アレルギー性鼻炎 花粉症...
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アレルギー性鼻炎/花粉症/アレルギー性結膜炎
1. 現状と問題点
2. 診療/治療の課題
千葉大学大学院医学研究院耳鼻咽喉科・頭頸部腫瘍学
岡本 美孝
資料 2
1
アレルギ−性鼻炎 (/アレルギー性結膜炎)
全体として国民の約4割: 罹患数第1位の疾患女性>男性近年増加傾向 (特に花粉症)
・通年性アレルギ−性鼻炎男 > 女学童に多い
・花粉症(季節性アレルギー性鼻炎)女 > 男20-30歳代に多い
鼻アレルギー診療ガイドライン2016年版
2
0
5
10
15
20
25
30
35
1年 2年 3年 4年 5年 6年
アレルギー性鼻炎
1992年 2002年 2012年
小学生のアレルギー性鼻炎の有病率:依然増加
西間三馨 他. 日小ア誌 27, 2013.
3
有病率(%)
0
10
20
30
0
10
20
30
【男性】
【女性】
95 04 0595 04 05 95 04 05 95 04 05 95 04 05
1995年に40代 (n=59)
1995年に50代 (n=79)
1995年に70代 (n=29)
1995年に60代 (n=118)
+5.1% +6.3%
-2.5%
+4.5%
変化なし +1.4%
スギ花粉症有病率の10年間の推移(同一705名):中高年でも増加1995年と2005年は記録的大量飛散、2004年は記録的少量飛散
95 04 0595 04 05 95 04 05 95 04 05 95 04 05
1995年に40代 (n=112)
1995年に50代 (n=139)
1995年に70代 (n=27)
1995年に60代 (n=140)
40歳代 50歳代 60歳代 70歳代
80歳代
Yonekura S et al. Int Arch Allergy Immunol 157 2012
4
平均16年(10年以上)経過後,再受診症例千葉大耳鼻咽喉科
アレルギー性鼻炎受診患者の長期経過:自然改善は少ない
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
薬物療法 免疫療法0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
薬物療法 免疫療法
改善なし・増悪
改善
寛解
小児患者(n = 60) 成人患者(n = 117)
改善率20%
改善率67%
改善率42%
改善なし・増悪
改善なし
改善なし・増悪
改善なし
改善率77%
(n=29) (n=31) (n=61) (n=56)
平成19年厚生労働省科学研究報告書
5
スギ花粉症患者8600名の初診時の重症度分類:重症/最重症例が多い
無症状5%
軽症 8%
中等症19%
重症33%
最重症36%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
重症度 今野昭義 他. Prog. Med. 28, 2008
6
花粉症で最もつらい症状:鼻以外にアレルギー性結膜炎
岡本 美孝 他. Prog Med. 28,2008
2008年インターネット調査(1,202名)
35.2
25.7
7.2
22.6
2.7 2.8 3.7
32.6
23.8
8.2
23.1
3.7 3.25.5
31.8
23.0
11.7
19.7
6.0
2.64.0
0
10
20
30
40
鼻みず 鼻づまり くしゃみ 目のかゆみ
のどの不快感
頭 痛 全身の倦怠感
スギ花粉飛散前
スギ花粉飛散ピーク期
スギ・ヒノキ科花粉飛散終了後
回答
率(
%)
(n=1,202)
7
花粉症の症状による睡眠への影響:睡眠障害も強い花粉症の症状による睡眠への影響:睡眠障害も強い
岡本美孝、他. Prog.Med 28,,2008
0.0%
20.0%
40.0%
60.0%
80.0%
100.0%
とても影響がある やや影響がある
どちらともいえない あまり影響がない
全く影響がない
56.7%
53.8%
35.3%
27.7%
13.4%
0.0% 20.0% 40.0% 60.0%
熟睡できない
翌日だるい眠気がある
寝つきが悪い
夜中に目が覚める
朝早く目が覚める
Q. 花粉症の症状が睡眠に及ぼす影響がありますか?(スギ・ヒノキ科花粉飛散終了後調査)
25.4%
51.4%
9.0%13.3%
0.8%n=1,188
76.8%(n=913例)の睡眠障害の内容(複数回答)
76.8%(n=913)
8
従業員の状態による一年間に失われた平均総生産性
生産性を低下させる疾患ランキング
アレルギー性鼻炎
高度のストレス
片頭痛
うつ
リウマチ、関節炎
不安障害
気道感染症
高血圧
糖尿病
喘息
冠動脈疾患
1年間に失われた生産性
(1人あたりの賃金換算)*
$593
$518
$277
$273
$269
$248
$181
$105
$95
$85
$40
*:27社(8,267人)を対象とした調査で、1年間に上記疾患を理由に就業できなかった時間の総和×平均時間給/ 母集団数Lamb C.E. et al. Current Medical Research and Opinion; 22, 2006 9
国内アレルギー性鼻炎患者の労働生産性の低下による経済的損失
* :実質労働日数は、祝日14日、平均年次休暇日数8.6日から、年47.5週、週5日労働と仮定
** :アレルギー性鼻炎患者の年間平均罹患日数
岡本美孝、他. 医薬ジャーナル,50 ,201410
One airway, one disease
上気道と下気道
・つながった一つの気道の中で
関連が深い疾患.
