fichas atención prehospitalaria abril (permiso de funcionamiento)

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

ESTABLECIMIENTOS DE SERVICIOS DE SALUD

NIVEL DE ATENCIÓN PRE-HOSPITALARIO

FICHA TÉCNICA DE INSPECCIÓN

VEHÍCULO DE INTERVENCIÓN RÁPIDA

ENTIDAD DEL SISTEMA CODIGO:

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTOZONA:

CLASE DE RIESGO:

NOMBRE DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL NÚMERO DE RUC:

NOMBRE DEL RESPONSABLE TÉCNICO FECHA DE INSPECCIÓN:

TELÉFONO:

DIRECCIÓN

ACTIVIDAD/ES

Establecimiento exclusivo

TRÁMITE R

Nuevo Permiso de Funcionamiento

Renovación de Permiso de Funcionamiento

MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA

ESTRUCTURA DEL VEHÍCULO

AMBIENTES Si No Observaciones

Extintor PQS (mínimo 5 lb.)

Comunicación

Sistema de sirena

Visibilidad

EQUIPAMIENTO MÉDICO

EQUIPOS Si No Observaciones

Equipo de succión portátil manual

Desfibrilador externo automático -DEA-

Mascarilla de RCP

Tensiómetro con brazalete de adulto y pediátrico

Fonendoscopio

Sistema BVM - Bolsa de resucitación cardio pulmonar (adulto y pediátrico)

Set de diagnóstico

Set de collarines cervicales (mínimo 3 tallas; S, M, L)

Cilindro de oxígeno medicinal tipo M (portátil )

Oxímetro de pulso (portátil)

Kit de férulas para extremidades superiores e inferiores (mínimo 3 piezas)

Maleta botiquín

Glucómetro

Termómetro digital

Equipo de sutura

Equipo de curación

Informe N°:

Equipo portátil de telecomunicaciones VHF/UHF, troncalizado (para responsable médico)

Aparatos sonoros y visuales Baliza intermitente de color blanco, azul, rojo o

amarillo

Frontal, costados y parte posterior:Logo y/o nombre de la institución a la que pertenece (tamaño por definir)

DOCUMENTOS Sí No NORMAS DE BIOSEGURIDAD Si No

Copia de RUC

Certificados de vacunas obligatorias (hepatitis B y tétanos)

Licencia tipo A de los operadores del vehículo de emergencia

Documento que certifique que el vehículo tiene menos de 10 años (***)

CUMPLESi No

COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

CARGO NOMBRES Y APELLIDOS NÚMERO DE CÉDULA

LIDER DE LA COMISIÓN

INTEGRANTE DE LA COMISIÓN

INTEGRANTE DE LA COMISIÓN

NOTIFICACIÓN ESTABLECIMIENTO INPECCIONADONOMBRES Y APELLIDOS CARGO NÚMERO DE CÉDULA

OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

***Documento que certifique el año de fabricación del vehículo (RAMV emitido por la CAE o matrícula, etc).

Equipos de Protección (gafas, calzado con planta antideslizantes, tapones auditivos, guantes de manejo, mascarilla, etc)

Copia de los títulos profesionales del/los responsable/s técnico/s registrados en el SENESCYT y MSP

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

ESTABLECIMIENTOS DE SERVICIOS DE SALUD

NIVEL DE ATENCIÓN PRE-HOSPITALARIO

FICHA TÉCNICA DE INSPECCIÓN

VEHÍCULO DE INTERVENCIÓN RÁPIDA

CLASE DE RIESGO: A

NÚMERO DE RUC:

FECHA DE INSPECCIÓN:

MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA

ESTRUCTURA DEL VEHÍCULO

Observaciones

EQUIPAMIENTO MÉDICO

Observaciones

Observaciomes

COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

NÚMERO DE CÉDULA FIRMA

NÚMERO DE CÉDULA FIRMA

OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

***Documento que certifique el año de fabricación del vehículo (RAMV emitido por la CAE o matrícula, etc).

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

ESTABLECIMIENTOS DE SERVICIOS DE SALUD

NIVEL DE ATENCIÓN PRE-HOSPITALARIO

FICHA TÉCNICA DE INSPECCIÓN

TRANSPORTE SIMPRE

ENTIDAD DEL SISTEMA CODIGO:

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTOZONA:

CLASE DE RIESGO:

NOMBRE DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL NÚMERO DE RUC:

NOMBRE DEL RESPONSABLE TÉCNICO FECHA DE INSPECCIÓN:

TELÉFONO:

DIRECCIÓN

ACTIVIDAD/ES

Establecimiento exclusivo

TRÁMITE R

Nuevo Permiso de Funcionamiento

Renovación de Permiso de Funcionamiento

MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA

ESTRUCTURA DEL VEHÍCULO

AMBIENTES Si No Observaciones

Airbag (doble en vehículos 2014 en adelante)

Extintor PQS (mínimo 5 lb.)

