
n° = 34
“Lost” al follow-up
n° = 427
Pazienti con follow-up
clinico-strumentale completo
n° = 780
Numero medio prestazioni/paziente
stratificate per percorso di follow-up
6,16
5,26
0,9
4,72
4,19
0,53
4,95
4,39
0,56 0
1
2
3
4
5
6
7
8
totali "routine" "clinically driven"
Percorso A
Percorso B
Percorso C
Simulazione dell’applicazione del protocollo post-PCI (2 anni)
Origine i dati: SISS, data base Aziendali
Simulazione dell’applicazione del protocollo post-PCI (2 anni)
Impatto potenziale sulle liste di attesa
Numero prestazioni cardiologiche di routine/paziente
dopo angioplastica coronarica (2 anni)
Prestazioni
effettuate
Prestazioni
previste
∆ prestazioni
Percorso A 5.26 6 - 0.74
Percorso B 4.18 3 + 1.18
Percorso C 4.39 1 + 3.39
Simulazione dell’applicazione del protocollo post-PCI (2 anni)
Impatto potenziale sulle liste di attesa
Differenziale prestazioni cardiologiche di routine/100 pazienti/2 anni
∆ prestazioni/100
pz/2 anni
Percorso A - 12.87
Percorso B + 81.06
Percorso C + 46.78
Totale + 114.97
Case mix su 780 pz
Percorso A = 136 pz (17.4%); Percorso B= 536 pz (68.7%); Percorso C = 108 pz (13.8%)
Simulazione dell’applicazione del protocollo post-PCI (2 anni)
Potenziale impatto sulle liste di attesa derivante dall’applicazione deI PDT post-PCI
e dall’accorpamento delle prestazioni di follow-up
Riduzione delle prestazioni (visite) per paziente/anno
Applicazione PDT
Δ minuti
- 11.49
Δ prestazioni
(visite da 20 min)
- 0.57
Appropriatezza delle Prestazioni
cardiologiche ambulatoriali LOMBardia
ed emilia-romagna (studio APLOMB)
Appropriatezza delle Prestazioni cardiologiche ambulatoriali
LOMBardia ed emilia-romagna (studio APLOMB)
SCOPO DELLO STUDIO
Lo scopo dello studio è quello di valutare l’appropriatezza di
indicazione di esami ecocardiografici e test ergometrici nei
pazienti afferenti agli ambulatori delle cardiologie della
Lombardia e della Emilia Romagna
Appropriatezza delle Prestazioni cardiologiche ambulatoriali
LOMBardia ed emilia-romagna (studio APLOMB)
ENDPOINT
Endpoint primario
Percentuale di esami ecocardiografici e test ergometrici eseguiti in regime
ambulatoriale la cui indicazione clinica appare appropriata, in accordo con le
linee guida internazionali, definita da un punteggio finale ≥ 7, assegnato da una
Commissione Scientifica
Endpoint secondari
Analisi descrittiva sulle principali indicazioni all’esecuzione di tali esami ed i
medici che li hanno prescritti.
SCHEDAPERL’ERGOMETRIA DATA__/___/___
Inizialidelpaziente:____--____Datadinascita_____/____/____
⃝MASCHIO ⃝FEMMINA PESO______Kg
A
· Indicazionepostada Cardiologo⃝MMG⃝Altro⃝
· Indicazioneper ⃝SINTOMI ⃝tipici⃝atipici
⃝Follow-updoporivascolarizzazione inpz
asintomatico
⃝ Screening in paziente asintomatico (inprevenzioneprimaria)
BFRCV:FAM⃝Diabete⃝IPA⃝Fumo⃝Dislipidemia⃝
o PregressoBPACultimaeseguitail___/___/___o PregressaPCIultimaeseguitail___/___/___o PregressoIMAo Stenosicritichenontrattateo Stenosicoronarichenoncritiche
C
· Testinterapia:BB⃝CaAnt⃝Nitrato⃝Ranolazina⃝
Ivabradina⃝· ESITO:FCMTraggiuntaSI⃝NO⃝
NegativoSI⃝PositivoSI⃝DubbioSI⃝· Indirizzoclinico:confermatpinatto
APLOMB:
QUESTIONARIO PER ERGOMETRIA
SCHEDAPERL’ESAMEECOCARDIOGRAFICO DATA__/___/___
Inizialidelpaziente:____--____Datadinascita_____/____/____
⃝MASCHIO ⃝FEMMINA PESO______Kg
· Indicazionepostada Cardiologo⃝MMG⃝Altro⃝
· Indicazioneper:
⃝SINTOMI ⃝dispnea ⃝precordialgie ⃝altro
⃝Cardiopatianota ⃝Valvulopatialieve ⃝moderata ⃝severa
⃝EF>50% ⃝EFtra35e50% ⃝EF<35%⃝Ipertensionepolmonare
⃝Cardiopatiaipertensiva⃝Cardiomiopatiaipertrofica
⃝Cardiopatiaischemica
⃝PregressoIMA⃝6mesi ⃝1anno⃝2anni⃝>2anni⃝Dilatazioneaortatoracica
⃝Altro_______________________
⃝Screeninginpazienteasintomatico(inprevenzioneprimaria):
Diabete ⃝Sì⃝NoIpertensionearteriosa⃝Sì⃝No
· Precedenteesameecocardiografico⃝nessuno⃝6mesi ⃝1anno⃝2anni ⃝>2anni
· ESITO:⃝Invariatooneilimiti
⃝Peggioramentorispettoalprecedente
⃝Miglioramentorispettoalprecedente
⃝Riscontrodipatologianonnota
· Indirizzoclinico:⃝Nessuno
⃝Ulterioriaccertamenti
⃝Modificaterapia
· Timingprossimocontrollo:
⃝Nessunosalvoviraggioclinico
⃝1anno ⃝2anni
⃝>2anni
APLOMB:
QUESTIONARIO
PER ESAME ECOCARDIOGRAFICO
“When standards of care are clear, there should be
no variation in practice across the regions of the country.
Pilots of commercial aircraft follow the same
standard procedures during takeoff and landing at every
airport in the country; uniform practice is important for
passenger safety”.
Does practice variation matter?
M. Hlatky, A DeMaria. JACC 2013;62:447–8
APLOMB aplomb /a'plõ/, it. /a'plom(b)/ s. m., fr.
[dalla locuz. à plomb "a piombo"]
Comportamento disinvolto, sicuro; autocontrollo
Treccani
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