・治療にも関連がある.
アレルギー性鼻炎=喘息
好酸球性副鼻腔炎=喘息
11
【初診時の疾患分布】
食物アレルギー/アトピー性皮膚炎(気管支喘息の発症なし)
気管支喘息
60例 平均3.2歳 42例 平均5.8歳
アレルギー性鼻炎合併率 42% アレルギー性鼻炎合併率 69%
ARあり25例
ARあり29例
ARなし35例
ARなし13例
経過中に12例が喘息を発症
Yonekura S et al. Acta Otolaryngol. 132, 201212
喘息(BA)発症経過
初診時BAの発症なし60例
ARの合併あり25例
ARの合併なし35例
BA発症 BA発症BA・AR
同時期発症
AR発症
5例 5例 2例
アレルギー性鼻炎(AR)発症経過
初診時ARの発症なし48例
BAの合併あり13例
BAの合併なし35例
AR発症AR・BA
同時期発症
4例 2例14例
AR発症(BAなし)
BA新規発症12例中10例でAR先行(83%) AR新規発症20例中4例でBA先行(20%)
初診時
3.5年追跡
発症者の初診時年齢2.5±0.7歳 発症者の初診時年齢2.9±1.8歳
喘息発症にアレルギー性鼻炎の先行が多いが、逆は少ない.Yonekura S et al. Acta Otolaryngol. 132, 2012
13
One airway, one disease
上気道と下気道
・スギ花粉喘息は稀
(スギ花粉は下気道には侵入しない)
・スギ花粉症により喘息症状は悪化する.
14
花粉飛散室でのスギ花粉曝露(3時間、2日間):血中好酸球数が増加
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
試験前(10月初旬) 試験後(12月初旬)
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
試験前(10月初旬) 試験後(12月初旬)
全白血球中の好酸球の割合(%) 好酸球の実数(個/ml)% 個/μℓ
p<0.00000001 p<0.00000001
曝露前 曝露試験後 曝露前 曝露試験後
n=50
単に鼻症状のみでなく、全身の臓器に影響する可能性 15
スギ花粉症患者の花粉曝露前後の変化花粉曝露前NO<50ppb群とNO≧50ppb群での花粉曝露後の変化:
呼気NOの増加、1秒率の低下
測定項目(差: 誘発後-誘発前)<50ppbn=65
≧50ppbn=11 p値
1秒量(FEV1.0) -0.018 -0.22 0.02
1秒率(FEV1.0%) -1.26 -5.39 0.15
呼気NO (ppb) 1.96 19.2 <0.001
鼻腔抵抗(Pa/cm3/sec) -0.02 -0.03 0.89
鼻腔容積 (cm3) -0.26 -1.10 0.51
血中好酸球数 (/μL) 94.5 118.9 0.39
ECP(μg/L)
総IgE(IU/mL) 3.35 -4.54 0.25
スギIgE(UA/mL) 0.13 1.44 0.22
ダニIgE(UA/mL) 0.03 0.42 0.06
Yonekura S et al. 欧州アレルギー学会, 201616
アレルギ-性鼻炎の治療
・抗原の回避
・薬物療法
・免疫(減感作)療法
・手術療法
・鼻処置
・患者とのコミュ二ケーション 17
採取方法;ダーラム型花粉捕集器を用いたスライド落下法.