Puerta lateral de acceso funcional

Puerta posterior rebatible funcional

Soporte para equipamiento médico

Gabinetes con seguro

Iluminación artificial en el techo

Aire acondicionado

Ventilador

Sistema extractor de olores

Set de desechos

Soporte para fluidoterapia en el techo

Informe N°:

Compartimiento para el operador del vehículo de emergencia

Asiento para operador (sistema de fijación de seguridad, espaldar y apoya cabezas)

Asiento para acompañante (sistema de fijación de seguridad, espaldar y apoya cabezas)

Compartimiento para paciente

Extintor CO2 (mínimo 5 lb.)

Asientos para paramédico y acompañante (mínimo para dos personas, sistema de fijación de seguridad, espaldar y apoya cabezas)

Altura habitáculo (mínima 1,52 metros, medidos desde el piso hasta el cielo raso)

Comunicación

Sistema eléctrico

Convertidor de energía de 12 V a 110 AC

Diagrama (gráfico de conexiones eléctricas)

Sirena con sistema de altavoces (4 tonos)

Visibilidad

EQUIPAMIENTO MÉDICO

EQUIPOS Si No Observaciones

Desfibrilador externo automático -DEA-

Tensiómetro con brazalete de adulto y pediátrico

Fonendoscopio

Sistema BVM - Bolsa de resucitación cardio pulmonar (adulto y pediátrico)

Set de diagnóstico

Tabla espinal larga adulto con soporte de fijación

Inmovilizadores de cabeza

Cilindro de oxígeno medicinal fijo mínimo tipo E (600 litros)

Cilindro de oxígeno medicinal tipo D (portátil 400 litros)

Maleta botiquín

Oxímetro de pulso (portátil)

Termómetro digital

Equipo de sutura

Equipo de curación

CONDICIONES GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO

Estructura General Si No Observaciones

Compartimiento para paciente

Sistema de oxígeno (incluya soporte y seguro para tanque, manómetro, vaso humidificador, flujómetro y llave)

Equipo portátil de telecomunicaciones VHF/UHF, troncalizado

Tomas eléctricas para conexión de equipo biomédico (compartimento paciente)

Aparatos sonoros y visuales Balizas intermitentes de color blanco, azul, rojo o

amarillo

Parte frontal. Palabra AMBULANCIA reflectiva (para ser leída al derecho en los espejos, letras de bloque, no menor a 10,2 cm de altura)

A los costados y parte posterior:Estrella de la vida reflectiva (no menor a 40,6 cm, azul). La palabra AMBULANCIA reflectiva (letras de bloque, no menor a 15,2 cm de altura).Logo y/o nombre de la institución a la que pertenece (mínimo 15,2 cm de altura)

Camilla telescópica con patas revatibles, sistema de fijación corporal y seguros antideslizamiento

Pisos: Impermeables, sin óxido, de fácil limpieza

Techo: Impermeables, sin óxido, de fácil limpieza, colores claros

DOCUMENTOS Sí No NORMAS DE BIOSEGURIDAD Si No

Copia de RUC

Certificados de vacunas obligatorias (hepatitis B y tétanos)

Licencia tipo E de los operadores del vehículo de emergencia

Certificado del fabricante original (*)

Certificado del constructor etapa final (**)

Documento que certifique que el vehículo tiene menos de 10 años (***)

CUMPLESi No

COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

CARGO NOMBRES Y APELLIDOS NÚMERO DE CÉDULA

LIDER DE LA COMISIÓN

INTEGRANTE DE LA COMISIÓN

INTEGRANTE DE LA COMISIÓN

NOTIFICACIÓN ESTABLECIMIENTO INPECCIONADONOMBRES Y APELLIDOS CARGO NÚMERO DE CÉDULA

OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Paredes: Impermeables, sin óxido, acabado liso de fácil limpieza, colores claros, anclajes fijos para equipos

Puertas y Ventanas: Con superficies lisas de fácil limpieza. Estructura y materiales resistentes. Vidrios de Seguridad. Puertas con protecciones anti-choque (topacamillas)

Equipos de Protección (gafas, calzado con planta antideslizantes, tapones auditivos, guantes de manejo, mascarilla, etc)

Copia de los títulos profesionales del/los responsable/s técnico/s registrados en el SENESCYT y MSP

*Certificado Original del fabricante del vehículo: El fabricante entrega al constructor un documento que autoriza la modificación del chasis para convertirlo en ambulancia. **Certificado del constructor etapa final: documento que establece los requisitos de los automotores ambulancias para los Servicios de Emergencias Médicas construidas sobre el Chasis del Fabricante del Equipo Original, que son preparados para el uso como ambulancia. ***Documento que certifique el año de fabricación del vehículo (RAMV emitido por la CAE o matrícula, etc).

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

ESTABLECIMIENTOS DE SERVICIOS DE SALUD

NIVEL DE ATENCIÓN PRE-HOSPITALARIO

FICHA TÉCNICA DE INSPECCIÓN

TRANSPORTE SIMPRE

CLASE DE RIESGO: A

NÚMERO DE RUC:

FECHA DE INSPECCIÓN:

MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA

ESTRUCTURA DEL VEHÍCULO

Observaciones

EQUIPAMIENTO MÉDICO

Observaciones

CONDICIONES GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO

Observaciones

Observaciomes

COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

NÚMERO DE CÉDULA FIRMA

NÚMERO DE CÉDULA FIRMA

OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

*Certificado Original del fabricante del vehículo: El fabricante entrega al constructor un documento que autoriza la modificación del chasis para convertirlo en ambulancia. **Certificado del constructor etapa final: documento que establece los requisitos de los automotores ambulancias para los Servicios de Emergencias Médicas construidas sobre el Chasis del Fabricante del Equipo Original, que son

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

ESTABLECIMIENTOS DE SERVICIOS DE SALUD

NIVEL DE ATENCIÓN PRE-HOSPITALARIO

FICHA TÉCNICA DE INSPECCIÓN

AMBULANCIA PARA SOPORTE VITAL BÁSICO

ENTIDAD DEL SISTEMA CODIGO:

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTOZONA:

CLASE DE RIESGO:

NOMBRE DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL NÚMERO DE RUC:

NOMBRE DEL RESPONSABLE TÉCNICO FECHA DE INSPECCIÓN:

TELÉFONO:

DIRECCIÓN

ACTIVIDAD/ES

Establecimiento exclusivo

TRÁMITE R

Nuevo Permiso de Funcionamiento

Renovación de Permiso de Funcionamiento

MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA

ESTRUCTURA DEL VEHÍCULO

AMBIENTES Si No Observaciones

Airbag (doble en vehículos 2014 en adelante)

Extintor PQS (mínimo 5 lb.)

Puerta lateral de acceso funcional

Puerta posterior rebatible funcional

Soporte para equipamiento médico

Gabinetes con seguro

Iluminación artificial en el techo

Aire acondicionado

Ventilador

Sistema extractor de olores

Set de desechos

Soporte para fluidoterapia en el techo

Informe N°:

Compartimiento para el operador del vehículo de emergencia

Asiento para operador (sistema de fijación de seguridad, espaldar y apoya cabezas)

Asiento para acompañante (sistema de fijación de seguridad, espaldar y apoya cabezas)

Compartimiento para paciente

Extintor CO2 (mínimo 5 lb.)

Asientos para paramédico y acompañante (mínimo para dos personas, sistema de fijación de seguridad, espaldar y apoya cabezas)

Altura habitáculo (mínima 1,52 metros, medidos desde el piso hasta el cielo raso)

Comunicación

Sistema eléctrico

Convertidor de energía de 12 V a 110 AC

Diagrama (gráfico de conexiones eléctricas)

Sirena con sistema de altavoces (4 tonos)

Visibilidad

EQUIPAMIENTO MÉDICO

EQUIPOS Si No Observaciones

Equipo de succión eléctrico

Tensiómetro con brazalete de adulto y pediátrico

Fonendoscopio

Sistema BVM - Bolsa de resucitación cardio pulmonar (adulto y pediátrico)

Set de diagnóstico

Tabla espinal larga adulto con soporte de fijación

Inmovilizadores de cabeza

Set de collarines cervicales (mínimo 3 tallas; S, M, L) o 3 regulables

Cilindro de oxígeno medicinal fijo mínimo tipo E (600 litros)

Cilindro de oxígeno medicinal tipo D (portátil 400 litros)

Oxímetro de pulso (portátil)

Chaleco de extricación

Kit de férulas para extremidades superiores e inferiores (mínimo 3 piezas)

Compartimiento para paciente

Sistema de oxígeno (incluya soporte y seguro para tanque, manómetro, vaso humidificador, flujómetro y llave)

Radio base de telecomunicaciones VHF/UHF, troncalizado (fijo en la cabina del operador)

Equipo portátil de telecomunicaciones VHF/UHF, troncalizado (para responsable médico)

Tomas eléctricas para conexión de equipo biomédico (compartimento paciente)

Aparatos sonoros y visuales Balizas intermitentes de color blanco, azul, rojo o

amarillo

Parte frontal. Palabra AMBULANCIA reflectiva (para ser leída al derecho en los espejos, letras de bloque, no menor a 10,2 cm de altura)

A los costados y parte posterior:Estrella de la vida reflectiva (no menor a 40,6 cm, azul). La palabra AMBULANCIA reflectiva (letras de bloque, no menor a 15,2 cm de altura).Logo y/o nombre de la institución a la que pertenece (mínimo 15,2 cm de altura)

Camilla telescópica con patas revatibles, sistema de fijación corporal y seguros antideslizamiento

Maleta botiquín

Glucómetro

Desbifrilidor externo automático -DEA-

Campana de Pinar o Doppler Fetal

Termómetro digital

Equipo de sutura

Equipo de curación

CONDICIONES GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO

Estructura General Si No Observaciones

Pisos: Impermeables, sin óxido, de fácil limpieza

Techo: Impermeables, sin óxido, de fácil limpieza, colores claros

DOCUMENTOS Sí No NORMAS DE BIOSEGURIDAD Si No

Copia de RUC

Certificados de vacunas obligatorias (hepatitis B y tétanos)