花粉の算定;顕微鏡による目視.
計測単位;1cm2あたりの花粉の個数
花粉飛散量の評価;
「少ない」1cm2あたり10個未満
「やや多い」同10~30個未満
「多い」同30~50個未満
「非常に多い」同50個以上
ワセリンを塗った
スライドガラス
花粉飛散
・花粉飛散予報・花粉飛散開始予測・自動花粉測定器によるリアルタイム花粉飛散情報
これらの精度は? 検証は? 患者視点での情報か? 18
アレルギー性鼻炎治療に対する実態調査:2014年厚生労働科学研究
調査対象やバイアスを防ぐため検診参加者を対象・ その医療機関を受診している患者は対象としない.・ インターネットを利用した調査は一般患者のものとは乖離がある.
【方法】 質問紙形式調査
1,年齢、発症時期
2,原因抗原
4,病院での治療の効果
5,OTCの治療の効果
7,治療の満足度
9,今後希望する治療
6,治療の費用
8,治療への不満の理由3,最近1年間の治療内容
3080名のアレルギー性鼻炎患者を対象に調査を実施(千葉大、三重大). 19
【通年性アレルギー性鼻炎】 【スギ花粉症】
(%) (%)
41.7%
25.0%
5.0%
41.7%
63.5%
24.7%
7.9%
16.3%
1.1%
3.4%
最近一年間の治療: 無治療者も多い
2014年厚生労働科学研究報告書
20
タイピングテスト
プラセボ群 ロラタジン群クロルフェニラミン群
Mean±S.E.解析方法 : 分散分析
N.S
P<0.051200
1150
1100
1050
1000
正入力数
薬物療法
P<0.05
Nakano S et al: Jpn J Clin Pharmacol Ther 38, 2007より改変
OTC: 海外では使用禁止薬も含まれる.
医薬品:海外では用いられない薬剤や使用法
科学的評価を受けているか?
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アレルゲン免疫療法(減感作療法)
舌下免疫療法
・頻回な通院での注射治療が必要(2年以上)・痛みを伴う・時に重い副作用
・自宅での投与が可能・痛みがない・重篤な副作用が激減
課題:効果の持続、寛解率を明らかにする.バイオマーカー、効果予測因子を確立する.
従来からの皮下免疫療法
22
慢性鼻副鼻腔炎
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難治性の慢性副鼻腔炎:好酸球性副鼻腔炎の増加
従来からの慢性鼻副鼻腔炎 好酸球性副鼻腔炎
症状 膿性鼻汁、後鼻漏 嗅覚障害、鼻閉
鼻内所見 中鼻道中心の鼻polyp 多発性鼻polyp
画像所見 上顎洞優位に陰影 篩骨洞優位に陰影
喘息の合併 少ない 多い
再発 少ない 多い
組織学的所見 リンパ球浸潤 好酸球浸潤、リンパ球浸潤
経口ステロイド 効果不明 有効
病態の解明と有効な治療法の開発が求められる.24
アレルギー性鼻炎の今後の課題のまとめ
1、早期診断と管理・すべての年代でアレルギー性鼻炎は認められるが、特に就学前の児童、高齢者では見落としや未診断が非常に多い.・臨床診断は困難;非アレルギー性鼻炎、鼻副鼻腔疾患と関連する.
2、患者の層別化・重症例;生活の質、睡眠、学業・仕事の成績の低下.
3、花粉飛散の開始時期、飛散状況・スギ花粉以外も検討、気象条件、大気汚染の関与.
4、症状の継続的な管理
5、合併症の評価・アレルギー性結膜炎、慢性副鼻腔炎、喘息の合併率は高く、これらのコントロールが重要.
6、集学的医療チームの必要性・薬剤師、プライマリケア医、専門医、看護師、その他の医療従事者.
7、バイオマーカーの確立
8、臨床試験の標準化・評価項目、評価法.
9、患者のエンパワーメント・患者が主体的に自身の病気の治療について考え、行動するようにする.. Bousquet L et al. Allergy 70, 2015
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