Licencia tipo E de los operadores del vehículo de emergencia

Certificado del fabricante original (*)

Certificado del constructor etapa final (**)

Documento que certifique que el vehículo tiene menos de 10 años (***)

CUMPLESi No

COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

CARGO NOMBRES Y APELLIDOS NÚMERO DE CÉDULA

LIDER DE LA COMISIÓN

INTEGRANTE DE LA COMISIÓN

INTEGRANTE DE LA COMISIÓN

NOTIFICACIÓN ESTABLECIMIENTO INPECCIONADONOMBRES Y APELLIDOS CARGO NÚMERO DE CÉDULA

OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Paredes: Impermeables, sin óxido, acabado liso de fácil limpieza, colores claros, anclajes fijos para equipos

Puertas y Ventanas: Con superficies lisas de fácil limpieza. Estructura y materiales resistentes. Vidrios de Seguridad. Puertas con protecciones anti-choque (topacamillas)

Equipos de Protección (gafas, calzado con planta antideslizantes, tapones auditivos, guantes de manejo, mascarilla, etc)

Copia de los títulos profesionales del/los responsable/s técnico/s registrados en el SENESCYT y MSP

*Certificado Original del fabricante del vehículo: El fabricante entrega al constructor un documento que autoriza la modificación del chasis para convertirlo en ambulancia. **Certificado del constructor etapa final: documento que establece los requisitos de los automotores ambulancias para los Servicios de Emergencias Médicas construidas sobre el Chasis del Fabricante del Equipo Original, que son preparados para el uso como ambulancia. ***Documento que certifique el año de fabricación del vehículo (RAMV emitido por la CAE o matrícula, etc).

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

ESTABLECIMIENTOS DE SERVICIOS DE SALUD

NIVEL DE ATENCIÓN PRE-HOSPITALARIO

FICHA TÉCNICA DE INSPECCIÓN

AMBULANCIA PARA SOPORTE VITAL BÁSICO

CLASE DE RIESGO: A

NÚMERO DE RUC:

FECHA DE INSPECCIÓN:

MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA

ESTRUCTURA DEL VEHÍCULO

Observaciones

EQUIPAMIENTO MÉDICO

Observaciones

CONDICIONES GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO

Observaciones

Observaciomes

COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

NÚMERO DE CÉDULA FIRMA

NÚMERO DE CÉDULA FIRMA

OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

*Certificado Original del fabricante del vehículo: El fabricante entrega al constructor un documento que autoriza la modificación del chasis para convertirlo en ambulancia. **Certificado del constructor etapa final: documento que establece los requisitos de los automotores ambulancias para los Servicios de Emergencias Médicas construidas sobre el Chasis del Fabricante del Equipo Original, que son

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

ESTABLECIMIENTOS DE SERVICIOS DE SALUD

NIVEL DE ATENCIÓN PRE-HOSPITALARIO

FICHA TÉCNICA DE INSPECCIÓN

AMBULANCIA PARA SOPORTE VITAL AVANZADO

ENTIDAD DEL SISTEMA CODIGO:

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTOZONA:

CLASE DE RIESGO:

NOMBRE DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL NÚMERO DE RUC:

NOMBRE DEL RESPONSABLE TÉCNICO FECHA DE INSPECCIÓN:

TELÉFONO:

DIRECCIÓN

ACTIVIDAD/ES

Establecimiento exclusivo

TRÁMITE R

Nuevo Permiso de Funcionamiento

Renovación de Permiso de Funcionamiento

MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA

ESTRUCTURA DEL VEHÍCULO

AMBIENTES Si No Observaciones

Airbag (doble en vehículos 2014 en adelante)

Extintor PQS (mínimo 5 lb.)

Puerta lateral de acceso funcional

Puerta posterior rebatible funcional

Soporte para equipamiento médico

Gabinetes con seguro

Iluminación artificial en el techo

Aire acondicionado

Ventilador

Sistema extractor de olores

Set de desechos

Soporte para fluidoterapia en el techo

Informe N°:

Compartimiento para el operador del vehículo de emergencia

Asiento para operador (sistema de fijación de seguridad, espaldar y apoya cabezas)

Asiento para acompañante (sistema de fijación de seguridad, espaldar y apoya cabezas)

Compartimiento para paciente

Extintor CO2 (mínimo 5 lb.)

Asientos para paramédico y acompañante (mínimo para dos personas, sistema de fijación de seguridad, espaldar y apoya cabezas)

Altura habitáculo (mínima 1,52 metros, medidos desde el piso hasta el cielo raso)

Comunicación

Sistema eléctrico

Convertidor de energía de 12 V a 110 AC

Diagrama (gráfico de conexiones eléctricas)

Sirena con sistema de altavoces (4 tonos)

Visibilidad

EQUIPAMIENTO MÉDICO

EQUIPOS Si No Observaciones

Equipo de succión eléctrico

Tensiómetro adulto y pediátrico

Estetoscopio

Sistema BVM - Bolsa de resucitación cardio pulmonar (adulto y pediátrico)

Set de diagnóstico

Tabla espinal larga adulto con soporte de fijación

Inmovilizadores de cabeza

Set de collarines cervicales (mínimo 3 tallas; S, M, L) o 3 regulables

Cilindro de oxígeno medicinal fijo mínimo tipo E (600 litros)

Cilindro de oxígeno medicinal tipo D (portátil 400 litros)

Oxímetro de pulso (portátil)

Chaleco de extricación

Kit de férulas para extremidades superiores e inferiores (mínimo 3 piezas)

Compartimiento para paciente

Sistema de oxígeno (incluya soporte y seguro para tanque, manómetro, vaso humidificador, flujómetro y llave)

Radio base de telecomunicaciones VHF/UHF, troncalizado (fijo en la cabina del operador)

Equipo portátil de telecomunicaciones VHF/UHF, troncalizado (para responsable médico)

Tomas eléctricas para conexión de equipo biomédico (compartimento paciente)

Aparatos sonoros y visuales Balizas intermitentes de color blanco, azul, rojo o

amarillo

Parte frontal. Palabra AMBULANCIA reflectiva (para ser leída al derecho en los espejos, letras de bloque, no menor a 10,2 cm de altura)

A los costados y parte posterior:Estrella de la vida reflectiva (no menor a 40,6 cm, azul). La palabra AMBULANCIA reflectiva (letras de bloque, no menor a 15,2 cm de altura).Logo y/o nombre de la institución a la que pertenece (mínimo 15,2 cm de altura)

Camilla telescópica con patas revatibles, sistema de fijación corporal y seguros antideslizamiento

Glucómetro

Laringoscopio (mango, hojas rectas y curvas)

Desfibrilador monitor

Maleta botiquín

Ventilador mecánico portátil (presión/volumen)

Campana de Pinar o Doppler Fetal

Termómetro digital

Equipo de sutura

Equipo de curación

CONDICIONES GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO

Estructura General Si No Observaciones

Pisos: Impermeables, sin óxido, de fácil limpieza

Techo: Impermeables, sin óxido, de fácil limpieza, colores claros

DOCUMENTOS Sí No NORMAS DE BIOSEGURIDAD Si No

Copia de RUC

Certificados de vacunas obligatorias (hepatitis B y tétanos)

Licencia tipo E de los operadores del vehículo de emergencia

Certificado del fabricante original (*)

Certificado del constructor etapa final (**)

Documento que certifique que el vehículo tiene menos de 10 años (***)

CUMPLESi No

COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

CARGO NOMBRES Y APELLIDOS NÚMERO DE CÉDULA

LIDER DE LA COMISIÓN

INTEGRANTE DE LA COMISIÓN

INTEGRANTE DE LA COMISIÓN

NOTIFICACIÓN ESTABLECIMIENTO INPECCIONADONOMBRES Y APELLIDOS CARGO NÚMERO DE CÉDULA

OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Paredes: Impermeables, sin óxido, acabado liso de fácil limpieza, colores claros, anclajes fijos para equipos

Puertas y Ventanas: Con superficies lisas de fácil limpieza. Estructura y materiales resistentes. Vidrios de Seguridad. Puertas con protecciones anti-choque (topacamillas)

Equipos de Protección (gafas, calzado con planta antideslizantes, tapones auditivos, guantes de manejo, mascarilla, etc)

Copia de los títulos profesionales del/los responsable/s técnico/s registrados en el SENESCYT y MSP

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

*Certificado Original del fabricante del vehículo: El fabricante entrega al constructor un documento que autoriza la modificación del chasis para convertirlo en ambulancia. **Certificado del constructor etapa final: documento que establece los requisitos de los automotores ambulancias para los Servicios de Emergencias Médicas construidas sobre el Chasis del Fabricante del Equipo Original, que son preparados para el uso como ambulancia. ***Documento que certifique el año de fabricación del vehículo (RAMV emitido por la CAE o matrícula, etc).

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

ESTABLECIMIENTOS DE SERVICIOS DE SALUD

NIVEL DE ATENCIÓN PRE-HOSPITALARIO

FICHA TÉCNICA DE INSPECCIÓN

AMBULANCIA PARA SOPORTE VITAL AVANZADO

CLASE DE RIESGO: A

NÚMERO DE RUC:

FECHA DE INSPECCIÓN:

MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA

ESTRUCTURA DEL VEHÍCULO

Observaciones

EQUIPAMIENTO MÉDICO

Observaciones

CONDICIONES GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO

Observaciones

Observaciomes

COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

NÚMERO DE CÉDULA FIRMA

NÚMERO DE CÉDULA FIRMA

OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

*Certificado Original del fabricante del vehículo: El fabricante entrega al constructor un documento que autoriza la modificación del chasis para convertirlo en ambulancia. **Certificado del constructor etapa final: documento que establece los requisitos de los automotores ambulancias para los Servicios de Emergencias Médicas construidas sobre el Chasis del Fabricante del Equipo Original, que son

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

ESTABLECIMIENTOS DE SERVICIOS DE SALUD

NIVEL DE ATENCIÓN PRE-HOSPITALARIO

FICHA TÉCNICA DE INSPECCIÓN

AMBULANCIA PARA SOPORTE VITAL ESPECIALIZADO EN CUIDADOS INTENSIVOS

ENTIDAD DEL SISTEMA CODIGO:

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTOZONA:

CLASE DE RIESGO:

NOMBRE DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL NÚMERO DE RUC:

NOMBRE DEL RESPONSABLE TÉCNICO FECHA DE INSPECCIÓN:

TELÉFONO:

DIRECCIÓN

ACTIVIDAD/ES

Establecimiento exclusivo

TRÁMITE R

Nuevo Permiso de Funcionamiento

Renovación de Permiso de Funcionamiento

MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA

ESTRUCTURA DEL VEHÍCULO

AMBIENTES Si No Observaciones

Airbag (doble en vehículos 2014 en adelante)

Extintor PQS (mínimo 5 lb.)

Puerta lateral de acceso funcional

Puerta posterior rebatible funcional

Soporte para equipamiento médico

Gabinetes con seguro

Iluminación artificial en el techo

Aire acondicionado

Ventilador

Sistema extractor de olores

Set de desechos

Soporte para fluidoterapia en el techo

Informe N°:

Compartimiento para el operador del vehículo de emergencia

Asiento para operador (sistema de fijación de seguridad, espaldar y apoya cabezas)

Asiento para acompañante (sistema de fijación de seguridad, espaldar y apoya cabezas)

Compartimiento para paciente

Extintor CO2 (mínimo 5 lb.)

Asientos para paramédico y acompañante (mínimo para dos personas, sistema de fijación de seguridad, espaldar y apoya cabezas)

Altura habitáculo (mínima 1,52 metros, medidos desde el piso hasta el cielo raso)

Comunicación

Sistema eléctrico

Convertidor de energía de 12 V a 110 AC

Diagrama (gráfico de conexiones eléctricas)

Sirena con sistema de altavoces (4 tonos)

Visibilidad

EQUIPAMIENTO MÉDICO

EQUIPOS Si No Observaciones

Equipo de succión eléctrico

Tensiómetro adulto y pediátrico

Estetoscopio

Sistema BVM - Bolsa de resucitación cardio pulmonar (adulto y pediátrico)

Set de diagnóstico

Tabla espinal larga adulto con soporte de fijación

Inmovilizadores de cabeza

Set de collarines cervicales (mínimo 3 tallas; S, M, L)

Cilindro de oxígeno medicinal fijo mínimo tipo E (600 litros)

Cilindro de oxígeno medicinal tipo D (portátil 400 litros)

Oxímetro de pulso (portátil)

Glucómetro

Laringoscopio (mango, hojas rectas y curvas)

Compartimiento para paciente

Sistema de oxígeno (incluya soporte y seguro para tanque, manómetro, vaso humidificador, flujómetro y llave)

Radio base de telecomunicaciones VHF/UHF, troncalizado (fijo en la cabina del operador)

Equipo portátil de telecomunicaciones VHF/UHF, troncalizado (para responsable médico)

Tomas eléctricas para conexión de equipo biomédico (compartimento paciente)

Aparatos sonoros y visuales Balizas intermitentes de color blanco, azul, rojo o

amarillo

Parte frontal. Palabra AMBULANCIA reflectiva (para ser leída al derecho en los espejos, letras de bloque, no menor a 10,2 cm de altura)

A los costados y parte posterior:Estrella de la vida reflectiva (no menor a 40,6 cm, azul). La palabra AMBULANCIA reflectiva (letras de bloque, no menor a 15,2 cm de altura).Logo y/o nombre de la institución a la que pertenece (mínimo 15,2 cm de altura)

Camilla telescópica con patas revatibles, sistema de fijación corporal y seguros antideslizamiento

Desfibrilador monitor

Ventilador mecánico portátil (presión/volumen)

Bomba de infusión adulto

Maleta botiquín

Campana de Pinar o Doppler Fetal

Monitor multi-parámetro

Termómetro digital

Equipo de sutura

Equipo de curación

CONDICIONES GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO

Estructura General Si No Observaciones

Pisos: Impermeables, sin óxido, de fácil limpieza

Techo: Impermeables, sin óxido, de fácil limpieza, colores claros

DOCUMENTOS Sí No NORMAS DE BIOSEGURIDAD Si No

Copia de RUC

Certificados de vacunas obligatorias (hepatitis B y tétanos)

Licencia tipo E de los operadores del vehículo de emergencia

Certificado del fabricante original (*)

Certificado del constructor etapa final (**)

Documento que certifique que el vehículo tiene menos de 10 años (***)

CUMPLESi No

COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

CARGO NOMBRES Y APELLIDOS NÚMERO DE CÉDULA

LIDER DE LA COMISIÓN

INTEGRANTE DE LA COMISIÓN

INTEGRANTE DE LA COMISIÓN

NOTIFICACIÓN ESTABLECIMIENTO INPECCIONADONOMBRES Y APELLIDOS CARGO NÚMERO DE CÉDULA

OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Paredes: Impermeables, sin óxido, acabado liso de fácil limpieza, colores claros, anclajes fijos para equipos

Puertas y Ventanas: Con superficies lisas de fácil limpieza. Estructura y materiales resistentes. Vidrios de Seguridad. Puertas con protecciones anti-choque (topacamillas)

Equipos de Protección (gafas, calzado con planta antideslizantes, tapones auditivos, guantes de manejo, mascarilla, etc)

Copia de los títulos profesionales del/los responsable/s técnico/s registrados en el SENESCYT y MSP

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

*Certificado Original del fabricante del vehículo: El fabricante entrega al constructor un documento que autoriza la modificación del chasis para convertirlo en ambulancia. **Certificado del constructor etapa final: documento que establece los requisitos de los automotores ambulancias para los Servicios de Emergencias Médicas construidas sobre el Chasis del Fabricante del Equipo Original, que son preparados para el uso como ambulancia. ***Documento que certifique el año de fabricación del vehículo (RAMV emitido por la CAE o matrícula, etc).

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

ESTABLECIMIENTOS DE SERVICIOS DE SALUD

NIVEL DE ATENCIÓN PRE-HOSPITALARIO

FICHA TÉCNICA DE INSPECCIÓN

AMBULANCIA PARA SOPORTE VITAL ESPECIALIZADO EN CUIDADOS INTENSIVOS

CLASE DE RIESGO: A

NÚMERO DE RUC:

FECHA DE INSPECCIÓN:

MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA

ESTRUCTURA DEL VEHÍCULO

Observaciones

EQUIPAMIENTO MÉDICO

Observaciones

CONDICIONES GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO

Observaciones

Observaciomes

COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

NÚMERO DE CÉDULA FIRMA

NÚMERO DE CÉDULA FIRMA

OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

*Certificado Original del fabricante del vehículo: El fabricante entrega al constructor un documento que autoriza la modificación del chasis para convertirlo en ambulancia. **Certificado del constructor etapa final: documento que establece los requisitos de los automotores ambulancias para los Servicios de Emergencias Médicas construidas sobre el Chasis del Fabricante del Equipo Original, que son

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

ESTABLECIMIENTOS DE SERVICIOS DE SALUD

NIVEL DE ATENCIÓN PRE-HOSPITALARIO

FICHA TÉCNICA DE INSPECCIÓN

AMBULANCIA PARA SOPORTE VITAL ESPECIALIZADO NEONATAL

ENTIDAD DEL SISTEMA CODIGO:

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTOZONA:

CLASE DE RIESGO:

NOMBRE DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL NÚMERO DE RUC:

NOMBRE DEL RESPONSABLE TÉCNICO FECHA DE INSPECCIÓN:

TELÉFONO:

DIRECCIÓN

ACTIVIDAD/ES

Establecimiento exclusivo

Transporte secundario de paciente neonatos.

TRÁMITE R

Nuevo Permiso de Funcionamiento

Renovación de Permiso de Funcionamiento

MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA

ESTRUCTURA DEL VEHÍCULO

AMBIENTES Si No Observaciones

Airbag (doble en vehículos 2014 en adelante)

Extintor PQS (mínimo 5 lb.)

Puerta lateral de acceso funcional

Puerta posterior rebatible funcional

Soporte para equipamiento médico

Gabinetes con seguro

Iluminación artificial en el techo

Aire acondicionado

Ventilador

Sistema extractor de olores

Set de desechos

Soporte para fluidoterapia en el techo

Informe N°:

Compartimiento para el operador del vehículo de emergencia

Asiento para operador (sistema de fijación de seguridad, espaldar y apoya cabezas)

Asiento para acompañante (sistema de fijación de seguridad, espaldar y apoya cabezas)

Compartimiento para paciente

Extintor CO2 (mínimo 5 lb.)

Asientos para paramédico y acompañante (mínimo para dos personas, sistema de fijación de seguridad, espaldar y apoya cabezas)

Altura habitáculo (mínima 1,52 metros, medidos desde el piso hasta el cielo raso)

Comunicación

Sistema eléctrico

Convertidor de energía de 12 V a 110 AC

Diagrama (gráfico de conexiones eléctricas)

Sirena con sistema de altavoces (4 tonos)

Visibilidad

EQUIPAMIENTO MÉDICO

EQUIPOS Si No Observaciones

Equipo de succión eléctrico

Tensiómetro y brazalete neonatal

Fonendoscopio neonatal

Set de diagnóstico

Cilindro de oxígeno medicinal fijo mínimo tipo E (600 litros)

Cilindro de oxígeno medicinal tipo D (portátil 400 litros)

Oxímetro de pulso neonatal

Glucómetro

Laringoscopio neonatal (mango, hojas rectas y curvas)

Ventilador mecánico portátil neonatal (presión/volumen)

Bomba de infusión neonatal

Compartimiento para paciente

Sistema de oxígeno (incluya soporte y seguro para tanque, manómetro, vaso humidificador, flujómetro y llave)

Radio base de telecomunicaciones VHF/UHF, troncalizado (fijo en la cabina del operador)

Equipo portátil de telecomunicaciones VHF/UHF, troncalizado (para responsable médico)

Tomas eléctricas para conexión de equipo biomédico (compartimento paciente)

Aparatos sonoros y visuales Balizas intermitentes de color blanco, azul, rojo o

amarillo

Parte frontal. Palabra AMBULANCIA reflectiva (para ser leída al derecho en los espejos, letras de bloque, no menor a 10,2 cm de altura)

A los costados y parte posterior:Estrella de la vida reflectiva (no menor a 40,6 cm, azul). La palabra AMBULANCIA reflectiva (letras de bloque, no menor a 15,2 cm de altura).Logo y/o nombre de la institución a la que pertenece (mínimo 15,2 cm de altura)

Camilla telescópica con patas revatibles, sistema de fijación corporal y seguros antideslizamiento

Sistema BVM - Bolsa de resucitación cardio pulmonar (adulto, pediátrico y neonatal)

Maleta botiquín

Minitor multi-parámetro neonatal

Termómetro digital

Equipo de sutura

Equipo de curación

CONDICIONES GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO

Estructura General Si No Observaciones

Pisos: Impermeables, sin óxido, de fácil limpieza

Techo: Impermeables, sin óxido, de fácil limpieza, colores claros

DOCUMENTOS Sí No NORMAS DE BIOSEGURIDAD Si No

Copia de RUC

Certificados de vacunas obligatorias (hepatitis B y tétanos)

Licencia tipo E de los operadores del vehículo de emergencia

Certificado del fabricante original (*)

Certificado del constructor etapa final (**)

Documento que certifique que el vehículo tiene menos de 10 años (***)

CUMPLESi No

COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

CARGO NOMBRES Y APELLIDOS NÚMERO DE CÉDULA

LIDER DE LA COMISIÓN

INTEGRANTE DE LA COMISIÓN

INTEGRANTE DE LA COMISIÓN

NOTIFICACIÓN ESTABLECIMIENTO INPECCIONADONOMBRES Y APELLIDOS CARGO NÚMERO DE CÉDULA

OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Incubadora de transporte neonatal (incluye soporte para cilindros de oxígeno)

Paredes: Impermeables, sin óxido, acabado liso de fácil limpieza, colores claros, anclajes fijos para equipos

Puertas y Ventanas: Con superficies lisas de fácil limpieza. Estructura y materiales resistentes. Vidrios de Seguridad. Puertas con protecciones anti-choque (topacamillas)

Equipos de Protección (gafas, calzado con planta antideslizantes, tapones auditivos, guantes de manejo, mascarilla, etc)

Copia de los títulos profesionales del/los responsable/s técnico/s registrados en el SENESCYT y MSP

*Certificado Original del fabricante del vehículo: El fabricante entrega al constructor un documento que autoriza la modificación del chasis para convertirlo en ambulancia. **Certificado del constructor etapa final: documento que establece los requisitos de los automotores ambulancias para los Servicios de Emergencias Médicas construidas sobre el Chasis del Fabricante del Equipo Original, que son preparados para el uso como ambulancia. ***Documento que certifique el año de fabricación del vehículo (RAMV emitido por la CAE o matrícula, etc).

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

ESTABLECIMIENTOS DE SERVICIOS DE SALUD

NIVEL DE ATENCIÓN PRE-HOSPITALARIO

FICHA TÉCNICA DE INSPECCIÓN

AMBULANCIA PARA SOPORTE VITAL ESPECIALIZADO NEONATAL

CLASE DE RIESGO: A

NÚMERO DE RUC:

FECHA DE INSPECCIÓN:

Transporte secundario de paciente neonatos.

MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA

ESTRUCTURA DEL VEHÍCULO

Observaciones

EQUIPAMIENTO MÉDICO

Observaciones

CONDICIONES GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO

Observaciones

Observaciomes

COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

NÚMERO DE CÉDULA FIRMA

NÚMERO DE CÉDULA FIRMA

OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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*Certificado Original del fabricante del vehículo: El fabricante entrega al constructor un documento que autoriza la modificación del chasis para convertirlo en ambulancia. **Certificado del constructor etapa final: documento que establece los requisitos de los automotores ambulancias para los Servicios de Emergencias Médicas construidas sobre el Chasis del Fabricante del Equipo Original, que son